卵巢浆液性肿瘤是一种上皮源性肿瘤。2020年世界卫生组织将卵巢浆液性肿瘤分为良性的囊腺瘤、浆液性交界性肿瘤和浆液性癌（低级别浆液性癌和高级别浆液性癌）［1］。不同病理类型的卵巢浆液性肿瘤，其生物学行为和临床特征各不相同。交界性肿瘤的发病率约占卵巢上皮性肿瘤的15%~20%，该病进展慢，早期诊断预后好，但仍有4%~7%的交界性肿瘤可能进展为癌，通常为低级别浆液性癌。卵巢浆液性癌是上皮性卵巢癌最常见的病理类型，约占上皮性卵巢癌的75%［2］。浆液性卵巢癌患者早期多无明显临床症状，大多数患者（>80%）就医时已处于疾病晚期。低级别浆液性癌临床行为惰性，病程长，病灶局限于卵巢者预后好，Ⅱ~Ⅳ期疾病无进展的生存时间和总生存时间分别为28个月和100个月［1］。高级别浆液性癌进展迅速，具有高度侵袭性，患者预后差，5年中位生存率为15%~55%［1］，晚期治疗后易复发。因此，如何有效识别不同病理类型的卵巢浆液性肿瘤，对于肿瘤治疗方案的选择及改善患者的预后至关重要。
2020年，美国放射学会（American College of Radiology，ACR）在2018年发表的白皮书卵巢-附件影像报告和数据系统（ovarian-adnexal reporting and data system，O-RADS）超声词典的基础上正式发布了O-RADS超声风险分层与管理的共识指南［3,4,5,6］，即O-RADS分类，使用了统一且规范的超声术语及评分标准，并针对不同的风险类别提出相应统一的管理策略。血清糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）作为上皮性卵巢癌特别是浆液性肿瘤敏感的肿瘤标志物，常用于疾病的诊断、疗效监测及随访［7］。本研究通过回顾性分析卵巢浆液性肿瘤患者的临床资料、血清CA125水平及超声图像特征，旨在探讨O-RADS超声分类、血清CA125水平在不同病理类型卵巢浆液性肿瘤诊断中的临床价值。
资料与方法
一、对象
选取2021年1月至2022年6月在浙江大学医学院附属第二医院经手术病理证实为卵巢浆液性肿瘤的57例患者，共76个附件肿块。纳入标准：术前1周行妇科超声检查及肿瘤标志物检查、临床资料完整、病理确诊卵巢浆液性肿瘤的患者；排除标准：超声检查留图不全或图像模糊，既往有附件恶性肿瘤病史或合并其他恶性肿瘤的患者。根据卵巢浆液性肿瘤病理类型，分为浆液性恶性肿瘤组（21例）、交界性肿瘤组（16例）和良性肿瘤组（20例）。记录3组患者年龄、主诉、CA125水平等临床资料。该研究获得浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会的伦理批准（（2022）伦审研第（0741）号），本研究为回顾性研究，无需获得患者知情同意。
二、仪器与方法
1. 仪器：应用GE Voluson E8或GE Logiq E9（奥地利通用医疗联合公司），RIC腔内探头，探头频率4~9 MHz，C5-1凸阵探头，探头频率2~5 MHz。
彩色多普勒血流评分标准［9］：无血流信号，血流评分=1分；少量血流信号，血流评分=2分；中等量血流信号，血流评分=3分；丰富血流信号，血流评分=4分。
RADS超声风险分层［6］：O-RADS超声将附件肿块分为0~5类共6个恶性风险区域，O-RADS 0类为不完整的超声评估；O-RADS 1类恶性风险为0%；O-RADS 2类恶性风险<1%；O-RADS 3类为低风险病变，恶性风险≥1%且<10%；O-RADS 4类为中风险病变，恶性风险≥10%且<50%；O-RADS 5类为高风险病变，恶性风险≥50%。
三、统计学分析
应用SPSS 19.0统计软件包进行统计学分析，所有呈正态分布的计量资料以
表示，如呈非正态分布，则用M（QR）表示；计数资料和等级资料则采用频数和率表示；具有正态性及方差齐性的3组计量资料（年龄、体质量质数、肿瘤最大径）的差异比较采用单因素方差分析；不具有正态性的3组计量资料（CA125）及等级资料（病灶血流评分、病灶内乳头状突起数目、病灶O-RADS分类）的差异比较采用H检验，组间两两比较采用秩和检验；3组计数资料的差异比较采用χ2检验，组间（患者是否合并有腹水和（或）腹膜增厚/结节、病变发生部位、病灶性质、病灶内有无分隔）两两比较采用Bonferroni χ2分割法；受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线计算CA125、O-RADS分类曲线下面积（area under the curve，AUC）鉴别不同病理类型浆液性肿瘤的截断值、敏感度和特异度。以P<0.05为差异具有统计学意义。
表示，如呈非正态分布，则用M（QR）表示；计数资料和等级资料则采用频数和率表示；具有正态性及方差齐性的3组计量资料（年龄、体质量质数、肿瘤最大径）的差异比较采用单因素方差分析；不具有正态性的3组计量资料（CA125）及等级资料（病灶血流评分、病灶内乳头状突起数目、病灶O-RADS分类）的差异比较采用H检验，组间两两比较采用秩和检验；3组计数资料的差异比较采用χ2检验，组间（患者是否合并有腹水和（或）腹膜增厚/结节、病变发生部位、病灶性质、病灶内有无分隔）两两比较采用Bonferroni χ2分割法；受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线计算CA125、O-RADS分类曲线下面积（area under the curve，AUC）鉴别不同病理类型浆液性肿瘤的截断值、敏感度和特异度。以P<0.05为差异具有统计学意义。结果
一、卵巢浆液性恶性肿瘤组、交界性肿瘤组及良性肿瘤组的临床资料比较
本研究中3组患者多为围绝经期女性，发病年龄为（51.93±13.82）岁，发病年龄及绝经与否组间差异无统计学意义（P>0.05，表1）。卵巢浆液性肿瘤患者多无特异性临床症状，临床上多以体检发现盆腔肿块或肿瘤标志物升高而入院就诊（59.6%，34/57），恶性肿瘤组42.9%（9/21）的患者可表现出腹痛腹胀而就诊。卵巢浆液性肿瘤体积常较大，良性肿瘤组、交界性肿瘤组及恶性肿瘤组肿瘤最大直径差异无统计学意义（P>0.05，表1）。恶性肿瘤组患者病灶多发生于双侧，相较于良性肿瘤组、交界性肿瘤组差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。恶性肿瘤组患者约57.1%（12/21）出现腹水和（或）腹膜增厚/结节，良性肿瘤组和交界性肿瘤组未见此表现。相较于良性肿瘤组，交界性肿瘤组、恶性肿瘤组患者血清CA125水平均升高，差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。
表1 卵巢浆液性恶性肿瘤组、交界性肿瘤组及良性肿瘤组的临床资料比较 |
| 临床资料 | 良性肿瘤组（n=20例） | 交界性肿瘤组（n=16例） | 恶性肿瘤组（n=21例） | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
年龄（岁， ） | 51.05±15.33 | 50.13±14.39 | 54.14±12.14 | F=0.438 | 0.648 |
| 绝经[例（%）] | 10（50.0） | 7（43.8） | 12（57.1） | χ2=0.661 | 0.711 |
体质量指数（kg/m2， ） | 21.78±1.86 | 22.52±2.85 | 22.66±2.67 | F=0.477 | 0.624 |
| 主诉[例（%）] | χ2=6.304 | 0.382 | |||
| 体检发现（肿瘤标志物升高/盆腔肿块） | 13（65.0） | 12（75.0） | 9（42.9） | ||
| 月经不规律 | 1（5.0） | 0（0） | 2（9.5） | ||
| 绝经后阴道出血 | 2（10.0） | 1（6.3） | 1（4.7） | ||
| 腹痛/腹胀 | 4（20.0） | 3（18.7） | 9（42.9） | ||
肿瘤最大直径（cm， ） | 7.50±3.42 | 9.69±4.51 | 7.63±4.39 | F=2.548 | 0.085 |
| 血清CA125[U/ml，M（QR）] | 15.8（7.8，21.7） | 43.3（29.4，105.6）a | 1229.2（142.9，2222.7）ab | H=38.393 | <0.001 |
| 部位[例（%）] | χ2=12.271 | 0.003 | |||
| 单侧 | 17（85.0） | 13（81.3） | 8（38.1） | ||
| 双侧 | 3（15.0） | 3（18.7） | 13（61.9）ab | ||
| 腹水和（或）腹膜增厚/结节[例（%）] | 0（0） | 0（0） | 12（57.1）ab | χ2=18.321 | <0.001 |
注：CA125为糖类抗原125；a与良性肿瘤组比较，b与交界性肿瘤组比较，差异具有统计学意义（P<0.05） |
二、CA125对卵巢浆液性恶性肿瘤组、交界性肿瘤组的诊断价值
血清CA125水平截断值为293.0 U/ml（AUC=0.917），诊断恶性肿瘤的敏感度为71.43%，特异度为100%（图2）。
三、卵巢浆液性恶性肿瘤组、交界性肿瘤组及良性肿瘤组的超声O-RADS分类比较
表2 卵巢浆液性恶性肿瘤组、交界性肿瘤组及良性肿瘤组的超声O-RADS分类比较[个（%）] |
| 分组 | 肿块数（个） | O-RADS分类 | ||
|---|---|---|---|---|
| ≤3类 | 4类 | 5类 | ||
| 良性肿瘤组 | 23 | 19（82.6） | 4（17.4） | 0（0） |
| 交界性肿瘤组a | 19 | 0（0） | 6（31.6） | 13（68.4） |
| 恶性肿瘤组b | 34 | 4（11.8） | 10（29.4） | 20（58.8） |
| 非良性肿瘤组c | 53 | 4（7.5） | 16（30.2） | 33（62.3） |
注：O-RADS为卵巢-附件影像报告和数据系统，非良性肿瘤组为交界性肿瘤组+恶性肿瘤组；a与良性肿瘤组比较，差异具有统计学意义（Z=-5.404，P<0.001），b与良性肿瘤组比较，差异具有统计学意义（Z=-5.713，P<0.001），a与b比较，差异无统计学意义（Z=-0.933，P=0.367），c与良性肿瘤组比较，差异具有统计学意义（Z=-6.337，P<0.001） |
O-RADS分类截断值为3.5（AUC=0.948），诊断非良性浆液性肿瘤（交界性肿瘤或恶性肿瘤）的敏感度为92.45%，特异度为82.61%（图3）。
四、卵巢浆液性恶性肿瘤组、交界性肿瘤组及良性肿瘤组的超声特征比较
3组病理类型的卵巢浆液性肿瘤病灶均可见实性成分，良性肿瘤组中17.4%（4/23）可见实性成分，交界性肿瘤组中94.7%（18/19）可见实性成分，恶性肿瘤组中均可见实性成分，其中11例病灶呈实性或实性样病变。3组病灶中的实性成分比例依次升高，差异具有统计学意义（P<0.05，表3）；进一步对比卵巢浆液性肿瘤囊性病灶的超声特征，结果显示交界性肿瘤组中囊性病灶内约78.9%（15/19）可见到乳头状突起，且约有68.4%（13/19）的乳头状突起数目>3个，而良性肿瘤组和恶性肿瘤组囊性病灶内多无乳头状突起数目，差异具有统计学意义（P<0.05，表3）；恶性肿瘤组囊性病灶内约87.0%（20/23）可见完整分隔，相较于良性组（34.8%，8/23）和交界性组（21.1%，4/19）囊性病灶，差异具有统计学意义（P<0.05，表3）。最后，对卵巢浆液性肿瘤的血流进行评分，结果显示良性肿瘤病灶均未见明显血流信号，而交界性肿瘤、恶性肿瘤组患者病灶血管分布相对较多，相较于良性肿瘤组差异具有统计学意义（P<0.05，表3）。
表3 卵巢浆液性恶性肿瘤组、交界性肿瘤组及良性肿瘤组的超声特征比较[个（%）] |
| 组别 | 个数 | 性质 | 有无分隔 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 单房囊性不含实性成分 | 多房囊性不含实性成分 | 单房囊性含实性成分 | 多房囊性含实性成分 | 实性或实性样病变 | 单房 | 多房 | ||
| 良性肿瘤组 | 23 | 14（60.9） | 5（21.7） | 1（4.3） | 3（13.1） | 0（0） | 15（65.2） | 8（34.8） |
| 交界性肿瘤组 | 19 | 1（5.3） | 0（0） | 14（73.7） | 4（21.0） | 0（0） | 15（78.9） | 4（21.1） |
| 恶性肿瘤组 | 34 | 0（0） | 0（0） | 3（8.8） | 20（58.8） | 11（32.4） | 3（13.0）* | 20（87.0）* |
| χ2值a | 27.545 | 0.961 | ||||||
| P值a | <0.001 | 0.495 | ||||||
| χ2值b | 43.046 | 12.768 | ||||||
| P值b | <0.001 | 0.001 | ||||||
| χ2值c | 27.763 | 17.578 | ||||||
| P值c | <0.001 | <0.001 | ||||||
| 组别 | 个数 | 乳头状突起数目 | 内部血流评分 | |||||
| 0个 | 1~3个 | >3个 | 1分 | 2分 | 3分 | 4分 | ||
| 良性肿瘤组 | 23 | 19（82.6） | 4（17.4） | 0（0） | 23（100） | 0（0） | 0（0） | 0（0） |
| 交界性肿瘤组 | 19 | 4（21.1） | 2（10.5） | 13（68.4） | 6（31.6） | 10（52.6） | 3（15.8） | 0（0） |
| 恶性肿瘤组 | 34 | 18（78.3）* | 3（13.0）* | 2（8.7）* | 6（17.6） | 15（44.1） | 10（29.5） | 3（8.8） |
| Z值a | -4.524 | -4.660 | ||||||
| P值a | <0.001 | <0.001 | ||||||
| Z值b | -0.492 | -5.698 | ||||||
| P值b | 0.609 | <0.001 | ||||||
| Z值c | -4.002 | -1.831 | ||||||
| P值c | <0.001 | 0.075 | ||||||
注：3组病灶性质、有无分隔、乳头状突起数目、内部血流评分比较，差异具有统计学意义（χ2=89.998，P<0.001；χ2=19.477，P<0.001，H=26.210，P<0.001；H=35.407，P<0.001）；a为交界性肿瘤组与良性肿瘤组比较的结果，b为恶性肿瘤组与良性肿瘤组比较的结果，c为恶性肿瘤组与交界性肿瘤组比较的结果；*乳头状突起和有无分隔仅存在于囊性病灶，包括单房囊性不含实性成分、多房囊性不含实性成分、单房囊性含实性成分、多房囊性含实性成分病灶，恶性肿瘤组共计23个囊性病灶，百分率计算分母为23 |
讨论
本研究中，卵巢浆液性肿瘤多发生于围绝经期女性，发病年龄为（51.93±13.82）岁，这与既往研究认为的交界性肿瘤发病年龄（平均年龄为42岁）早于恶性肿瘤不一致［9］，可能与本研究样本量较少且部分交界性肿瘤组患者发现盆腔肿块数年未干预有关。卵巢浆液性肿瘤体积常较大，恶性肿瘤多累及双侧卵巢，临床表现多无明显不适，部分患者也可出现腹痛腹胀，这可能与肿块体积较大或肿瘤浸润有关。
本研究中交界性肿瘤组和恶性肿瘤组患者血清CA125水平均升高，恶性肿瘤组血清CA125水平升高尤为明显，这与既往研究结果一致［12］。这是由于CA125来源于胚胎发育期体腔上皮，是肿瘤细胞增殖过程所释放的细胞膜表面碎片。研究结果显示恶性肿瘤组患者血清CA125水平高于交界性肿瘤组和良性肿瘤组；交界性肿瘤组患者血清CA125明显高于良性肿瘤组，因此，血清CA125水平有助于不同病理类型的卵巢浆液性肿瘤的鉴别诊断。本研究中仍有少部分良性肿瘤组患者血清CA125轻度升高，可能与CA125的非特异性相关［13］，如盆腔炎、腹膜炎、肝硬化等非肿瘤性疾病，或乳腺癌、胰腺癌、肺癌等肿瘤患者也会出现血清CA125升高。
通过回顾性分析发现，当O-RADS分类>3类时，可有效诊断交界性肿瘤或恶性肿瘤，敏感度为92.45%，特异度为82.61%，这与既往O-RADS超声风险分层对附件肿瘤良恶性判定一致［14-15］。本研究中，4例良性肿瘤组患者为O-RADS分类4类，回顾资料发现这4例患者主诉均为发现盆腔肿块数年，超声表现为>10 cm的多房囊性肿块，因此，这4例患者O-RADS分类恶性风险偏高可能与患者病史较长，肿块缓慢进行性增长有关，也与O-RADS分类纳入要素过多导致的特异度低、假阳性高有关［16］。此外，4例恶性肿瘤组患者O-RADS分类为3类，回顾资料发现其中1例因病灶呈囊实性且紧贴子宫生长，术前未明确病灶与子宫的分界而误诊为浆膜下肌瘤伴液化；其他3例病灶较小（1.88~2.34 cm），超声表现为规则的实性肿块，无明显血流信号，这可能与检查者未优化血流参数，包括血流增益、重复脉冲频率，导致低估血流评分有关。
虽然O-RADS分类可有效区分卵巢浆液性非良性肿瘤及良性肿瘤，对卵巢浆液性非良性肿瘤有着较高的敏感度和特异度，但难以进一步区分恶性肿瘤和交界性肿瘤，且恶性肿瘤与交界性肿瘤具有不同的生物学行为和临床预后，识别不同病理类型的卵巢浆液性肿瘤对于肿瘤治疗方案的选择及改善患者的预后至关重要。根据ACR O-RADS的超声术语，进一步分析不同病理组织的卵巢浆液性肿瘤的超声特征，结果显示，良性肿瘤组的囊性病灶多为单房，囊内多无乳头状突起；交界性肿瘤组的囊性病灶多为单房，囊性部分内常可见>3个的乳头状突起，Moro等［9］也指出乳头状突起是浆液性交界性肿瘤及低级别浆液性癌最典型的超声特征，本研究中仅1例低级别浆液性癌患者，其超声呈多房囊性，囊内乳头状突起数量>3个，与该研究结果一致。甘雅端等［17］指出微囊征是交界性肿瘤的特异性超声表现，这可能与研究中选择国际卵巢协作组而非ACR O-RADS的超声术语有关。恶性肿瘤组病灶多呈多房、实性为主或实性，实性成分的比例多于交界性肿瘤组及良性肿瘤组，囊内乳头状突起数量≤3个（13/15，86.7%），这与既往的研究结果一致［9］。血流评分方面，恶性肿瘤或交界性肿瘤血管分布较良性肿瘤组多（P<0.05），但恶性肿瘤与交界性肿瘤组间无明显差异。病灶血管增多与细胞增多、实性成分或乳头状突起增多以及肿瘤血管生成有关。恶性肿瘤与交界性肿瘤组血流差异不明显可能与病例数少及彩色血流图像优化不足有关。
综上所述，交界性或恶性卵巢浆液性肿瘤常为O-RADS 4~5类，当超声表现为含实性成分的单房囊性病变，且囊壁乳头状突起>3个时可考虑交界性肿瘤的诊断；而当病灶位于双侧，超声表现为含实性成分的多房囊性或实性病变、病灶内实性成分比例较高，囊壁乳头状突起≤3个时可考虑恶性浆液性肿瘤的诊断，尤其是当血清CA125>293.0 U/ml、出现腹腔积液和（或）腹膜结节/增厚时。