继续医学教育是指完成医学院校学历教育、住院医师专业规范化培训后，医务人员为提升职业发展能力，参加的一切正式或非正式的教育培训活动［1］。我国于1991年开始逐步规范化继续医学教育［2］，经过30多年的建设和发展，已建立了成熟的继续医学教育学分制，作为衡量和促进医务工作者职业能力提升的标准。但随着社会的发展，传统以培训为主的继续医学教育模式，因其教育目的同一性、单一化［1］，忽略了学习者的个体需求［2-3］；而培训时间、地点与医疗工作冲突，学用结合不紧等造成了工学矛盾［1,2,3］；“你讲我听”“你动我看”的填鸭式被动灌输的教学方法［1］已无法满足不同专业、层次和场景医师的个性化需求。为使继续医学教育适应社会卫生发展和医务人员职业发展的需求，继续职业发展（continuing professional development，CPD）于2012年由英国医学总会在《医生继续职业发展指南》中被提出，CPD是指在院校教育和毕业后教育之外任何有助于保持和提高执业行为的学习，涵盖了医师执业实践所有领域中自身知识、技能、态度和行为的发展，包括正式和非正式的学习活动。相比较传统的继续医学教育，CPD的教育目的具有开放性、层次化的特点，学习过程以学习者的多元化需求为导向，注重形成性和诊断性评价，强调教育者和学习者在学习过程中的有效沟通和良性互动［1］，强调学习过程的个人反思和结果的能力提升。基于CPD新模式的要求，为探索建立适合我国国情的可验证自学模式，不断提高医务人员终身学习的积极性、针对性和有效性，国家卫生健康委员会科技教育司在全国范围内开展继续医学教育“可验证自学”模式实践研究。
北京协和医院（以下简称协和）超声医学科作为北京组课题实施单位，从临床工作实际出发，根据不同层级医院医务人员希望利用碎片化的时间移动学习［3,4,5］的需求，在医信网协助下，搭建了手机APP端与PC网页端（以下简称PC端）相结合的可验证自学学分管理系统，并在协和超声医学科和北京市第六医院（以下简称六院）功能检查科试点应用。
本文通过收集两科室医师在应用可验证自学学分管理系统完成自学、提交学习任务、评估审核、学分认证和反馈问卷提交的过程中手机APP端和PC端的使用情况，探讨不同层级医院在不同任务中对手机APP端、PC端的需求，为可验证自学学分管理系统的建设与完善提供信息。
资料与方法
一、对象
2022年6月至2023年6月，协和（三级甲等综合性医院）超声医学科本院医师和六院（二级甲等综合性医院）功能检查科本院医师按照需要完成的工作分为学员组和评估师组。
学员组纳入两科室2022年6月至2023年6月需参与继续医学教育的本院医师共49名，其中，协和超声医学科医师40名，六院功能检查科医师9名。纳入标准：主任医师、副主任医师、主治医师及住院医师。排除标准：无需参加继续教育的医师。
评估师组遴选2022年6月以前参加过继续医学教育带教、授课、学分管理等工作的高年资主治及以上职称医师。纳入协和超声医学科8名本院高年资主任医师，六院功能检查科2名本院高年资主治及以上职称医师，共10人组成评估师组。将协和学员组分为8组，每组5人，每组分配1名固定评估师；将六院学员组分为2组，每组4~5人，每组分配1名固定评估师。
二、方法
1. 手机APP端与PC端相结合的可验证自学学分管理系统开发：2022年6月至2023年2月，通过调研不同层级医院、不同身份医务人员，开发多元化的可验证自学学分管理系统。
可验证自学学分管理系统依托于医信平台，具有完善的Ⅰ类、Ⅱ类继续教育项目过程管理功能，可上传学分计划、上传继续教育记录、经评估师审核后获取学分。平台链接了丰富的学术会议、视频、论文等数字资源，可于APP内自动记录学员各项过程数据并获取学分。智能推荐系统能根据医师年度自我提升计划和完成措施，在保护知识产权的前提下，依据学习者学习动机和学习偏好，分层次进行内容推荐［6］，供医师自主学习，平台自动捕获并生成学习记录，评估师认可的学习内容可纳入自学范畴。系统也能记录学员和评估师学习交流的历程［6］，以结果为导向，对学员学习过程进行指导，确保学习有效性；支持多种形式学习反思上传，支持即时通话、思维导图交互体验教学的评价方式，建立了现代化的继续医学教育评价方法和认证体系。反馈系统能实时提供准确、及时的书面学分完成情况，从而实现“3验证、1生成”：自学计划制定可验证；学习和审核过程可验证；学习效果可验证：自动生成学分档案。
2. 自主学习、学习任务提交与评估：2023年2月至6月，经过APP端和PC端操作培训后，学员组医师按个人意愿从手机APP端或（和）PC端登录可验证自学学分管理系统，制定个人学习计划和目标，包括参加学术交流、自学线上课程、病例回顾学习、出版医学著作、发表医学译文、发表文章、科研项目及课题、发表科普或专业知识文章、自学与本专业有关知识、学习全国继续医学教育委员会（简称全继委）指定的资料和其他自学计划11项学习任务，遵循学分认证要求上传学习证明材料，完成≥15分的自学学分；其中，供自学的线上课程为上传至平台的协和超声医学科提供的专业教学视频，其他学习任务的学分认证规则与《北京市继续医学教育学分授予办法（2006年）》一致。评估师按个人意愿通过手机APP端或（和）PC端登录学分管理系统完成所负责学员的个人学习计划和学分认证的审核和评估。协和超声医学科课题负责人须对六院课题实施情况进行抽检及督查，对内容把控有疑惑时，采用联合审核方式处理。
3. 问卷调查：2023年6月完成自学学分学习和审核后，通过问卷调查的形式，了解参与研究的医师对手机APP端和PC端相结合的可验证自学学分管理系统的评价和反馈意见。
三、统计学分析
采用Excel表格进行数据录入并建立数据库，应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用频数和频率（%）进行描述。同一医院学习任务提交，APP端和PC端组间比较采用K-S检验，两院间医师选择2种平台的组间差异比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
一、可验证自学学分管理系统APP端和PC端使用情况
学员组的40位协和医师和9位六院医师，均按原计划时间在可验证自学学分管理系统中完成≥15学分的学习任务并提交，由对应评估师审核评估，经协和及六院教育处复审认可并授予相应学分。
（一）完成不同类型工作时2种平台使用情况
表1 两院不同类型工作通过APP端和PC端的提交量比较[次（%）] |
| 医院 | 提交方式 | 学习任务提交 | 评估审核 | 问卷填报 | 总计 |
|---|---|---|---|---|---|
| 协和 | APP | 114（53.02） | 274（100） | 49（100） | 437（81.23） |
| PC | 101（46.98） | 0（0） | 0（0） | 101（18.77） | |
| 六院 | APP | 93（100） | 63（100） | 9（100） | 165（100） |
| PC | 0（0） | 0（0） | 0（0） | 0（0） | |
| χ2值 | 65.005 | - | - | 36.173 | |
| P值 | <0.001 | 1.000 | 1.000 | <0.001 |
注：-表示采用Fisher确切概率检验，无相应统计值 |
（二）完成不同学习任务的2种平台使用情况
11项学习任务中协和医师均有提交量（图1），在完成发表文章、出版医学著作、病例回顾学习、科研项目及课题等学习任务时，PC端使用率≥61%。发表医学译文、自学线上课程和学习全继委指定的资料等学习任务时，APP端使用率≥75%。六院医师完成了其中4项学习任务，包括：参加学术交流（75人次）、自学线上课程（1人次）、自学与本专业有关知识（7人次）、学习全继委指定的资料（10人次），均通过APP端完成。与六院相同的4项学习任务协和医师采用了APP+PC端提交，其中，参加学术交流和自学与本专业有关知识2项学习任务两院提交方式比较，差异具有统计学意义（P<0.05，表2）；自学线上课程、学习全继委指定的资料2项学习任务提交方式比较，差异无统计学意义（P>0.05，表2）。
表2 两医院不同学习任务使用两平台提交量的比较[人次（%）] |
| 学习任务 | 协和 | 六院 | 院间差异 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| APP | PC | APP | PC | χ2值 | P值 | |
| 参加学术交流 | 49（58.33） | 35（41.67） | 75（100） | 0（0） | 79.457 | <0.001 |
| 自学线上课程 | 32（94.12） | 2（5.88） | 1（100） | 0（0） | 0.062 | 1.000 |
| 病例回顾学习 | 3（25.00） | 9（75.00） | 0（0） | 0（0） | - | - |
| 出版医学著作 | 0（0） | 2（100） | 0（0） | 0（0） | - | - |
| 发表医学译文 | 1（100） | 0（0） | 0（0） | 0（0） | - | - |
| 发表文章 | 15（38.46） | 24（61.54） | 0（0） | 0（0） | - | - |
| 科研项目及课题 | 2（20.00） | 8（80.00） | 0（0） | 0（0） | - | - |
| 发表科普或专业知识文章 | 0（0） | 1（100） | 0（0） | 0（0） | - | - |
| 自学与本专业有关知识 | 3（15.79） | 16（84.21） | 7（100） | 0（0） | 15.326 | <0.001 |
| 学习全继委指定的资料 | 7（77.78） | 2（22.22） | 10（100） | 0（0） | 2.484 | 0.211 |
| 其他自学计划 | 2（50.00） | 2（50.00） | 0（0） | 0（0） | - | - |
注：-表示未检验，无相应统计值；全继委即全国继续医学教育委员会 |
协和医师在提交不同学习任务时选择APP+PC端，采用独立样本的K-S检验，结果提示在不同学习任务类型中，APP端或PC端的提交量差异无统计学意义（K-S=0.4264，P=0.993）。
二、课题参与人员对可验证自学管理系统的评价和反馈意见
回收问卷共计59份。对可验证自学学分管理系统评价：（1）学分认证途径多，自动记录学习过程和推送科室学习签到记录，个体化明显；（2）学习内容可以自由选择，具有针对性；（3）可及性、便利化程度高：有手机端和电脑端，可充分利用碎片化时间学习，可移动学习；（4）学习效果好，学习留痕，督促自主学习。关于新的学习管理系统，需改进的方面主要有：（1）完善系统，简化界面，减少卡顿；（2）内容专业化：推送资源更加丰富，根据个人学习计划，推送更具针对性的学习内容；（3）优化反思：减少反思字数，上传格式、形式多样；（4）赋分标准客观便捷：评估师主观性强，分值与内容不匹配，操作不够便捷。两院医师评价和反馈意见具体频数见表3。
表3 两院对可验证自学学分管理系统评价情况（人） |
| 问卷内容 | 协和 | 六院 |
|---|---|---|
| 优点 | ||
| 学分认证：途径多，个体化 | 19 | 5 |
| 学习内容：针对性、多样性 | 17 | 8 |
| 学习可及性、便利化：时间、地点 | 11 | 11 |
| 学习效果：学习留痕，督促自主学 | 7 | 1 |
| 待完善需求 | ||
| 系统：界面、流畅性 | 31 | 6 |
| 内容专业化：量、可及度、推送更具针对性 | 8 | 0 |
| 反思需优化：减负，格式、功能多样化 | 7 | 1 |
| 赋分标准：统一、分值合理，评估简捷 | 5 | 0 |
| 增加提升专业、科研能力资源 | 0 | 7 |
| 学分认证：多元化 | 0 | 3 |
讨论
本研究表明，手机APP与PC端相结合的自学学分管理系统能有效满足医院医师个性化学习需求，不同医院层级对平台的选择存在差异。手机APP在碎片化学习和审核方面表现出色，尤其在二级医院中得到广泛应用。
本研究中两院所有医师在规定时间内通过可验证自学学分管理系统均完成了≥15学分的学习任务并提交，经评估师审核合格，审核通过的学分类型涵盖了所有自学内容，这表明，可验证自学学分管理系统能够满足多种形式自学及学分认证需求。
所有研究对象完成操作共计703次，其中APP端使用率高达86%，明显高于PC端，且六院医师更加倾向于使用APP端。上述结果说明手机APP端受众更广，尤其更受二级医院医师欢迎。
进一步探索2种平台使用情况，两院所有评估师审核、问卷填报提交操作均通过APP端完成。这可能是由于审核、学分认证、填写反馈信息操作较为清晰、简单，可利用碎片化时间完成。利用碎片化时间进行工作时，使用者倾向于选择碎片化的内容，这与既往研究对移动教育APP使用情况的分析一致［7］。手机APP触屏操作具有高度便利性，这也可能是问卷填报、评估师操作全部通过手机APP提交的原因之一。
PC端和APP端使用差异主要来源于学习任务提交操作，六院医师更倾向于使用APP端完成操作。在学习任务类型方面，六院医师参加的学习任务只包括4种，全部以APP端提交，协和医师提交的学习任务则涉及全部11种学习任务；在提交不同类型学习任务过程中，协和医师在APP端或PC端的提交量方面差异无统计学意义；其中参加学术交流和自学与本专业有关知识两项任务提交方式两院差异存在统计学意义。协和与六院为不同层级医院，六院为二级甲等综合性医院，协和为三级甲等综合性医院，在继续教育自学过程中受工作环境、个体需求、学习内容、学习习惯等影响，医师在平台的选择上不同。其原因可能为：（1）与手机APP端和PC端特点有关：智能手机作为APP载体，由于轻便让人可以随时利用零散时间不受场景限制的学习，但受限于有限的配置、小屏幕以及碎片的使用场景，更适合流程清晰、简单的任务。PC端由于显示屏幕大，鼠标键盘控制适合完成交互精确、流程复杂、规模更大的任务，尤其在文件上传、处理时具有优势。（2）与个人偏好、习惯相关：年轻人偏好手机，年龄大的人对智能手机触屏使用不便。三级医院医师日常工作中对个人电脑的使用率更高，在处理复杂任务时使用习惯倾向于电脑。（3）工作环境、学习内容不同，不同层级医院医师个性化需求不同：协和针对不同医师之间的专业需求，每周至少开展1次专题教育，包括：各类课程、疑难病例分析、住院医师读片会、漏误诊分析等［8］，医师个人对自学内容、深度需求和学习资源获取便捷度可能与二级医院不同。手机APP端可时时在线、具有融媒体技术且便携，在满足各种不同层次、个性化的学习者需求的同时，破解了由于区域差异、不同层级医院存在的资源分配不均［2，9］的难题。不同层级医院所处环境、个人需求内容的深度、自学内容与设施的匹配等差异，造成了医师对手机APP端和PC端的选择差异。
由于系统开发时间紧，从两院医师反馈来看，需改进的主要有：（1）系统界面、流畅性有待完善，界面设计需要进一步符合医师学习需求，使操作更简便，让使用者有更好的体验。（2）增强资源设计，为适应手机APP碎片化学习的特点，需将完整的学习内容按照知识点进行适当的切割，以使知识节点微型化，提炼知识点的信息，按照知识单元封装，呈现菜单式的结构知识，便于学习者能根据自己的需求进行学习。（3）丰富各类学习资源，将不同的学习资源按专业分类、分层，进一步细化学习资源，使推送更精准。
本研究的局限在于由于参与本研究者为北京市2家不同医院超声医学科医师，并不能完全体现全国不同层级医院医师的多元化需求，尤其是偏远地区基层医院的需求，后续希望能扩大实践范围。未来，在信息技术数字融合教学中，资源、技术、人是铁三角，作为学习者的人受多方面因素影响较大［5］。故在后续完善系统时，可进一步了解“人”与设施、环境的协调关系，了解每一个学习者学习的类型，在线学习的时段、时长、个人偏好，以便能更好地设计教学内容，使智能推送系统的推送更科学、精准。
综上所述，手机APP平台因其可及性、便利化以及多媒体融合性，受众更多，PC端适合处理复杂任务，现阶段难以互相替代，手机APP+PC端可验证自学学分管理系统能完整覆盖不同层级医院医师个性化自学及学分认证需求。随着数字技术的发展，虚拟交互类、智能虚拟数字等多种类型数字教育资源融入继续医学教育自学学分管理系统，在增加数字资源共享效率和效果基础上，将为学习者提供高效便捷的学习途径，形成“处处能学、刻刻能动、时时审核、自动计分”的自学学分管理系统，为支持不同层级医院医师的自主学习，提高其职业能力助力。