基于此，安徽医科大学第二附属医院和皖南医学院第一附属医院超声医学科尝试将Peyton四步教学法应用于住培学生颈部淋巴结分区的技能培训中，以探索Peyton四步教学法能否提高住培学生的技能和读图成绩，并评估其在实施过程中可能存在的不足，以期达到提升教学效果的目的。
资料与方法
一、对象
选取2023年9月至2024年5月安徽医科大学第二附属医院和皖南医学院第一附属医院超声医学科的住培学生作为本次教学研究对象，共计89名学生，19名学生因未能全程参与教学活动被排除本次教学研究（教学研究期间8名学生不在超声科轮转学习，未能参与本次教学活动；6名学生因其他临床工作，未能在指定时间参与考核；5名学生在提交问卷调查时进行了署名，不符合问卷调查盲法判读），最终共计70名学生纳入本次研究。其中男性21名，女性49名。年龄23~36岁，平均年龄（26.40±2.26）岁。采用随机数字法将研究对象分为传统超声技能带教组和Peyton四步教学法带教组，两组住培学生均为35名。
二、教学方法
1．传统超声技能带教：
第一步，住培带教老师在示教室进行理论教学，内容包括颈部淋巴结分区解剖定位标志及其超声表现；第二步，对住培学生进行分小组技能带教，使用随机数字法将35名住培学生分为7组，每小组不超过5人，带教老师对标准化患者进行颈部淋巴结分区的超声扫查示范，边操作边讲解；第三步，住培学生独立进行颈部淋巴结分区技能操作，操作过程中带教老师对学生的操作手法进行指导；第四步，带教老师回答学生在操作过程中的疑问，并对颈部淋巴结分区的教学内容进行总结。
2．Peyton四步教学法：
第一步，示范：带教老师对颈部淋巴结进行超声分区扫查，在扫查过程中仅对超声扫查手法进行介绍，不进行分区的理论知识讲解；第二步，解构：带教老师再次对颈部淋巴结进行超声分区扫查，在扫查过程中同步进行讲授，讲授内容包括超声扫查技巧、颈部淋巴结分区解剖定位以及超声图像识别，同时阐述淋巴结常见疾病；第三步，理解：由住培学生复述带教老师之前的讲授内容，带教老师根据学生的复述进行第三次颈部淋巴结超声分区扫查，与此同时，带教老师在超声扫查过程中对学生复述错误或不足的地方进行提醒和补充；第四步，演示：由住培学生独立进行颈部淋巴结超声分区扫查，扫查过程中同时要求学生复述扫查的技术要点以及解剖定位和超声图像识别。
为了保证教学的一致性，传统教学法、Peyton四步教学法均采用40 min规范化教学，在教学结束后进行考核和问卷调查。两组教学的带教老师均具有10年以上超声工作经验，带教老师取得住培带教资格并在本次教学研究之前接受教学培训。
三、教学效果评估
对住培学生的评估方式分为考核和问卷调查两个方面，均在带教后即刻完成。
1．考核：
考核分为技能操作和超声读图两部分，各占50分，总分100分。（1）技能操作要求住培学生对标准化患者进行颈部淋巴结分区超声扫查。在扫查过程中，观察住培学生对超声仪器的调节情况，包括深度、增益、焦点位置等；观察住培学生是否全面、完整完成颈部Ⅰ区~Ⅶ区淋巴结的超声探查，同时要求住培学生在超声探查过程中进行各分区解剖标志的复述。技能操作的考核标准参考住培结业临床实践能力考核标准方案（2022版）进行打分。（2）超声读图要求住培学生对5张超声图片进行解剖定位读图，每张超声图像满分为10分，超声读图两组研究对象采用同一套试题。
2．满意度问卷调查：
考核完成后，住培学生完成问卷调查，用于评价教学效果。问卷内容见表1。学生对4项评估内容采用Likert 5级评分法进行赋值评分，1~5分分别代表非常不满意、不满意、基本满意、满意、非常满意5个级别。
表1 教学效果满意度调查问卷 |
| 问卷内容 | 评分（1~5分） |
|---|---|
| ①课程激发学习兴趣 | |
| ②有利于独立复述超声淋巴结分区的解剖标志以及超声图像识别 | |
| ③课程有利于缓解住培考试压力 | |
| ④整体课程满意度评价 |
3．质量控制：
以上教学设计、教学过程、教学评价以及问卷调查的设计、评估均在一名具有20年以上超声工作经验，同时具备高级教学职称的教学主任监督下完成。
四、统计学分析
采用SPSS 26.0软件进行数据分析。技能操作、超声读图成绩以及问卷调查评分为计量资料，符合正态分布的计量资料采用
±s表示，传统教学法和Peyton四步教学法考核成绩比较分析采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
±s表示，传统教学法和Peyton四步教学法考核成绩比较分析采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果
一、传统教学组与Peyton四步教学组考核成绩比较
Peyton四步教学组学生技能操作成绩和超声读图成绩均高于传统教学组，差异具有统计学意义（P均<0.05，表2）。
表2 传统教学组与Peyton四步教学组学生考核成绩比较（分， |
±s）| 组别 | 例数 | 技能操作成绩 | 超声读图成绩 |
|---|---|---|---|
| 传统教学组 | 35 | 41.40±2.78 | 42.77±2.58 |
| Peyton四步教学组 | 35 | 44.69±2.33 | 44.45±2.63 |
| t值 | 5.367 | 2.715 | |
| P值 | <0.01 | 0.008 |
二、传统教学组与Peyton四步教学组满意度问卷调查评分比较
满意度调查问卷中，Peyton四步教学组学生在学习兴趣、缓解考试压力方面满意度均高于传统教学组，差异具有统计学意义（P均<0.05，表3）。其中Peyton四步教学组35名住培学生中，有13名学生在"缓解考试压力"这一项中选择了5分非常满意。
表3 传统教学组与Peyton四步教学组学生满意度问卷评分比较（分， |
±s）| 组别 | 例数 | 激发学习兴趣 | 超声解剖复述能力 | 缓解考试压力 | 整体满意度 |
|---|---|---|---|---|---|
| 传统教学组 | 35 | 3.66±0.84 | 4.03±0.62 | 3.14±0.60 | 4.40±0.50 |
| Peyton四步教学组 | 35 | 4.60±0.55 | 4.20±0.58 | 4.43±0.65 | 4.49±0.51 |
| t值 | 5.555 | 1.193 | 8.558 | 0.714 | |
| P值 | <0.01 | 0.237 | <0.01 | 0.478 |
讨论
超声医学专业住培教学相对其他医学专业，更侧重于提高住培学生的超声技能操作水平以及对图像的解读能力，要求住培学生在通过住培结业考核的基础上，达到住院医师同质化的目的。参照近年来住培基地技能培训的教学效果，同时针对住培学生普遍反映颈部淋巴结超声分区掌握相对困难的情况，本团队开展本次教学研究。Peyton四步教学法的教学过程与人类认知学习的路径相似[7]，在本次教学研究中发现，Peyton四步教学法有利于提高住培学生的技能和理论考核成绩、增加住培学生的学习兴趣、缓解住培学生对结业考试的心理压力。
一、Peyton四步教学法能够提高住培学生的考核成绩
本研究结果显示，接受Peyton四步教学法的住培学生，技能操作成绩、超声读图成绩均高于传统带教组，此结果在一定程度上反映了Peyton四步教学法更有利于住培学生理解教学内容，提高住培学生的住培考试成绩，这与既往超声技能教学研究提出的Peyton四步教学法更有助于提高学生技能操作能力的结果相一致[8]。分析其原因，传统教学包含理论讲解、技能带教、学生操作以及总结答疑四个环节，其技能操作仅在技能带教、学生操作两个步骤中得到体现，且这两个环节多为学生被动操作，缺乏主动思考以及与带教老师的互动过程。Peyton四步教学法中示范、解构、理解以及演示四个步骤均涵盖技能操作，同时存在层层递进关系，将理论知识、实践操作和临床思辨能力相结合[9]。其中，Peyton四步教学法相较于传统教学还增加了"理解"步骤，即住培学生对所学知识进行自我吸收、自我理解后对带教老师进行"指导"教学，这将有助于带教老师准确了解住培学生的薄弱环节，从而进行有针对性的辅导，最终达到提高住培学生技能操作水平的目的[8]。本研究结果显示，技能操作相对于读图成绩提高更为显著，分析其原因，可能是技能操作不仅仅需要住培学生对解剖图像进行精准识别，还需要住培学生对颈部淋巴结分区具备整体观和熟练的超声操作手法。Peyton四步教学法的带教方式，培养了学生理解性记忆的能力，有利于住培学生在实践过程中以较短的学习曲线掌握所学的知识，并形成长期记忆[10]。
二、Peyton四步教学法可以提高住培学生的学习兴趣
在教学过程中，住培学生的学习兴趣是否得到提高，在一定程度上决定了其今后学习过程中是否具备自主学习的能力，而自主学习能力在一定程度上决定了住培学生能否在今后的工作岗位上持续学习。一名合格的超声医师，需要从病史采集、超声诊断、治疗和预后三大方面对疾病形成综合的临床思辨能力，这就需要住培学生在学习阶段养成综合思辨的能力，而综合思辨能力的培养在一定程度上取决于住培学生是否对超声知识具有浓厚学习兴趣以及主动学习的能力。然而，既往传统的教学模式，多为以带教老师为主导的填鸭式教育，缺乏对住培学生病例思辨能力的培养，容易导致住培学生诊断思维的固化，难以胜任复杂多变的超声临床工作。Peyton四步教学法的四个步骤，对应学习过程中的知识点回顾、知识点讲解、自我思考、动手实践四个环节，这种学习方式需要学生在自己思考的基础上提出疑问，带教老师给予针对性解答[11]。这在一定程度上培养了住培学生与带教老师之间的沟通能力，激发学生积极主动参与学习过程，增加学生的主动思考能力。颈部淋巴结分区作为浅表器官超声诊断中相对复杂的内容，部分住培学生在学习过程中存在畏难情绪，学习兴趣和主动性不强，在临床应用过程中难以做到精准分区，更难形成淋巴结分区的临床诊断思维。而Peyton四步教学法在提高住培学生学习兴趣的同时能够提高住培学生的学习积极性和主动性，且有助于提高住培学生对颈部淋巴结分区的临床思辨能力，最终达到提高教学效果的目的。
三、Peyton四步教学法可以缓解住培学生的考试压力
超声住培结业考试分三大考站，分别为超声临床思维站、超声操作技能站以及临床人文沟通站。住培考试一方面凝聚了住培学生三年的学习成果，另一方面能否顺利通过考核对学生的从医道路具有重大影响。因而，部分住培学生考前存在焦虑、紧张情绪。由于超声住培结业考试为考生-考官面对面考核形式，因而学生的紧张心理情绪往往会导致考试过程中发挥失常，尤其在技能考核中更为明显[12]。缓解住培学生不良心理情绪的重点在于提高学生对理论知识点的掌握程度，以及对技能操作的熟练程度。传统的技能带教模式是以带教老师为主导的被动学习模式，此模式在对肝脏、肾脏、甲状腺、心脏等解剖定位较易识别的脏器进行教学时学生容易掌握。然而，颈部淋巴结分区的解剖定位相对精细，多为颈部肌群、环状软骨等喉部解剖，不易在超声图像中识别。此时，仅依靠带教老师讲解，学生难以完全掌握淋巴结分区的精细定位，以至于在考前对未完全掌握的内容考核产生焦虑、紧张情绪。本次Peyton四步教学法的理解环节，住培学生提问最多的解剖结构为肩胛舌骨肌，可能是由于肩胛舌骨肌为斜行走行，且路径相对较长，难以在一个切面显示其全貌，导致住培学生对该解剖缺乏整体认识。在对肩胛舌骨肌超声图像进行补充讲授之后，演示环节住培学生均能准确对肩胛舌骨肌进行识别和定位扫查。Peyton四步教学法中理解、演示两个步骤，重点在于学生提出自己的困惑，由老师进行解答后，即刻进行独立操作，这种方式能够让学生独立思考并在最短的时间内解决困惑，完成独立操作，达到最佳的带教效果，提升学生的自信心，缓解住培考试前的压力。
本研究针对Peyton四步教学法进行教学效果探讨，仅针对既往超声住培环节中相对薄弱的颈部淋巴结分区进行分析，Peyton四步教学法能否在其他亚专业的超声住培带教中发挥优势，有待未来更为全面的探讨。
综上所述，本研究采用Peyton四步教学法对颈部淋巴结超声分区的带教效果进行初探后认为该教学方法不仅有助于提高住培学生的技能操作、超声读图成绩，同时在激发住培学生学习兴趣以及缓解住培考试压力方面具有良好的促进作用，值得在颈部淋巴结超声分区超声教学中推广应用，以提高超声规范化培训的教学效果。