资料与方法
一、对象
纳入2022—2023年间中国医学科学院肿瘤医院超声医学科进行住院医师规范化培训（简称住培）的学员10名，学员均已通过执业医师考试及超声相关技能培训，可在上级医师指导下进行超声检查、出具报告。
二、方法
（一）超声医学质量控制实施方案
科室将既往已构筑成形的超声质量控制管理小组、住培教学小组、临床工作专业组3个并行系统有机结合，相互合作，组成质量控制/住培管理小组，共同开展多项针对科室住培医师的质量控制管理措施，具体措施如下。
1．规范报告书写：
由管理小组依据北京市超声质量控制要求，结合本单位实际工作情况，讨论、制定了肿瘤专科医院超声规范化报告书写要求，并在科室范围内开展报告书写培训，对所有上机人员提出报告书写的规范化要求。同时对全部住培学员开展强化性同质化报告书写思路、报告书写内容及遣词用句教学，针对部分学员存在的思路不清、描述混乱、非医学专业用语以及错别字、标点符号误用的情况进行专门的教学及模拟测试，教学小组对学员的模拟测试报告逐字逐句批改，满足基本要求者方可排岗上机，并不定时对学员上机所发报告进行抽查。
2．标准切面教学：
根据科室不同专业组分工，由各专业组高年资医师负责指导把关，住培学员参照住培和北京市超声质量控制要求制作教学课件，对全部住培学员进行相关部位超声检查的统一切面理论教学和集中上机演示；之后住培学员进行分组操作，高年资医师进行巡查指导并对学员操作打分，通过考核的学员方可排岗上机。
3．临床工作中实时质量控制：
建立教授、副教授及高年资主治医师专职带教制度，每日2位带教医师脱产巡查，对上机学员的切面操作、报告书写进行动态抽查，同时要求学员任何阳性病例均需呼叫带教医师，在带教医师监督下完成扫查、报告书写，带教医师同时以提问、讨论形式对学员诊断思路进行评价，最终检查完成后由带教医师签字审核后方可签发报告。带教医师每日、每周向管理小组反馈带教感想及学员评价，根据当前学员普遍存在的问题调整教学内容和方式。
4．病例追随及阶段性总结评价：
科室在每个诊室放置阳性病例记录本，要求住培学员将当日阳性病例登记并定期追随，由指导医师进行检查；根据住培要求，安排学员对重点要求病种、本科室常见病种等病例定期汇总，以住培学员为主导，指导医师进行把关，通过病例分析、文献综述介绍等多种方式开展总结学习。教学小组每季度对学员表现进行整合汇总，评选优秀学员，予以物质奖励及评优优先资格；对学习效果不满意的学员进行批评教育。科室与临床科室建立沟通交流渠道，由专人负责定期收集临床医师对诊断报告的反馈意见，根据本科室实际工作情况进行总结，针对其中可改进的部分进行调整，最终整合为《超声报告书写共识》印发全科学习。
（二）质量控制及规范化培训效果评价
科室在实施质量控制措施前（2022年）和质量控制1年后（2023年），分别对在培住院医师学员进行模拟考试，力求尽可能还原真实考试环境、统一及标准化。考核内容包括上机操作和超声诊断及报告书写。
1．上机操作评分内容和标准：
包括检查前准备（确认信息、询问病史，10分）、仪器调节（探头及预设条件选择、图像调节等，10分）、检查方法（患者体位、探头握持、切面规范性、病变显示、解剖结构掌握、操作技巧等，50分）、考官提问（20分）、人文其他（沟通技巧、患者关怀等，10分）。
2．超声诊断及报告书写评分内容和标准：
包括报告一般信息（含患者信息、检查部位、签名等，10分）、超声所见描述（含用语规范性、文字逻辑性、病变描述准确性、重要阴性征象、特殊情况说明等，40分）、超声诊断（含主诊断准确性、鉴别诊断、复查对比、其他必要建议等，30分）及图像质量（病变代表图像、图像质量、体表标志等，20分）。
由2名教师分别对学员进行打分，分别计算上机操作和超声诊断及报告书写两部分的总分，以2名教师的平均分作为住培学员最终得分。
（三）问卷调查
对住培学员进行无记名问卷调查，调查内容为以上措施对学员超声报告规范性、操作标准度、临床思维能力、诊断准确性及综合工作能力的影响。
三、统计学分析
采用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析。经正态性分布检验后，学员成绩为非正态分布的计量资料，以M（QR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
一、学员一般资料
10名住陪学员年龄为（25.8±1.8）岁。包括本院住院医师和委培住院医师6人，与住院医师并轨培养的专业硕士研究生4人。6名住院医师中3人培训前学历为本科，1人为硕士，2人为博士。
二、质量控制实施前后模拟考试成绩比较
2022年质量控制前模拟测试中，住培学员上机操作测试得分范围74.5～94.5分，平均分82.40分；超声诊断及报告书写测试得分范围70.0～89.0分，平均分80.60分。普遍存在的问题包括报告书写逻辑性差，专业用语不规范，诊断错误、操作切面不标准，诊断思路欠清晰等。
2023年度住培学员模拟测试中，超声诊断及报告书写、上机操作测试评分均较2022年度提高，差异均具有统计学意义（P均<0.05，表1）。
表1 质量控制方案实施前后超声诊断报告书写、上机操作评分比较[分，M（QR）] |
| 年度 | 人数 | 上机操作 | 超声诊断及报告书写 |
|---|---|---|---|
| 2022年 | 10 | 82.50（77.50，85.75） | 81.50（76.13，84.50） |
| 2023年 | 10 | 88.25（84.25，91.25） | 86.00（82.75，92.50） |
| Z值 | -2.118 | -2.005 | |
| P值 | 0.034 | 0.045 |
三、问卷调查结果
问卷调查统计结果（表2）显示，质量控制方案实施后，住培学员报告规范性、操作标准度、临床思维能力、诊断准确性及综合工作能力均有不同程度提高，以操作标准度提升最为明显（90%的学员认为有明显提升）。科室住培学员的操作与报告书写规范化、标准化、同质化水平提升明显，临床医师对超声报告满意度提高。
表2 质量控制方案实施后10名住培学员的超声报告和操作能力情况的调查结果[人（%）] |
| 调查内容 | 明显提升 | 部分提升 | 无影响 | 负面影响 |
|---|---|---|---|---|
| 报告规范性 | 6（60） | 3（30） | 1（10） | 0（0） |
| 操作标准度 | 9（90） | 1（10） | 0（0） | 0（0） |
| 临床思维能力 | 7（70） | 3（30） | 0（0） | 0（0） |
| 诊断准确性 | 7（70） | 2（20） | 1（10） | 0（0） |
| 综合工作能力 | 5（50） | 3（30） | 2（20） | 0（0） |
讨论
在实际工作中，由于参加住培的学员学历、专业差别较大，传统的"一对一，手把手"带教上机模式造成了不同学员学习内容不同且没有系统性，学员领会程度不同，教学效果千差万别。同时，超声医师独立负责扫查、诊断、撰写报告全程，自主性强，监督审核难度大。质量控制系统应用前，住院医师容易出现误诊、漏诊现象，报告书写质量参差不齐，临床医师反馈不佳。住培和超声质量控制系统隶属不同的行政部门主管，均能对以上问题加以改善，但少见将二者有机结合的实践尝试。本院超声科利用自身优势，结合实际情况，尝试将质量控制工作与住培管理融合，取得了良好的效果。
首先，针对超声报告书写和标准切面的质量控制检查能够有效提升住培学员的报告和检查质量[9]。带教医师、管理小组的多层次质量控制检查督促住培学员在日常工作中更加注意超声报告书写质量，避免错别字、左右写反、调用模板未修改等低级错误；标准化切面扫查能够减少漏诊，在一定程度上避免学员因将过多注意力放在主要病灶而漏诊其他病灶的情况。带教医师巡查和阳性病例签字制度可以明显提升诊断准确率，提升患者和临床满意度。其次，质量控制要求与住培教学要求在一定程度上相互重合，学习质量控制报告书写和标准切面对学员掌握住培所要求的相关知识有一定帮助，能够有效提升学员超声诊断及上机操作测试得分，对学员通过出科考核、年度考核和住培结业考核有益。此外，随教学过程进行和临床工作中实时进行的质量控制检查可以视为对住培教学的一种过程性评价[10]，与住培学员的临床工作学习关系更加紧密，反馈更加及时，对住培原有的总结性评价加以补充，更好地改进住培教学效果[11]；住培教学的相关考核可作为质量控制的总结性评价，明确当前质量控制措施的优缺点，协助管理小组在整体方面调整计划措施；同时住培所产出的标准化、规范化的医学人才又可为超声质量控制的顺利实施打下坚实的基础。
本项实践尝试中进行质量检查后会及时将质量控制结果反馈给管理小组、指导教师和学员本人，形成了良性循环。管理小组可以根据质量控制结果随时调整下一步教学计划和重点，针对目前学员最为缺失的知识版块进行强化；指导教师可以根据反馈掌握学员在上机操作过程中易于出现的操作及诊断思路问题，能够在日常工作中予以适当的关注和指导；学员本人在获知本人报告、操作、诊断思路问题后可以通过主动学习查漏补缺，从各层级改善教学效果，提升住培学员能力。
目前本研究仍存在一定的局限性：超声质量控制系统与住培结合在实际运行中需要根据学员情况频繁调整教学计划、内容，对管理小组和指导教师的能力和精力投入都提出了较高的要求，成效受住培学员自身影响也较大；其次受限于肿瘤专科医院条件，部分住培要求病种或操作，如产科、腔内超声等较少，常规教学仍需借助协同单位资源，下一步科室计划通过购入超声模拟系统为学员提供标准化教学和演练条件。
综上所述，超声医学质量控制与住培在医疗服务规范化、标准化和同质化方面的要求一致，将二者实践结合能够形成良性循环，有效提升科室教学管理水平，提高超声住培学员的操作、诊断和报告书写能力，以达成保证医疗质量，保障患者安全的目的，促进医疗服务向优质、高效的方向发展。