附件-卵巢肿瘤是女性好发肿瘤之一［1］，位于女性生殖系统肿瘤第3位，其致死率位于妇科肿瘤第1位［2］。卵巢癌早期不易被发现，临床表现缺乏特异性，近年来卵巢癌手术和化疗方案不断调整，但患者5年生存率未见明显提高［3］，因此，卵巢癌的明确诊断对患者预后至关重要。超声因其简单、重复性好等优势成为卵巢肿瘤的主要检查方法之一，经阴道超声最先被认为是卵巢癌早期筛查的有前途的成像方法［4-5］，三维超声及超声造影在临床中的应用已很成熟，更有国际卵巢肿瘤分析（International Ovarian Tumor Analysis，IOTA）简单法则［6］、超声妇科影像报告与数据系统（gynecology imaging reporting and data system，GI-RADS）分类［7］和卵巢-附件影像报告和数据系统（ovarian-adnexal reporting and data system，O-RADS）分类［8-9］先后出现，附件肿瘤良恶性鉴别诊断的准确性有所提高，但漏诊、误诊在临床上仍多见，尤其对早期附件-卵巢肿瘤的鉴别诊断依然比较困难。本研究旨在分析对比IOTA简单法则、GI-RADS分类和O-RADS分类3种附件肿瘤良恶性鉴别诊断方法，以提高超声对附件-卵巢肿瘤的鉴别诊断能力，更好地指导临床治疗，提高患者生存率。
资料与方法
一、对象
回顾性分析2018年1月至2023年2月在湖北省妇幼保健院就诊并已行手术治疗的237例附件肿瘤（单侧或双侧）患者（已婚/未婚），共277个肿瘤的临床资料，大多数患者以体检时发现盆腔包块、下腹痛、腹胀就诊，部分以阴道出血、月经不规则、尿频、尿急、腹围增大就诊。其中恶性肿瘤患者117例，年龄为（46.97±15.03）岁（范围19~83岁），良性肿瘤患者120例，年龄为（37.69±11.48）岁（范围18~72岁）。肿瘤最大内径为（71.4±41.9）mm（范围10~302 mm）。纳入标准：均在术前完成超声检查，有病理结果；采集图像清晰完整，可进行IOTA简单法则分类、GI-RADS分类及O-RADS分类；双侧附件肿瘤患者，左侧与右侧肿瘤分界清楚，可单独进行分析评估。
二、仪器与方法
1. 超声检查：使用美国GE E8/E10、德国西门子S2000超声仪器，经阴道探头频率为5~9 MHz，腹部探头频率为3~5 MHz。有性生活者采用经阴道超声检查，无性生活、拒绝经阴道扫查者采用经直肠扫查，包块过大时联合经腹部扫查。记录患者二维及多普勒超声图像特征，包括肿瘤成分、大小、形态及血流信号等。
图1 48岁女性患者，附件区囊实性包块超声图像。图a：肿瘤最大径为71.0 mm；图b：彩色多普勒超声可见丰富的血流信号；图c：频谱多普勒示阻力指数为0.51。IOTA简单法则判断包块为恶性；GI-RADS分类为4类；O-RADS分类为5类。病理结果为卵巢成人型颗粒细胞瘤 |
图2 30岁女性患者，附件区囊实性包块超声图像。图a：超声示肿瘤最大径为83.8 mm；图b：彩色多普勒成像（CDFI）可见丰富的血流信号；图c：包块内可见多个乳头状实性结构，CDFI可见丰富血流信号；图d：频谱多普勒测得阻力指数为0.36。IOTA简单法则判断包块为恶性；GI-RADS分类为4类；O-RADS分类为5类。病理结果为卵巢交界性黏液性乳头状囊腺瘤 |
IOTA简单法则分类：（1）良性标准（B）：B1，单房性囊肿；B2，存在实性成分，最大径<7 mm；B3，存在声影；B4，光滑的多房性囊肿（最大径<100 mm）；B5，肿瘤内无血流信号；（2）恶性标准（M）：M1，不规则的实性肿瘤；M2，有腹水；M3，有至少4个乳头状结构；M4，不规则的多房囊实性肿瘤（最大径>100 mm）；M5，肿瘤内可见丰富血流信号。归类良性：≥1个B且无M；归类恶性：≥1个M且无B；均有M和B或均无M和B，则为无法分辨。
GI-RADS分类：恶性特征括包大乳头凸起物≥7 mm；厚分隔≥3 mm；有中心（肿块内部、实性区域、分隔或乳头状凸起的内部）血流；阻力指数<0.50；合并腹水；实性（囊性成分<50%），不伴声衰减。1类：确定良性，超声未发现明显恶性特征附件肿块，即正常附件；2类：良性肿块，为功能性组织；3类：可能良性肿块，为良性赘生性附件肿块；4类：可疑恶性肿块，除外2~3类病变者，且有1~2个恶性特征；5类：恶性肿块可能性大，肿块中有3个及以上4类病变所列恶性特征者。
O-RADS分类1类：正常绝经前卵巢，≤3 cm的单纯性囊肿或黄体。O-RADS 2类：<10 cm内缘光滑的单房囊肿；典型出血性囊肿：<10 cm，皮样囊肿、内膜异位囊肿、单纯卵巢冠囊肿、典型腹膜包裹性囊肿、输卵管积液。O-RADS 3类：≥10 cm的单房囊肿；单房囊肿伴有不规则内壁（厚度<3 mm）；内壁光滑的多房囊肿、血流评分［8，10］（color score，CS）1~3分；光滑实性肿物、CS 1分。O-RADS 4类：内壁光滑的多房囊肿，≥10 cm、CS 1~3分或CS 4分；多房囊肿，伴不规则内壁或分隔；有实性成分或1~3个乳头状突起的单房囊肿；有实性成分的多房囊肿，CS 1~2分；实性（≥80%），光滑轮廓，CS 2~3分。O-RADS 5类：有≥4个乳头状突起的单房囊肿；多房囊肿伴有实性成分，CS 3~4分；实性（≥80%），光滑轮廓、CS 4分或不规则轮廓；腹水或腹膜结节。
三、统计学分析
应用SPSS 27.0.1统计学软件包进行统计学分析。年龄、肿瘤最大径为符合正态分布的计量资料，以
表示。IOTA简单法则中将不能辨别良恶性的肿瘤归类为恶性；O-RADS分类共5个类别，O-RADS 1类（正常卵巢）不纳入诊断效能分析，O-RADS 2类为良性，O-RADS 5类为恶性，本研究以O-RADS 4类为区分良恶性的节点，GI-RADS同理。绘制IOTA简单法则、GI-RADS分类及O-RADS分类鉴别诊断附件肿瘤良恶性的受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，分别计算三者的敏感度、特异度、曲线下面积（area under curve，AUC）、阳性预测值及阴性预测值。用R4.3.1统计学软件中的Delong检验将三者的AUC进行两两比较，P<0.05为差异具有统计学意义。
表示。IOTA简单法则中将不能辨别良恶性的肿瘤归类为恶性；O-RADS分类共5个类别，O-RADS 1类（正常卵巢）不纳入诊断效能分析，O-RADS 2类为良性，O-RADS 5类为恶性，本研究以O-RADS 4类为区分良恶性的节点，GI-RADS同理。绘制IOTA简单法则、GI-RADS分类及O-RADS分类鉴别诊断附件肿瘤良恶性的受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，分别计算三者的敏感度、特异度、曲线下面积（area under curve，AUC）、阳性预测值及阴性预测值。用R4.3.1统计学软件中的Delong检验将三者的AUC进行两两比较，P<0.05为差异具有统计学意义。结果
一、病理结果
术后病理结果显示恶性肿瘤138个，其中上皮-间叶来源64个、交界性肿瘤44个、性索-间质来源7个、转移癌7个、输卵管恶性肿瘤5个、生殖细胞肿瘤1个、原发癌1个、其他癌9个；良性肿瘤139个，其中上皮-间叶来源70个、非赘生性肿瘤36个、生殖细胞肿瘤28个、性索-间质来源5个（表1）。
表1 附件区肿瘤病理结果 |
| 类别 | 个数 | 占比（%） | 类别 | 个数 | 占比（%） |
|---|---|---|---|---|---|
| 恶性 | 138 | 49.8 | 良性 | 139 | 50.2 |
| 上皮-间叶来源 | 64 | 23.1 | 上皮-间叶来源 | 70 | 25.2 |
| 浆/黏液性癌 | 22 | 7.9 | 子宫内膜异位囊肿 | 35 | 12.6 |
| 浆/黏液性腺癌 | 14 | 5.0 | 浆液性囊腺瘤 | 22 | 7.8 |
| 透明细胞癌 | 11 | 3.9 | 黏液性囊腺瘤 | 12 | 4.4 |
| 子宫内膜样腺癌 | 4 | 1.4 | 浆液性乳头状囊腺瘤 | 1 | 0.4 |
| 浆液性囊腺癌 | 3 | 1.1 | 性索-间质来源 | 5 | 1.8 |
| 浆液性上皮内癌 | 2 | 0.8 | 纤维瘤 | 4 | 1.4 |
| 黏液性乳头状囊腺癌 | 1 | 0.4 | 卵泡膜细胞瘤 | 1 | 0.4 |
| 肾样腺癌 | 1 | 0.4 | 生殖细胞肿瘤 | 28 | 10.2 |
| 鳞状细胞癌 | 1 | 0.4 | 成熟性囊性畸胎瘤 | 26 | 9.4 |
| 其他 | 5 | 1.8 | 甲状腺肿 | 2 | 0.8 |
| 性索-间质来源 | 7 | 2.5 | 非赘生性肿瘤 | 36 | 13.0 |
| 纤维卵泡膜细胞癌 | 1 | 0.4 | 黄体囊肿 | 12 | 4.4 |
| 颗粒细胞瘤 | 6 | 2.1 | 单纯性囊肿 | 17 | 6.1 |
| 生殖细胞肿瘤 | 1 | 0.4 | 黄素囊肿 | 6 | 2.1 |
| 未成熟畸胎瘤 | 1 | 0.4 | 妊娠黄体瘤 | 1 | 0.4 |
| 转移癌 | 7 | 2.5 | |||
| 乳腺浸润癌 | 1 | 0.4 | |||
| 其他 | 6 | 2.1 | |||
| 原发癌 | 1 | 0.4 | |||
| 交界性肿瘤 | 44 | 15.9 | |||
| 其他癌 | 9 | 3.2 | |||
| 输卵管恶性肿瘤 | 5 | 1.8 |
二、3种分类在附件肿瘤良恶性鉴别中的诊断效能
3种附件肿瘤良恶性鉴别诊断方法中，IOTA简单法则诊断附件肿瘤良恶性的敏感度最高为99.3%，GI-RADS分类和O-RADS分类的特异度相同，均为90.6%，GI-RADS分类的阳性预测值最低，为77.40%，IOTA简单法则分类的阴性预测值最高，为99.19%。IOTA简单法则诊断附件肿瘤良恶性的AUC为0.935，当GI-RADS分类取最佳截断值为≥4类时，其诊断附件肿瘤良恶性的AUC为0.910，当O-RADS分类取最佳截断值≥4类时，其诊断附件肿瘤良恶性的AUC为0.980，三者诊断效能比较，IOTA简单法则与GI-RADS分类之间差异无统计学意义（P>0.05），O-RADS分类诊断效能最佳，其诊断效能高于IOTA简单法则和GI-RADS分类，差异均具有统计学意义（P均<0.05；图4，表2）。
图4 国际卵巢肿瘤分析（IOTA）简单法则、妇科影像报告与数据系统（GI-RADS）、卵巢-附件影像报告和数据系统（O-RADS）三者诊断附件肿瘤良恶性的受试者操作特征曲线 |
表2 IOTA简单法则、GI-RADS分类、O-RADS分类在附件肿瘤中的鉴别诊断效能 |
| 分类 | 敏感度（%） | 特异度（%） | 曲线下面积（95%可信区间） | 阳性预测值（%） | 阴性预测值（%） | 最佳截断值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| IOTA简单法则 | 99.3 | 87.8 | 0.935（0.902~0.969） | 88.96 | 99.19 | 无 |
| GI-RADS分类 | 87.0 | 90.6 | 0.910（0.877~0.943）a | 77.40 | 99.00 | ≥4类 |
| O-RADS分类 | 96.4 | 90.6 | 0.980（0.967~0.994）b | 91.21 | 96.18 | ≥4类 |
注：a与IOTA简单法则比较，差异无统计学意义（Z=1.39，P=0.160），b与IOTA简单法则比较，差异具有统计学意义（Z=5.09，P=0.003），b与a比较，差异具有统计学意义（Z=3.06，P=0.002） |
讨论
IOTA简单法则在附件肿瘤的鉴别诊断中，敏感度佳，特异度良好，诊断效能佳，阳性预测值良好，阴性预测值佳，IOTA简单法则操作方便，适用于临床工作并一直沿用至今，但对于部分具有良性及恶性征象的肿瘤鉴别困难，需要有经验的医师进一步分析，或者结合其他诊断方法，如GI-RADS分类、O-RADS分类进一步分析。主要有以下肿瘤鉴别困难：（1）富于实性成分的良性肿瘤不易鉴别诊断，如畸胎瘤，其内富含实性团块，伴有声影；（2）伴有出血的黄体囊肿，周边血流丰富；（3）血供不丰富、形态较规则的转移癌及部分透明细胞癌。IOTA简单法则对单纯良性及单纯恶性的肿瘤鉴别能力佳，对良恶性不确定的肿瘤需要结合其他诊断方法（GI-RADS分类、O-RADS分类）进一步鉴别。
GI-RADS分类是在IOTA简单法则的基础上对附件肿瘤进行更加详细的描述及分类，其在附件肿瘤的鉴别诊断中的敏感度良好，特异度佳，诊断效能佳，阳性预测值一般，阴性预测值佳，主要表现为对如下肿瘤鉴别诊断能力差：（1）出血性囊肿（包括黄体囊肿），阻力指数<0.50，易诊断为恶性肿瘤；（2）黄体出血破裂伴有盆腹腔积液，易诊断为恶性肿瘤；（3）纤维瘤合并腹水，易诊断为恶性肿瘤。GI-RADS分类相较于IOTA简单法则更加复杂，对于IOTA简单法则无法辨别或误诊的肿瘤，如畸胎瘤（常误诊为恶性肿瘤），可以较准确辨别分类，但其诊断效能与IOTA简单法则相当，且对诊断医师要求较高，操作不如IOTA简单法则方便、简单。
综合分析，IOTA简单法则、GI-RADS分类及O-RADS分类3种方法中，IOTA简单法则操作简单，敏感度高，诊断效能佳，适合所有诊断医师，是目前临床使用范围最大的诊断方法，GI-RADS分类及O-RADS分类对于IOTA简单法则无法分辨的肿瘤可以进一步进行鉴别诊断，但需要有经验的诊断医师进行。O-RADS分类是三者中最有诊断优势的方法，诊断效能最高，但其对诊断医师的经验要求也最高，要能准确辨别区分生理性肿瘤及非生理性肿瘤，并对超声声像图进行精确细致归类，对于诊断困难的肿瘤（如特殊转移癌）必要时可进行联合诊断，如此次研究中的1例乳腺转移癌，具有乳腺癌的超声征象：阻力指数>0.70，后方伴有声衰减，IOTA简单法则及GI-RADS分类均鉴别困难，但结合O-RADS分类可以将其分类为恶性肿瘤。本研究为回顾性分析，后期还需行前瞻性、多中心研究进一步验证。