阑尾黏液性肿瘤（appendiceal mucinous neoplasm，AMN）是一种罕见的消化道肿瘤类型，约占所有阑尾切除手术标本的0.2%～0.3%［1］。2010 年世界卫生组织根据AMT 病理特点将其分为低级别阑尾黏液性肿瘤（low-grade appendiceal mucinous neoplasms，LAMN）和阑尾黏液腺癌（appendiceal mucinous adenocarcinoma，AMAC）［2］，其中AMAC存在更明显的复发转移风险，严重影响患者的预后，且两者在手术方式选择上有明显不同，因此，准确的术前诊断尤为重要。超声检查是诊断AMN的重要手段，但以往研究报道多集中在AMN 的超声特征描述及与其他阑尾疾病的鉴别诊断上，对于LAMN 与AMAC 的超声图像及其实验室检查特点少有总结分析。本文旨在通过回顾性病例分析，探讨LAMN 与AMAC 的超声、超声造影图像差异，以及二者实验室检查结果的不同，为提高二者的诊断准确率提供帮助。
资料与方法
一、对象
回顾性分析2009 年1 月至2023 年10 月就诊于首都医科大学附属北京天坛医院行阑尾切除手术，术后病理证实为LAMN 或AMAC 患者的超声图像及实验室检查结果。纳入标准：（1）术前行超声及超声造影检查且图像清晰完整，术后病理证实为LAMN 或AMAC 的患者；（2）病例基本临床资料及实验室检查资料完整。
二、仪器与方法
1. 仪器：采用GE logiqE9、Philip IU22、Canon Aploi900、Canon Aploi500、Supersonic Aixplorer
等彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率为1～6 MHz，线阵探头频率为5～15 MHz。造影剂采用六氟化硫微泡（意大利Bracco 公司），使用注射生理盐水将造影剂浓度调整为8 μl/ml，单次注射计量为2.4 ml。
2. 扫查方法：（1）腹部超声：于右中腹升结肠位置向下连续扫查确认盲肠位置，连续多切面扫查盲肠末端，观察有无肿大阑尾及肿块，另扫查全腹观察有无积液及其他脏器异常。（2）超声造影：经肘正中静脉快速推注配制好的六氟化硫微泡造影剂2.4 ml，采用谐波造影模式，观察肿块增强模式、内部情况及周围浸润。保存清晰图像资料，详细记录肿块性质（囊性/囊实性）、边界（清晰/不清晰）、短径、壁结节、钙化、内部回声（均匀/杂乱）、洋葱皮样改变、分隔、与周围组织粘连、超声造影表现、是否合并腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）等信息。
3.实验室检查：收集患者实验室检查资料，包括感染指标：白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞（neutrophil，NEUT）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP），以及肿瘤标志物：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖类抗原242（carbohydrate antigen 242，CA242）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）。
三、统计学分析
采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析数据，年龄为计量资料，以
±s 表示，采用两独立样本t 检验比较LAMN 和AMAC 组患者的差异。计数资料以频数（%）表示，2 组间比较采用Fisher 精确概率法。所有统计结果以P＜0.05 为差异有统计学意义。
±s 表示，采用两独立样本t 检验比较LAMN 和AMAC 组患者的差异。计数资料以频数（%）表示，2 组间比较采用Fisher 精确概率法。所有统计结果以P＜0.05 为差异有统计学意义。结 果
一、患者基本资料
本研究共纳入46 例患者，其中男性17 例，女性29 例，年龄为（63±8）岁，LAMN 患者29 例，AMAC 患者17 例。2 组患者年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05，表1）。LAMN 组术前超声及超声造影诊断准确率为59%（17/29），12 例误诊，其中5 例误诊为阑尾炎，3 例误诊为腹腔积液，4 例误诊为附件区肿块；AMAC 组术前诊断准确率为47%（8/17），9 例误诊，其中4 例误诊为阑尾炎伴周围脓肿，2 例误诊为腹腔积液，3 例误诊为附件区肿块。
表1 2组阑尾黏液性肿瘤患者基本临床资料比较 |
| 组别 | 例数 | 男/女（例） | 年龄（岁，±s） |
|---|---|---|---|
| LAMN | 29 | 10/19 | 61.9±16.1 |
| AMAC | 17 | 7/10 | 68.4±9.5 |
| 统计值 | χ2=0.206 | t=-1.178 | |
| P值 | 0.650 | 0.093 |
二、超声图像特征
2 组病例超声图像中肿块性质、边界、壁结节、钙化、内部回声、洋葱皮样改变、分隔、与周围组织粘连、超声造影表现及是否合并PMP 比较，差异均具有统计学意义（P 均＜0.05，表2）。LAMN组肿块多呈囊性及囊实性，而AMAC 组几乎全部呈囊实性（图1），LAMN 组大部分肿块边界清晰，而AMAC 组大部分边界不清晰；AMAC 组囊壁结节、囊壁钙化患者明显多于LAMN 组（图2）；LAMN 组患者内部回声多均匀，AMAC 组患者内部回声均杂乱不均匀；LAMN 组近1/3 患者肿块内部呈洋葱皮样改变（图3），而AMAC 组均无此征象；LAMN 组患者肿块内部分隔较少见，而AMAC 组多数患者肿块内部有多发分隔；LAMN 组患者肿块与周围组织少有粘连，而AMAC 组患者肿块多与周围组织粘连密切；LAMN 组患者肿块超声造影以薄壁无增强为主（图4），而AMAC 组患者肿块超声造影多呈厚壁结节状高增强（图5）；AMAC 组患者合并PMP 明显多于LAMN 组（图6、7）。
表2 2 组阑尾黏液性肿瘤超声图像特征比较［例（%）］ |
| 超声图像特征 | LAMN组（n=29） | AMAC组（n=17） | P值 |
|---|---|---|---|
| 肿块性质 | ＜0.001 | ||
| 囊性 | 21（72） | 0（0） | |
| 囊实性 | 8（28） | 17（100） | |
| 边界 | ＜0.001 | ||
| 清晰 | 26（89） | 4（14） | |
| 不清晰 | 3（11） | 13（76） | |
| 短径＞1.5cm | 0.076 | ||
| 是 | 22（76） | 17（100） | |
| 否 | 7（24） | 0（0） | |
| 壁结节 | ＜0.001 | ||
| 有 | 4（14） | 15（88） | |
| 无 | 25（86） | 2（12） | |
| 钙化 | 0.015 | ||
| 有 | 2（7） | 10（59） | |
| 无 | 27（93） | 7（41） | |
| 内部回声 | ＜0.001 | ||
| 均匀 | 15（52） | 0（0） | |
| 杂乱 | 14（48） | 17（100） | |
| 洋葱皮样改变 | 0.018 | ||
| 有 | 10（34） | 0（0） | |
| 无 | 19（67） | 17（100） | |
| 分隔 | ＜0.001 | ||
| 有 | 4（14） | 15（88） | |
| 无 | 25（86） | 2（12） | |
| 与周围组织粘连 | ＜0.001 | ||
| 是 | 4（14） | 16（94） | |
| 否 | 25（86） | 1（6） | |
| 超声造影 | ＜0.001 | ||
| 高增强 | 2（7） | 14（82） | |
| 无增强 | 27（93） | 3（18） | |
| 合并PMP | ＜0.001 | ||
| 有 | 2（7） | 11（65） | |
| 无 | 27（93） | 6（35） |
三、实验室检查结果
1. 肿瘤标志物：AMAC 组患者肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA125、CA242、NSE 升 高例数明显高于LAMN 组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。
表3 2 组阑尾黏液性肿瘤患者肿瘤标志物及感染指标比较［例（%）］ |
| 项目 | LAMN组（n=29） | AMAC组（n=17） | P值 |
|---|---|---|---|
| 肿瘤标志物 | |||
| CEA | 9（31） | 15（88） | ＜0.001 |
| CA19-9 | 5（17） | 14（82） | ＜0.001 |
| CA125 | 1（3） | 12（70） | ＜0.001 |
| CA242 | 3（10） | 8（47） | 0.014 |
| NSE1 | -3 | 9（53） | ＜0.001 |
| 感染指标 | |||
| WBC | 4（14） | 15（88） | ＜0.001 |
| NEUT | 4（14） | 8（47） | 0.019 |
| CRP | 11（38） | 14（82） | 0.012 |
2. 感染指标：AMAC 组患者感染指标WBC、NEUT、CRP 升高例数明显高于LAMN 组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。
讨 论
超声检查作为临床一线检查手段，对于早期发现AMN 及鉴别不同病理类型具有重要作用，既往研究显示超声测量阑尾管径＞1.5 cm 作为诊断AMN 的敏感度为83%，特异度为92%［8］。本研究中，LAMN 术前诊断准确率为59%，而AMAC 准确率为47%，对于缺乏经验的医师，二者均易误诊为阑尾炎、阑尾炎伴周围脓肿、腹腔积液及附件区肿块。本研究通过对比分析LAMN 与AMAC 患者超声图像特点，发现2 组患者在肿块性质、边界、壁结节、钙化、内部回声、洋葱皮样改变、分隔、与周围组织粘连、超声造影表现以及是否合并PMP 方面明显不同，且差异有统计学意义（P＜0.05）。以往研究报道总结了AMN 的典型超声表现：右下腹囊性或囊实混合性肿块，多呈长椭圆形或梭形，短径≥2.0 cm，边界清晰，囊液透声差，部分呈洋葱皮样改变，囊壁失去正常阑尾结构层次，可伴有结节或钙化，彩色多普勒囊壁及内部多无明显血流信号，肿瘤穿透囊壁形成PMP时，表现为弥漫性全腹腔蜂窝状黏稠积液［9-10］，但对于LAMN 与AMAC 的不同超声特点的总结鲜有报道。王雨萌等［11］的一项33 例患者的回顾性研究对比了低危组与高危组AMN 的超声图像特征，发现2 组间肿瘤边界、形态、内部回声均匀性、囊实性、内部钙化、内部血流信号、侵犯周围组织及腹盆腔积液方面比较，差异具有统计学意义。
本研究发现，LAMN 患者超声图像较AMAC表现形式更加多样，以囊性及囊实性为主，部分患者可无明显肿块形成，仅表现为阑尾轻度肿大，而AMAC 几乎均表现为巨大囊实性肿块。LAMN 患者肿块边界均较清晰，形态以管状或椭圆形为主，内部回声多较均匀，囊液透声良好，而AMAC 大部分边界不清晰，形态也多不规则，内部回声杂乱，囊液透声差，内见细密点状高回声。LAMN患者囊壁大部分较光滑，无明显壁结节，囊内分隔也较少，囊壁钙化较少见，与周围组织粘连不明显，而AMAC 患者囊壁多有大小不一的结节，囊内分隔也较多，分隔上可见血流信号，囊壁钙化常见，且多与周围组织有明显粘连。
体积较大的肿瘤囊腔内不同质地的囊液相互叠加，超声图像上可表现为典型的洋葱皮样改变，该征象作为诊断AMN 的特异性超声表现，特异度可达100%，但敏感度仅为63%［12］。本研究中仅LAMN 组10 例患者有洋葱皮样改变，特异度为100%，敏感度仅为34%，但AMAC 组患者均无此征象。推测原因为LAMN 患者肿瘤生长相对缓慢，黏液细胞缓慢分泌的黏液相互叠加，逐渐形成规则的洋葱皮样改变，而AMAC 患者肿瘤细胞生长相对迅速且排列杂乱，黏液细胞分泌黏液杂乱不均匀，无法形成此征象。Kwak 和Ju［13］的一项前瞻性研究显示，AMN 囊壁中的钙化与肿瘤细胞变性或坏死后钙盐沉积有关，本研究中AMAC 患者囊壁钙化明显高于LAMN 患者（P＜0.05），推测原因为AMAC 患者肿瘤细胞增生活跃，更易发生变性坏死，进而形成钙盐沉积于囊壁。因此典型的洋葱皮样改变及囊壁多发钙化灶可作为区分两者的依据。
超声造影目前在各脏器疾病中的应用十分广泛，但在AMN 中的应用报道较少见。梁娴等［14］的一项针对22 例AMN 患者的回顾性研究显示，超声造影对于提高AMN 的诊断准确性具有帮助。本研究中LAMN 与AMAC 超声造影表现有明显差异（P＜0.05），LAMN 患者肿块早期以薄壁无增强为主，但当患者合并PMP 时，肿块则呈现出结节及条状高增强，晚期与周围肠壁呈等增强，而AMAC 患者大多数早期呈周边厚壁结节状高增强，增强早于周围肠壁，当患者合并PMP 时，则呈现出结节及条状高增强，晚期与周围肠壁呈等增强，因此，超声造影对于区分LAMN 与AMAC 具有一定帮助。
本研究显示，AMAC 患者相较于LAMN 患者更易出现PMP（P＜0.05），推测与AMAC 肿瘤生长更加迅速、更易侵犯周围组织导致囊壁破裂相关。AMN 起源于阑尾黏液腺上皮不典型增生，病理切片特点为囊壁上皮细胞大量消失，代之以异型增生的黏膜上皮，以及少量乳头状增生［15］，肿瘤细胞呈柱状、立方或扁平，黏液细胞分泌的黏液聚集于阑尾腔内，使阑尾管腔膨胀性扩张，如管腔持续膨胀导致管壁破裂，管腔内黏液漏入腹腔，则形成PMP。Basak 等［16］报道单纯LAMN 完整切除术后10 年患者生存率可达91%，而发生PMP且未接受规范治疗的AMAC 患者5 年生存率仅为25%，因此，当患者超声图像出现PMP 时需警惕肿瘤是否已发生恶变。
本研究中2 组患者均有不同程度的肿瘤标志物升高，且AMAC 组患者肿瘤标志物升高更明显（P＜0.05），推测与AMAC 组患者更易发生PMP相关。倪紫薇等［17］的一项针对AMN 的研究显示，CEA 阳性率为51.4%，CA19-9 阳性率为17.1%，Tajima 等［18］的研究也显示肿瘤标志物升高与PMP形成具有一定相关性。因此，笔者认为超声图像结合肿瘤标志物升高对于区分LAMN 及AMAC 具有重要的提示意义。王栋华等［19］的研究认为WBC在鉴别急性阑尾炎与AMN 中有一定的价值。本研究显示，2 组患者WBC、NEUT、CRP 均有不同程度升高，且AMAC 组感染指标升高较LAMN 组更明显（P＜0.05），提示AMAC 患者及PMP 形成过程中可能更容易合并感染。
本研究为回顾性研究，具有一定的局限性，时间跨度较大，样本量相对较少，其他影像学资料不够全面，未进行对比分析，后期需加大样本量进行更深入的研究分析。
综上所述，LAMN 及AMAC 术前诊断准确率不高，二者均易误诊，其中AMAC 较LAMN 更易误诊为腹盆腔其他类疾病。超声图像中的肿块性质、边界、壁结节、钙化、内部回声、洋葱皮样改变、分隔、与周围组织粘连以及超声造影表现的不同，对于区分LAMN 和AMAC 均有帮助。AMAC 患者更易出现PMP，肿瘤标志物升高也更明显，且更易合并感染。因此，超声及超声造影检查结合血清肿瘤标志物水平及感染指标，对于提高LAMN、AMAC 的诊断准确率以及指导临床治疗具有很大帮助。