我国现有约3.3亿心血管疾病患者，每年约350万人死于心血管疾病，而其中因冠心病（coronary heart atherosclerotic disease，CHD）死亡的患者超过30%［1］，CHD成为影响人口健康的重大疾病。负荷超声心动图是一种无创的超声检查方法，可检出静息状态下难以评估的心肌缺血，评价存活心肌、冠状动脉储备功能等，对CHD诊断具有不可替代的重要作用。腺苷是负荷超声最常用的药物之一，激动血管内皮细胞A2受体引起血管扩张从而达到心肌内血流量增加、心脏负荷增大的目的［2］，但可能伴发的不良反应如支气管收缩、心脏房室传导阻滞等一定程度上限制了其应用。近年来，新出现的心肌负荷药物瑞加诺生注射液（Regadenoson）是选择性腺苷A2a受体激动剂，可选择性扩张冠状动脉，提高对心肌缺血及冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular dysfunction，CMVD）的诊断率，为临床诊疗策略提供重要参考。与传统腺苷相比，其可扩张冠状动脉，而对支气管等其他部位无明显作用，不良反应小且操作简便，具有广阔的应用前景。本文将对药物负荷超声的机制及新型腺苷类负荷药物瑞加诺生负荷超声的临床应用做一综述。
一、负荷超声心动图的原理和主要类型
依照经典的心肌缺血进展层级金字塔模型，超声心动图检测室壁运动异常早于心电图改变，诊断心肌缺血的敏感度优于心电图［3］。负荷超声试验的基本原理是用某种手段使心肌耗氧量增大到冠状动脉血流储备不能满足其需要，诱发心肌缺血，心肌收缩力出现异常，此时采用超声心动图可检出室壁节段性或整体运动异常［4］。超声负荷方法通常包括运动、药物、电生理起搏和冷加负荷实验［3］，其中前两者较常用。运动负荷（平板运动、半卧位踏车等）在生理状态评估心功能，但图像质量易受呼吸和运动的干扰，影响观察。药物负荷分为正性肌力药物（多巴酚丁胺）和血管扩张剂（腺苷、双嘧达莫、瑞加诺生等），二者分别作用于心肌和血管，达到增加心脏负荷的目的。
二、药物负荷的作用机制
药物负荷在临床上诊断心血管疾病较为常用，其作用机制各不相同。正性肌力药物代表是多巴酚丁胺，静脉输注后直接激动心肌细胞β1受体，增加心肌收缩力及收缩压，提高心率，增加心肌耗氧量，这时行超声心动图检查可检出静息时难以发现的室壁运动异常或超声造影剂灌注异常［5］。血管扩张剂类药物是直接扩张冠状动脉，如患者存在冠状动脉狭窄或其他病变导致冠状动脉不能相应扩张，就会发生正常供血区与狭窄供血区之间的血流量差异，这种差异可被超声心动图或心肌声学造影检出。
腺苷作用范围广、受体多，目前已知的腺苷受体有A1、A2（A2a、A2b）、A3四种亚型。整个心血管系统中A1受体在心房高水平表达［8］，结合腺苷会抑制环磷酸腺苷（cAMP）、G蛋白和儿茶酚胺，促进K+外流，抑制Ca2+内流，从而起到降低窦房结自律性、抑制窦房传导、引起房室传导阻滞等一系列作用［9-10］。刺激性调节蛋白（GS）与A2a受体结合，增加了腺苷环化酶活性和环单磷酸腺苷水平，心脏A2a腺苷受体的激活会使冠状动脉和外周动脉扩张，增加心肌血流量［11］。腺苷与A2b和A3受体结合会产生肥大细胞脱颗粒和支气管收缩［12-13］。瑞加诺生（又称瑞加腺苷）同腺苷具有相似的化学结构，本质上为同一类物质，但瑞加诺生选择性激动专门负责冠状动脉舒张的A2a受体，避免了A1、A2b和A3受体刺激引起不良反应，减轻了不良反应发生概率。瑞加诺生和腺苷分子结构及腺苷类药物作用机制见图1。
三、药物负荷超声的基本用法及临床价值
药物负荷超声心动图在CHD的定性与半定量诊断，评价心肌存活性以及瓣膜性心脏病和评估冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）方面发挥着越来越重要的作用。有文献报道，腺苷负荷超声检测冠状动脉疾病的敏感度、特异度分别为83.3%、82.1%［14］，多巴酚丁胺负荷超声则为76%、96%［15］，而核素灌注成像对冠状动脉疾病的检测敏感度、特异度分别为89%、69%［16］，这些方法对CHD的检测敏感度相近，但总体来讲，药物负荷超声具有更高的特异度。临床使用时，多巴酚丁胺的剂量通常以5 μg/（kg·min）开始，每隔3 min依次增加至10、20、30和40 μg/（kg·min），也可以添加阿托品增加其敏感度［17］。腺苷的基本用法一般为140 μg/（kg·min），4~6 min内完成输注［18］。国内目前常用的腺苷替代品为三磷酸腺苷，可起到相近效果,且价格低廉［19］。瑞加诺生的基本用法是按0.4 mg剂量配制于5 ml溶液中（无需基于体重调整剂量）一次静脉推注给药，10 s后追加5 ml生理盐水以确保药物输送。临床应用中观察节段性室壁运动首选多巴酚丁胺，其诊断CHD的敏感度更高，而血管扩张剂药物负荷则在评估心肌灌注方面更具优势。
四、瑞加诺生负荷超声的临床应用现状
心肌负荷药物瑞加诺生注射液是美国食品药品监督管理局批准的第一个选择性腺苷A2a受体激动剂，目前主要用于核素心肌灌注的研究［20］。《英国超声心动学会实践指南》推荐瑞加诺生应用于药物负荷超声心动图［21］；《超声增强剂在超声心动图中的临床应用：2018年美国超声心动图指南更新》推荐瑞加诺生作为心肌声学造影的负荷药物［22］；《2020欧洲非阻塞性冠状动脉缺血性疾病专家共识》已经推荐瑞加诺生用于检测CMVD患者的CFR［23］。已有研究表明，瑞加诺生负荷超声心动图是一种安全的检测方法，主要不良反应有心律失常、胸痛、头晕、呼吸困难、面部潮红等，严重不良事件房室传导阻滞、心脏停搏发生率极低［24-25］；在判断预后方面，瑞加诺生负荷阴性组的心血管事件年累积发病率较阳性组低，在随访中也已证实［26］。瑞加诺生作为一款新兴负荷药物，目前在国内的应用尚属起步阶段，鲜有相关报道，国外研究主要集中在以下两方面。
（一）瑞加诺生负荷超声评估缺血导致的节段性室壁运动异常
冠状动脉病变引起供血障碍导致心肌缺血，超声主要表现为节段性室壁运动异常以及心功能减低。Iglesias等［27］研究对比瑞加诺生负荷超声与门控Spect心肌灌注显像对心肌缺血的检测，结果显示两种诊断技术之间的总体一致性很好（Gwet统计学一致性系数AC1为0.66），而在既往无CHD诊断的患者中，AC1为0.76。Shaikh等［28］报道以冠状动脉造影作为金标准（70%狭窄率为冠状动脉显著性狭窄），瑞加诺生－阿托品负荷超声对于冠状动脉显著性狭窄的诊断敏感度和特异度分别为60.9%和86.4%，阳性预测值和阴性预测值分别为82.4%和67.9%，在面对冠状动脉狭窄>50%时也同样具有类似的诊断效能。对于其低敏感度及阴性预测值可以通过注射超声造影剂（改善心内膜边界轮廓，提高图像质量）并且在最佳的时间进行图像采集来改善。在瑞加诺生推注后图像中，评估室壁运动的敏感度在注射后4~6 min最高［29］。
（二）瑞加诺生负荷联合心肌声学造影评估心肌灌注
实时心肌声学造影通过静脉注射微泡声学造影剂（脂类包裹六氟化硫气体，随呼吸代谢，无放射性损害，可多次随访）进入心肌组织，为无创评估心肌病变的有效方法。心肌声学造影可获得清晰的心肌组织影像，直观显示心肌血流灌注，提高冠状动脉狭窄检测的准确性。给予瞬时高机械指数脉冲以清除心肌造影剂，然后观察造影剂再填充过程，可获得完整的心肌灌注曲线［22］。一项研究报道，瑞加诺生结合实时心肌声学造影进行心肌灌注分析，其检测直径狭窄率>50%的冠状动脉病变的总体敏感度、特异度、准确性分别为80%、74%、78%，检出异常灌注的敏感度优于室壁运动，但特异度相似，在瑞加诺生推注后2 min的图像中，心肌灌注分析的敏感度最高［29］。
五、瑞加诺生的应用前景——CFR和心肌微循环障碍评估
瑞加诺生作为高选择性A2a受体激动剂，仅扩张冠状动脉主干及分支，不易引起支气管收缩、房室传导阻滞等并发症，适应证较传统腺苷更加宽泛。目前在诊断CMVD中发挥着越来越重要的作用。
目前，临床诊断CMVD的手段十分有限［30］，由于冠状动脉造影或CT血管造影仅能显示直径>200 μm的冠状动脉（约占冠状动脉网的5%），而直径<150 μm的微动脉、心肌毛细血管网和微静脉构成的冠状动脉微循环系统才是代谢交换的真正场所，但目前的检查手段对冠状动脉微循环系统（血流量占95%）无法显示［31］。约70%的心绞痛患者行冠状动脉造影检查并未检出阻塞性冠状动脉病变心外膜血管狭窄（≥50%）［23］，在为急性ST段抬高型心肌梗死患者实施经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）开通梗死相关动脉时5%~50%的患者会出现微循环功能障碍［32］。中华医学会2017年颁布的《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》指出，CMVD才是导致心肌缺血的重要机制，很大程度上决定疾病的发展与预后转归［33］。瑞加诺生应用于CHD的诊断，在核素心肌灌注显像、负荷磁共振心肌灌注显像、负荷超声心动图中的应用均表现出良好的安全性和有效性［34-35］。
CFR是反映冠状动脉功能的重要参数，冠状动脉血流在腺苷类药物负荷时可增加4~6倍，这种冠状动脉血管舒张能力可以表示为峰值灌注与基线灌注的比值，即CFR［36］。指南及诸多文献指出，CFR正常值为3~5，在没有心外膜阻塞性冠状动脉疾病的情况下，CFR<2往往提示存在微循环功能障碍［37,38,39,40］。不良结局与低CFR（CFR≤2）之间存在显著关系，CFR也是一项重要的预后标志物，该值不受电离辐射影响，可广泛使用。瑞加诺生团注注射，可快速扩张冠状动脉，经胸超声测量CFR更为方便准确。中远端左前降支（left anterior descending，LAD）位置靠近胸壁便于测量，能获取可靠的图像和灌注曲线［41］，因此常通过测量LAD的超声CFR来评估CMVD。瑞加诺生在超声无创评估CFR方面具备较大潜力，但目前尚未出现应用其评估CFR的相关临床研究报道［42］。