压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等导致腹压增高时，尿液自尿道口不自主地漏出，SUI是女性尿失禁中最常见的类型［1］，亚洲老年女性尿失禁的患病率高达45.1%［2］，在我国50~59岁女性人群中SUI的患病率高达28.0%［1］，严重影响患者生命健康和生活质量。目前盆底超声是临床评估SUI患者盆底结构改变最常用的影像学检查方法，但国内外有关盆底超声对女性SUI诊断价值研究的结果并不一致［3-4］。近年来，盆底超声虽然在早期识别产后SUI中体现了较高的应用价值［5,6,7］，但有关中老年女性SUI诊断模型的研究却鲜有报道。因此，本研究拟针对中老年女性SUI患者，通过筛选二维、三维和实时三维盆底超声与SUI相关的参数，建立列线图诊断模型，以期为中老年女性SUI提供更为客观准确的影像学依据。
资料与方法
一、对象
以2021年3月至2023年5月就诊于中南大学湘雅医院盆底诊治中心的中老年女性作为回顾性研究对象。纳入标准：（1）年龄≥45岁［8］；（2）已行二维、三维和实时三维盆底超声检查；（3）查体未见超出处女膜环的阴道包块。排除标准：（1）既往接受过抗尿失禁治疗或有盆腔手术史；（2）感染性或神经源性尿失禁；（3）盆腔包块最大径线≥5 cm；（4）伴有泌尿生殖道瘘或尿道憩室；（5）临床或超声影像资料不完整者。最终纳入符合标准的研究对象197例，年龄为53.0（49.0，58.0）岁；按7∶3的比例随机分为训练集137例和验证集60例。本研究经医院伦理委员会审批通过（伦审科快第202307573号），研究为回顾性分析，患者知情同意豁免。
临床资料包括年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、分娩次数、阴道分娩史、绝经情况、体格检查结果（包括压力试验、指压试验和盆腔器官脱垂量化分度检查）以及尿常规检查结果。根据《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南》中的诊断标准诊断SUI［1］，需满足以下2个条件：（1）在腹压增加（如咳嗽、喷嚏、大笑或运动等）时发生的非自主漏尿；（2）尿失禁试验（压力试验、指压试验等）阳性。
二、仪器与方法
1. 超声检查：美国GE公司Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，RM6C型腹部容积探头，频率4~8 MHz，二维扫描角度90°，容积获得角度85°，配备盆底超声测量分析软件。检查前患者排空直肠，膀胱保留少许尿液（<50 ml），取截石位。静息状态下将探头轻置于会阴部，指示点朝上，施压力度控制在使耻骨联合后下缘距离体表<10 mm，显示标准正中矢状切面，经耻骨联合后下缘画一条水平线作为参考线。指导患者正确做有效的Valsalva动作，每次持续时间≥6 s；再以二维正中矢状面为基础平面，启动三维、实时三维成像模式，选择容积渲染条件，获取最小肛提肌裂孔面积的轴平面图像，在静息和最大Valsalva状态下存储图像。图像采集者为具有5年以上盆底超声诊断经验的超声医师，在未知临床诊断的情况下，按照国际泌尿妇科协会的实践规范行盆底超声扫查和图像分析［9］。
2. 图像分析：（1）膀胱颈下降距离（bladder neck descent，BND）：静息状态与最大Valsalva状态下膀胱颈至参考线垂直距离的差值；（2）膀胱尿道后角（retrovesical angle，RVA）：最大Valsalva状态下膀胱颈与近端尿道的夹角（图1a）；（3）尿道旋转角（urethral rotation angle，URA）：静息状态与最大Valsalva状态下近端尿道的夹角（图1a）；（4）：肛提肌裂孔面积（levator hiatus area，LHA）：最大Valsalva状态下，在最小肛提肌裂孔平面测量耻骨联合内侧缘和耻骨直肠肌内侧缘之间的面积（图1b）。
三、统计学分析
使用SPSS 26.0和R 4.2.0软件进行统计学分析。年龄、BMI、BND、RVA和URA为计量资料，其中符合正态分布的数据以
表示，采用独立样本t检验比较组间差异，非正态分布的数据以M（QR）表示，采用非参数秩和检验比较组间差异。分娩次数、阴道分娩史、绝经情况、尿道内口漏斗形成为计数资料，以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。在训练集中应用单因素差异比较和多因素Logistic逐步回归分析筛选构建中老年女性SUI诊断模型的自变量。在训练集和验证集中，绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线并计算曲线下面积（area under the curve，AUC），以评价模型的区分度；采用Hosmer-Lemeshow检验和Bootstrap法（B=1000）绘制模型的校准曲线，以评价模型的校准度；利用临床决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）评价模型的临床适用性。所有结果以双侧检验P<0.05为差异具有统计学意义。
表示，采用独立样本t检验比较组间差异，非正态分布的数据以M（QR）表示，采用非参数秩和检验比较组间差异。分娩次数、阴道分娩史、绝经情况、尿道内口漏斗形成为计数资料，以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。在训练集中应用单因素差异比较和多因素Logistic逐步回归分析筛选构建中老年女性SUI诊断模型的自变量。在训练集和验证集中，绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线并计算曲线下面积（area under the curve，AUC），以评价模型的区分度；采用Hosmer-Lemeshow检验和Bootstrap法（B=1000）绘制模型的校准曲线，以评价模型的校准度；利用临床决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）评价模型的临床适用性。所有结果以双侧检验P<0.05为差异具有统计学意义。结果
一、基线资料
本研究纳入197例中老年女性患者，SUI患者共127例（64.5%，127/197），非SUI者共70例（35.5%，70/197）。训练集共137例，其中SUI患者88例（64.2%，88/137），非SUI者49例（35.8%，49/137）；验证集共60例，其中SUI患者39例（65.0%，39/60），非SUI者21例（35.0%，21/60）。训练集与验证集间临床指标和超声参数比较，差异均无统计学意义（P均>0.05，表1），可用于模型的构建及验证。
表1 训练集与验证集中中老年女性患者的临床和超声特征比较 |
| 变量 | 训练集（n=137） | 验证集（n=60） | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄[岁，M（QR）] | 52.0（49.0，58.0） | 53.0（49.0，58.0） | Z=-0.328 | 0.743 |
| 体质量指数[kg/m2，M（QR）] | 23.70（22.38，25.00） | 23.78（22.23，24.99） | Z=-0.080 | 0.936 |
| 分娩次数[例（%）] | χ2=1.155 | 0.561 | ||
| 0~1次 | 46（33.58） | 24（40.00） | ||
| 2~3次 | 82（59.85） | 31（51.67） | ||
| ≥4次 | 9（6.57） | 5（8.33） | ||
| 阴道分娩史[例（%）] | χ2=0.665 | 0.415 | ||
| 无 | 11（8.03） | 7（11.67） | ||
| 有 | 126（91.97） | 53（88.33） | ||
| 绝经[例（%）] | χ2=0.062 | 0.803 | ||
| 否 | 62（45.26） | 26（43.33） | ||
| 是 | 75（54.74） | 34（56.67） | ||
| 膀胱颈下降距离[mm，M（QR）] | 32.00（22.00，40.00） | 35.50（23.25，41.00） | Z=-1.076 | 0.282 |
尿道旋转角（度， ） | 67.93±28.03 | 66.30±22.41 | t=0.398 | 0.691 |
膀胱尿道后角（度， ） | 150.50±32.07 | 149.80±24.77 | t=0.168 | 0.867 |
| 尿道内口漏斗形成[例（%）] | χ2=0.049 | 0.824 | ||
| 无 | 64（46.72） | 27（45.00） | ||
| 有 | 73（53.28） | 33（55.00） | ||
| 肛提肌裂孔面积[cm2，M（QR）] | 20.61（17.03，25.11） | 22.20（17.32，26.36） | Z=-1.215 | 0.224 |
二、单因素分析结果
单因素差异比较结果显示，训练集中SUI阴道分娩史、尿道内口漏斗形成比例高于非SUI者，BMI、BND、RVA、URA和LHA大于非SUI者，组间差异具有统计学意义（P均<0.05，表2）。
表2 训练集中压力性尿失禁与非压力性尿失禁中老年女性的临床和超声特征比较 |
| 变量 | 非压力性尿失禁者（n=49） | 压力性尿失禁患者（n=88） | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄[岁，M（QR）] | 55.0（49.0，60.0） | 52.0（49.0，56.5） | Z=-1.928 | 0.054 |
体质量指数（kg/m2， ） | 22.92±2.87 | 23.98±2.13 | t=-2.263 | 0.026 |
| 分娩次数[例（%）] | χ2=4.442 | 0.108 | ||
| 0~1次 | 22（44.90） | 24（27.27） | ||
| 2~3次 | 24（48.98） | 58（65.91） | ||
| ≥4次 | 3（6.12） | 6（6.82） | ||
| 阴道分娩史[例（%）] | χ2=5.470 | 0.019 | ||
| 无 | 8（16.33） | 3（3.41） | ||
| 有 | 41（83.67） | 85（96.59） | ||
| 绝经[例（%）] | χ2=0.177 | 0.674 | ||
| 否 | 21（42.86） | 41（46.59） | ||
| 是 | 28（57.14） | 47（53.41） | ||
| 膀胱颈下降距离[mm，M（QR）] | 18.00（15.00，25.00） | 36.50（30.00，41.25） | Z=-6.652 | <0.001 |
尿道旋转角（度， ） | 49.75±24.18 | 78.05±24.82 | t=-6.454 | <0.001 |
膀胱尿道后角（度， ） | 122.49±21.74 | 166.10±25.68 | t=-10.048 | <0.001 |
| 尿道内口漏斗形成[例（%）] | χ2=62.393 | <0.001 | ||
| 无 | 45（91.84） | 19（21.59） | ||
| 有 | 4（8.16） | 69（78.41） | ||
| 肛提肌裂孔面积[cm2，M（QR）] | 16.63（14.80，22.87） | 21.30（19.59，25.68） | Z=-4.376 | <0.001 |
三、多因素Logistic逐步回归分析结果
将上述7个指标纳入多因素Logistic逐步回归分析，结果显示最终纳入诊断模型的变量有阴道分娩史、尿道内口漏斗形成、BND增大和RVA增大（P均<0.05，表3）。
表3 训练集中诊断中老年女性压力性尿失禁的多因素Logistic回归分析 |
| 自变量 | β系数 | 标准误 | Wald χ2值 | P值 | OR值 | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 阴道分娩史 | 2.421 | 1.111 | 4.745 | 0.029 | 11.256 | 1.275~99.405 |
| 膀胱颈下降距离 | 0.070 | 0.030 | 5.268 | 0.022 | 1.072 | 1.010~1.138 |
| 尿道内口漏斗形成 | 2.356 | 0.750 | 9.873 | 0.002 | 10.552 | 2.427~45.886 |
| 膀胱尿道后角 | 0.041 | 0.014 | 8.777 | 0.003 | 1.042 | 1.014~1.070 |
四、中老年女性SUI诊断模型的构建与验证
在训练集和验证集中分别绘制列线图诊断SUI的ROC曲线，结果显示敏感度、特异度分别为95.9%、80.7%和81.0%、92.3%；AUC分别为0.952（95%CI：0.921~0.983）和0.897（95%CI：0.813~0.982），说明此模型具有良好的区分度（图3）；训练集、验证集中模型Hosmer-Lemeshow检验结果（χ2=4.282，P=0.892；χ2=10.556，P=0.307），校准曲线显示两校准曲线与标准曲线较为接近，均表明此模型的预测概率与实际SUI发生概率的一致性好，具有良好的校准度（图4）。DCA显示，在训练集、验证集中，当阈值概率分别处于约0.06~1.00、0.15~0.93时，列线图存在净获益（图5），提示模型具有较好的临床适用性。
讨论
SUI是常见的女性盆底功能障碍性疾病，由盆底支持结构受损引发，研究表明SUI的发生与妊娠、经阴道分娩、衰老、雌激素水平减低等因素密切相关［10］，故好发于中老年女性群体，严重影响女性身心健康。临床及时发现并正确诊断是治疗SUI的重要前提，SUI没有传统意义上的病理诊断作为“金标准”，目前主要依据典型症状和体格检查结果，故诊断的主观性较强。辅助检查中，尿动力学检查具有侵入性且价格昂贵，患者接受度低；影像学检查包括盆底超声、磁共振成像和膀胱尿路造影，其中盆底超声具有安全、实时、经济、便捷、可重复性高的优点，临床应用最为广泛，但国内外专家共识与指南尚未建议将其作为常规诊断SUI的方法［1，11］。基于以上情况，本研究拟结合临床资料和多参数超声建立中老年女性SUI的诊断模型，以期为临床诊断提供更客观、准确的依据。
本研究经多因素Logistic逐步回归后，筛选出阴道分娩史、BND增大、RVA增大、尿道内口漏斗形成作为建立中老年女性SUI诊断模型的自变量。既往研究证实，经阴道分娩可引起盆底支持结构机械性损伤，盆底肌力下降，尿道周围支持结构损伤、松弛，导致尿道过度活动，腹压增大时，膀胱颈及尿道向后、向下移位，膀胱内压力则无法正常传导至近端尿道，导致尿失禁［12-13］。因此，对SUI尿道活动性的评估应考虑Valsalva动作时尿道位置和角度的变化。BND、RVA增大及尿道内口漏斗形成均与尿道过度活动相关，BND代表膀胱颈及近端尿道向下移动的程度，BND增大可提示尿道周围支持结构损伤，膀胱尿道压力传导障碍［14-15］；RVA代表膀胱颈及近端尿道向后旋转的程度，数值增大时提示膀胱颈后方与阴道旁支持结构损伤，SUI患者腹压增大时常伴有RVA的开放［16,17,18］；尿道内口漏斗形成是SUI的重要解剖学特征，既往研究表明，尿道内口漏斗形成可能还与尿道括约肌关闭缺陷相关，并且对腹腔漏尿点压的减低也具有一定的预测价值［19,20,21］。综上表明，模型最终纳入的变量具有普遍应用价值。此外，本研究构建的列线图显示RVA对诊断SUI的影响最大，可能是因为RVA为连续性变量，并且变化范围相对较大，提供的信息量也更多。
SUI患者常伴有膀胱膨出，但本研究未纳入超出处女膜环的重度盆腔器官脱垂患者，是因为这类人群中，完全脱垂者在Valsalva动作下，图像会超出扫查视野，导致采集不全；此外，重度盆腔器官脱垂患者中部分还伴有尿道结构的扭曲、折叠，可能掩盖原尿失禁症状［22-23］，而临床准确识别隐匿性尿失禁存在一定难度［24］，纳入此类患者会降低模型的诊断效能。既往Xiao等［25］利用Fisher判别函数建立了经会阴三维超声对SUI的诊断模型，但结果显示该模型敏感度过低，故不能仅凭超声检查诊断SUI。而本研究将超声指标与临床指标相结合，通过Logistic回归构建列线图诊断模型，模型的敏感度和特异度在验证集中达81.0%、92.3%，具有较高的诊断效能。此外，本研究多因素回归分析结果没有将LHA纳入模型，主要考虑LHA增大虽与尿道高活动性相关，但可能不是SUI患者盆底结构变化的主要特征。
本研究基于多参数超声构建的列线图模型，在训练集、验证集中建立的校准曲线拟合度好，AUC分别为0.952、0.897，展现出模型良好的校准度和区分度，提示模型在SUI诊断方面性能良好。DCA曲线结合诊断的假阳性和假阴性对患者的净获益进行综合分析，结果显示模型具有较好的临床适用性，有助于后续进一步制定诊疗决策。
本研究的局限性：（1）纳入的病例数有限，今后将扩大样本量，开展多中心研究，进一步优化模型；（2）本研究为回顾性研究，可以进一步开展前瞻性研究检验模型中的自变量与SUI发生之间是否存在因果关系；（3）本研究主要基于多参数超声构建诊断模型，后续可纳入更多的临床指标以提高模型的准确性。
综上所述，本研究构建与验证的基于多参数超声的列线图诊断模型，对中老年女性SUI具有较高的诊断应用价值；尤其对于有阴道分娩史，超声显示BND及RVA增大、有尿道内口漏斗形成的中老年女性，临床应考虑及时采取干预措施。