超声具有实时、无创、无辐射的优势，随着超声仪器分辨率的提高及技术的革新，从最初的胎儿生长测量到现在的畸形筛查、产时超声甚至是宫内治疗，超声对各个孕周胎儿检查都具有不可替代的重要作用。国际妇产科超声协会（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）在发表了关于早孕期、中孕期的超声检查指南后，在2024年1月发表了"晚孕期的超声检查指南"[1]，其目的是为规范孕晚期超声检查流程，为妇产科超声的临床应用提供指导，并将其作为临床实践的参考标准。此前尚未有关于晚孕期的超声检查指南，现针对其要点进行解读。
孕晚期进行超声检查为其对胎儿畸形、小于胎龄儿（small-for-gestational age，SGA）和大于胎龄儿（large-for-gestational age，LGA）以及一些围产期不良结局诊断的准确性提供可靠的评估。本文概述了孕晚期超声检查的指南建议，包括：（1）确定胎盘位置和胎儿先露；（2）测量胎儿生物学指标；（3）识别胎儿异常；（4）评估羊水量；（5）记录胎儿和子宫动脉多普勒超声结果。该指南还讨论了孕晚期筛查SGA和巨大儿，应在哪个孕周进行常规孕晚期超声检查。最后，指南还讨论了在孕妇疑似前置血管或有剖宫产史的低置胎盘时，孕晚期超声检查应增加其他步骤（如胎盘、宫颈、彩色多普勒，必要时可采用经阴道超声减少误差）和进行详细评估。ISUOG指南中推荐等级和证据等级的详细信息见表1。
表1 国际妇产科超声学会指南中使用的证据等级和推荐等级 |
| 等级 | 等级说明 |
|---|---|
| 证据等级 | |
| 1++ | 高质量的荟萃分析，对随机对照试验或具有极低偏倚风险的随机对照试验的系统回顾 |
| 1+ | 进行良好的荟萃分析，对随机对照试验或具有低偏倚风险的随机对照试验的系统回顾 |
| 1- | 荟萃分析，对具有高偏倚风险的随机对照试验的系统回顾 |
| 2++ | 对病例对照或队列研究或高质量病例对照或队列研究的高质量系统综述，混杂、偏倚或偶然的风险很低，且因果关系的可能性很高 |
| 2+ | 进行良好的病例对照或队列研究，混杂风险低，偏倚或偶然，中度这种关系是因果关系的概率 |
| 2- | 病例对照或队列研究的混杂、偏倚或偶然和显著的风险关系不是因果关系 |
| 3 | 非分析性研究，例如病例报告、病例系列 |
| 4 | 专家意见 |
| 推荐等级 | |
| A | 至少一项荟萃分析、系统回顾或随机对照试验，证据等级评定为1++，直接适用于目标人群；或对随机对照试验进行系统回顾，或主要包括证据等级评定为1+的研究，并证明结果的总体一致性 |
| B | 证据主体，包括直接适用于目标人群并证明结果总体一致性的评定为2++的研究；或来自评定为1++或1+的研究的外推证据 |
| C | 证据主体，包括直接适用于目标人群并证明结果总体一致性的评定为2+的研究；或来自评定为2++的研究的外推证据 |
| D | 证据等级评定为3或4；或从2+的研究推断的证据 |
| 良好实践点 | 根据指南制定小组的临床经验推荐的最佳实践 |
一、妊娠晚期超声检查适应证
指南推荐：（1）孕妇之前没有进行过超声检查，则孕晚期检查可用于评估孕周或排除疑似多胎妊娠。（2）还有许多其他迹象提示需要进行孕晚期检查，包括产前出血、胎动减少、胎膜早破以及查体时怀疑胎儿生长异常。（3）用于指导孕晚期的其他手术，如臀位外倒转术。（4）条件允许，可以向所有孕妇提供适当的孕晚期超声检查。
解读：孕晚期超声检查可以评估胎儿的活力、先露、解剖结构和生长发育情况、羊水量、胎盘位置和胎儿胎盘多普勒。除此之外，还可筛查出前期未发现或未表现出来的畸形。因此，无论是对于低风险孕妇还是高风险孕妇，孕晚期超声检查都是必要的。虽然目前没有证据表明低风险孕妇进行常规孕晚期超声检查可以改善围产期或孕妇结局，但其对临床医师的临床决策及孕妇的心理安抚具有重要作用。
二、孕晚期超声检查的最佳时间
三、孕晚期超声评估技术
1．评估技术：
羊水的评估可参考孕中期的指南，羊水指数（amniotic fluid index，AFI）可能更适合评估羊水过多，而最大垂直深度（deepest vertical pocket，DVP）可能更适合评估羊水过少。DVP≤2 cm或AFI<5 cm为羊水量减少，DVP>2 cm且≤ 8 cm为羊水量正常，DVP>8 cm或AFI>25 cm为羊水量增加（图4）。也可以使用胎龄的参考值评估羊水。
2．孕周的评估：
解读：有条件者尽量在孕早期评估胎儿孕周，准确的孕周评估对胎儿生长发育的评估具有重要意义，可减少LGA和SGA的假阳性率，对临床资源优化及孕妇心理健康具有重要作用。
四、孕晚期超声评估所需的设备
孕晚期超声评估所需的设备与孕中期超声检查所需的设备类似[7]，并且至少应包括以下内容：（1）实时、灰阶超声；（2）经腹部探头具有适当分辨率和穿透力（通常为2~9 MHz范围）；（3）输出功率可进行调节控制且输出功率在屏幕上显示；（4）冻结功能；（5）电子标尺；（6）打印/存储图像的功能；（7）定期进行维护和保养，以保持设备性能良好；（8）适当的清洁设备和系统维护；（9）具备彩色和脉冲多普勒模式；（10）配备阴道探头。
解读：产科超声检查方法有经腹、经阴道与经会阴超声。超声波的频率越低穿透力越好，但分辨率降低，要平衡穿透力与分辨率使超声图像质量达到最佳。孕晚期和检查肥胖患者时需要应用低频率探头来提高穿透力。当孕晚期超声检查显示困难时，如测量宫颈长度、胎盘位置或胎盘植入经腹部显示不清，可换用经阴道或经会阴超声检查。
五、孕晚期超声的结构检查内容
指南推荐：根据孕晚期扫查的目的，可以进行结构上的评估，评估应针对头部、颅内结构、心脏、胸部、腹部和泌尿系统进行检查（建议等级：C）。
1．头颅：
应评估胎儿头的大小和形状。
2．颅内结构：
应检查大脑半球的对称性和侧脑室的宽度，并评估大脑皮层和实质的纹理（图9）。
3．心脏：
4．胸部：
5．腹部：
6．泌尿系统：
六、前置胎盘
（1）在孕晚期进行的每次超声扫查都应检查胎盘的位置，确定胎盘位置及其与宫颈内口的关系。（2）在评估孕晚期疑似前置胎盘时，应排除帆状脐带插入和前置血管。（3）如果胎盘位置较低，则需进行后续随访评估，以评估胎盘是否已远离宫颈内口（图15）。（4）有严重前置胎盘或子宫瘢痕的孕妇可以在28周左右进行评估，而有轻微前置胎盘的孕妇可以在孕晚期进行评估。（5）当经腹超声扫查显示不清时，经阴道超声可以更准确地定位胎盘位置。
指南推荐：（1）评估胎盘位置应该是孕晚期超声检查的一个组成部分（建议等级：C）。在孕中期检查中诊断为低置胎盘或前置胎盘的孕妇应在孕晚期进行胎盘位置的随访评估。（2）患有严重前置胎盘或子宫瘢痕的孕妇应在28周左右进行检查，而有轻微前置胎盘的孕妇应在孕晚期进行评估（良好实践点）。（3）对于怀疑前置胎盘的病例，首选经阴道超声检查方式（推荐等级：B）。
解读：应在妊娠28周后诊断前置胎盘。妊娠中期发现的胎盘前置常因胎盘"移行"而发生变化，妊娠中期诊断的低置胎盘，妊娠晚期可移行至正常位置。前置胎盘的高危因素包括流产、宫腔操作、产褥感染，既往前置胎盘、既往剖宫产术等病史，多胎、多产、高龄、吸烟、摄入可卡因、辅助生殖技术等[22,23]。妊娠晚期或临产无诱因、无痛性阴道流血是典型的临床表现。前置胎盘阴道流血往往发生在妊娠32周前，可反复发生，流血量逐渐增多，也可一次就发生大量出血，急性大量出血可致失血性休克，危及孕妇生命。低置胎盘者阴道流血多发生在妊娠36周以后，出血量较少或中等。有不到10%的孕妇至足月仍无症状[24]。孕晚期如胎盘位于后壁或孕母肥胖或孕母有子宫肌瘤时经腹超声显示不清时，经阴道超声可以提供更多的信息，提高诊断准确率。
七、胎盘植入性疾病
指南推荐：（1）有前置胎盘和剖宫产或子宫手术史的孕妇应进行详细的超声评估，以排除胎盘植入性疾病（placenta accreta spectrum，PAS）（推荐等级：C）。（2）无论超声检查结果如何，患有前置胎盘且既往有剖宫产或子宫手术史的孕妇都应被视为PAS的潜在病例，并在具有胎盘粘连手术治疗经验的中心进行治疗（良好实践要点）。（3）MRI可以考虑在不常见的位置有PAS风险的妊娠中使用，包括孕晚期前置胎盘和有子宫瘢痕史，或者先前肌瘤切除术区域的胎盘植入（良好实践点）。（4）在超声诊断不明确或重度PAS的情况下，尤其是怀疑宫旁浸润时，可以考虑MRI（良好实践点）。（5）前置胎盘或PAS孕妇不需要对胎儿生长进行纵向评估，除非存在其他风险因素（调整等级：C）。
解读：PAS的发生率与剖宫产次数、宫腔操作次数相关。剖宫产史伴前置胎盘是PAS最为重要的高危因素[27]，产前诊断PAS有利于提供最佳的产科管理，可显著降低PAS孕妇大出血发生率以及孕产妇死亡率[28]。超声应作为评估PAS疾病的首选，超声征象包括：胎盘后"透明带"消失、子宫肌层变薄、膀胱壁中断和胎盘隆起、外生性肿块、子宫膀胱血管丰富、胎盘腔隙和桥接血管存在（图16），MRI作为辅助检查，诊断PAS的MRI征象包括：T2加权像低信号条带、子宫/胎盘膨出、T2加权像胎盘后间隙消失、子宫肌层变薄/断裂、膀胱壁中断、胎盘局灶性外生包块和胎盘床血管异常。MRI可作为超声的补充手段，适用于后壁胎盘和（或）超声提示侵犯宫旁组织者[29]。
八、血管前置
指南推荐：（1）如果存在前置血管的危险因素，建议根据经验和资源，使用经阴道超声方法进行有针对性的检查（推荐等级：B）。（2）当在孕早期发现血管前置时，建议在孕晚期进行重新评估（良好实践点）。
解读：体外受精-胚胎移植术后、前置胎盘、帆状胎盘、多叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠是血管前置常见的高危因素[36]，超声提示胎儿血管距离宫颈内口<2 cm诊断为前置血管，当胎儿血管接近宫颈内口2 cm时，在早产或分娩时自发性或医源性胎膜破裂，出现胎儿血管破裂风险很高。因此，准确诊断血管前置至关重要。经阴道超声具有更好的准确性和重复性，三维、实时三维超声和磁共振成像并不优于阴道超声。如果在孕早期诊断前置血管，32周后需复查超声确诊，从而确定分娩方式并计划分娩时机，当胎儿血管距离宫颈内口2~5 cm时，被归类为血管低置，很小的距离改变也可能导致重新分类和管理以及分娩方式和分娩时间的改变。因此，前置血管孕妇建议分娩前1~2周重复检查[37]。
九、臀位
足月时未确诊的臀先露与围产期发病率和死亡率的增加有关。胎位筛查的普及会减少以下几个方面的发生：5 min Apgar评分低（<7分），缺氧缺血性脑病，围产期死亡。
指南推荐：由于临近分娩或分娩时对胎儿先露进行超声检查可以降低未确诊臀位的风险，因此，如果有条件者，应考虑进行此类检查（建议等级：B）。
解读：临分娩期胎儿检查有必要成为常规超声检查之一，虽然临床可以通过触摸简单地判断胎方位，但一些因素，如孕妇腹壁过厚、羊水多等会导致错误判断，增加围产期发病率和死亡率，超声检查可完全避免误判的可能。
十、胎儿生长异常
（一）LGA/巨大儿
根据ISUOG关于评估胎儿生物测量和生长评估的指南[5]，LGA胎儿定义为估计胎儿体质量（estimated fetal weight，EFW）（或腹围）>第90百分位的胎儿，足月巨大儿通常是指体质量超过一个固定的界限（4000 g或4500 g）的胎儿。预测巨大儿的主要依据是其与妊娠并发症（主要是肩难产）的相关性。
在孕晚期进行LGA筛查更为准确。如果胎儿在扫查后10 d内出生，LGA检测率甚至更高（分别为71%和84%）。
指南推荐：（1）在一般人群中筛查LGA，如果在36周而不是32周进行检查，可能会更准确（建议等级：B）。（2）卫生专业人员应平衡引产对巨大儿（肩难产和骨折）的益处与早产的潜在不利影响（良好实践要点）。
解读：多种母体因素均易导致巨大儿的发生，包括：体质因素、既往糖尿病及妊娠糖尿病、孕前肥胖、妊娠期体质量增加过多、母体身高、空腹及餐后血糖异常、血脂异常、巨大儿分娩史（>4000 g）、过期妊娠、种族民族因素。巨大儿使剖宫产率增加、阴道裂伤、产后出血、绒毛膜羊膜炎发生率升高，肩难产时阴道裂伤发生率更高。巨大儿增加肩难产的危险。肩难产在所有阴道分娩中占0.2%~3.0%，当胎儿出生体质量超过4500 g时，风险增加到9%~14%。当母体合并糖尿病且胎儿出生体质量达到或超过4500 g时，肩难产率则达到20%~50%。肩难产和巨大儿最相关的胎儿损伤为锁骨骨折、臂丛神经损伤。巨大儿的锁骨骨折风险增加约10倍。
除此之外，巨大儿与5 min Apgar评分降低、低血糖、血氧问题、红细胞增多、胎粪吸入、入院率增加、新生儿重症监护室住院时间延长、远期肥胖等均相关。因此，平衡引产对巨大儿益处与早产的潜在不利影响至关重要。2020年美国妇产科医师学会发表的巨大儿指南指出通过超声或临床测量来预测出生体质量是不精确的。对于可疑的巨大儿，超声生物测定法测定胎儿体质量的准确性并不优于腹部触诊法[42]。
（二）SGA / FGR
指南推荐：（1）一般人群中的SGA/FGR筛查在36周而不是32周时进行更准确（建议等级：B）。（2）EFW和腹围可用于筛查SGA/FGR，两者效果相似（推荐等级：C）。
解读：胎儿生长取决于多种因素，包括子宫胎盘功能、母体心血管功能或心脏病、母体营养、居住海拔高度、吸烟和非法药物的使用，以及是否存在感染、胎儿非整倍染色体和某些遗传疾病等病理状况。然而，子宫胎盘功能不全或功能障碍是导致原本正常胎儿异常生长的最常见原因之一。2020年国际妇产科超声学会关于SGA指南中推荐建议对疑似FGR的妊娠进行多模式评估。胎心监护图或生物物理评分应与多普勒检查联合使用[50]。本指南推荐对LGA和SGA/FGR筛查时间都在36周更准确。
十一、羊水量异常
孕晚期羊水常表现为相对均匀的弱回声，这是由胎儿胎粪的存在所致（图19）。
指南推荐：（1）DVP优于AFI用于诊断孤立性羊水过少，因为DVP可减少引产次数，同时围产期结果相似（建议等级：C）。（2）由于特发性羊水过多是一种排除性诊断，因此在发现羊水过多后应进行有针对性的病因调查（良好实践要点）。
解读：羊水量会随着孕期而变化，在妊娠34~36周前呈线性增加，此时羊水量趋于平稳（约400 ml）并保持恒定直至足月。羊水量在妊娠40周后开始稳步下降，导致过期妊娠的羊水量减少。使用DVP测量往往会对羊水过多的情况做出过度诊断，而使用AFI测量值往往会对羊水过少的情况做出低估。考虑到这一点，一些机构选择在羊水量较低的妊娠中使用DVP，在羊水量较高的妊娠中使用AFI。DVP可以用于评估多胎妊娠中的羊水过少情况，因为并不能测量每个胎儿的4个象限。胎儿泌尿生殖系统异常可能导致妊娠16~20周后诊断为羊水过少。如膀胱出口梗阻、肾发育不良和肾发育不全。胎儿吞咽和膜内吸收被认为是通过渗透吸收液体直接穿过羊膜进入胎儿血管而发生的，是羊膜吸收的主要途径。因此，胎儿胃肠道异常，如气管食管瘘（发病率约为1/3500个活产婴儿），可能导致液体量过多或羊水过多[57]。