超声技术的发展提高了甲状腺结节的检出率，其中恶性占比7%～15%［1］。甲状腺结节治疗的关键是区分良性与恶性，超声引导下细针穿刺抽吸（fine needle aspiration，FNA）是当前国内外指南［2］一致推荐用于术前评估甲状腺结节良恶性最简便、最准确的方法。但FNA依赖操作医师的经验，穿刺手法以及超声对结节评估的差异可能造成穿刺取材不满意［3］，甲状腺结节病理取材的满意度会影响诊断结果的准确性，继而影响结节检出率［4］。有研究显示，甲状腺结节穿刺结果为Bethesda I类（标本无法诊断或标本不满意）所占的比例为6.4%［5］，统计宁波市鄞州第二医院2023年1月至2023年4月甲状腺穿刺病理结果，Bethesda I类的比例达14.23%。因此，如何提高FNA取材成功率，是临床工作和研究中需要不断改进的问题。其次，标本制作以及读片的差异可能造成结节诊断不明确，所以对甲状腺结节细针穿刺流程的质量控制不可或缺。品管圈是通过规范流程步骤以提高服务质量的现代化管理工具之一，现已广泛应用于医疗卫生的各个方面［6］。本研究利用品管圈规范甲状腺结节细针穿刺操作流程，旨在提高甲状腺结节穿刺检出率。
资料与方法
一、对象
收集品管圈活动实施前（2023年4月1日至2023年4月30日）、活动实施（2023年5月1日至2023年10月31日）、活动实施后（2023年11月1日至2024年4月30日）在宁波市鄞州第二医院超声科完成甲状腺结节穿刺的患者的临床资料。
二、仪器与方法
（一）仪器
采用百胜MyLab Twice eHD彩色多普勒超声诊断仪，LA533浅表超声探头，频率3～13 MHz，FNA采用伽奈维PTC针（22G 90 mm）。
（二）品管圈实施方法
1.成立品管圈活动小组：超人圈于2019年7月成立，用“超人”寓意代表超越梦想。至2023年为第5期，本期圈组成人员来自超声科、影像科、病理科共7人，由资深圈长为辅导员，超声介入组长为圈长。圈活动由圈长主持，平均每3周举行一次。按照圈员的学历、工作年限、主题改善能力、品管圈经验值，根据圈员学历×40%+工作年限×20%+主题改善能力×20%+品管圈经验值×20%计算出圈能力值为68.8%。
2.主题确定：圈员通过问卷调查方式收集需要改善的主题，选定4个为圈活动备选主题，依据5-3-1评价法选定主题，分别以上级重视程度、圈能力、重要性、迫切性四个方面对备选主题进行5-3-1方式评分（非常重要为5分，重要为3分，不重要为1分），总分最高为本期活动主题，最终选定本期主题为“提高超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检检出率”。
3. 活动计划：根据责任分工拟定活动计划表，绘制甘特图。2023年5月1日至2023年10月31日为活动时间，历时6个月。
4.现状把握及原因分析：整理绘制改善前操作流程图，确定现场重点查检环节，设计查检表，选取2023年5月15日至2023年5月26日（共计12 d）内50例甲状腺结节穿刺操作患者，圈员（超声介入室护士）通过现场和病理报告回访查检方式，对每个检查患者的以下7个观察点进行查检（取材不当、病理医师报告不一致、穿刺医师操作不规范、诊断医师报告不规范、穿刺医师术前评估不足、患者配合差、少见类型甲状腺癌）。合计共查检350个观察点，其中存在问题的观察点59个，改善前不合格率为16.9%（59/350，现况值）。根据查检结果绘制改善前柏拉图（图1），依据20/80法则，最终选定主要问题为：取材不当、病理医师报告不一致、穿刺医师操作不规范，诊断医师报告不规范。根据柏拉图得出改善重点值为81.4%。
5.目标设定：目标值=现况值-（现况值×改善重点值×圈能力值）=16.9%-（16.9%×81.4%×68.8%）=7.43%。即目标值设定为7.43%，查检50例操作（350个查检点）中，不合格数应由59个降至26个。
6.解析：全体小组成员列出所有影响穿刺检出率的可能原因，绘制特性要因图（鱼骨图，图2）。依据特性要因图绘制要因分析表，由全体圈员按5-3-1规则逐条评分，平均分大于4分的原因被确定为要因，最终确定要因为：穿刺医师经验不足、涂片技术欠缺、标本取材不满意、穿刺没有统一标准、患者疼痛、病理读片不一致、病理标本量少、穿刺医师未看超声报告8项。
对选定的要因进行现场查检，查检时间为期12 d（2023年6月12日到2023年6月23日），查检人员同样为超声介入室护士，共查检到50例甲状腺结节穿刺，针对上述8项要因对现场和病理报告回访查检，结果汇总后绘制柏拉图（图3），并最终确定真因为：标本取材不满意、没有统一穿刺标准、涂片技术欠缺、病理医师读片不一致、穿刺医师经验不足。
7.对策拟定：针对以上5项真因，全体圈员献言献策，制定对策并拟定评分表，依效益性、经济性、可行性进行5-3-1方式评分，确立优先改进项目依次为取材操作改进、穿刺标准改进、制片技术改进、病理医师培训改进、穿刺医师技术改进。
8.对策实施并标准化：对策一，针对标本取材不满意问题，采取病理现场快速细胞学评估的方法。当甲状腺结节细针穿刺完成1针取样时，由经验丰富的细胞病理学医师当场对穿刺标本进行制片和诊断，该病理学医师为有10年工作经验的高年资主治及以上医师，一方面能及时评估所得标本的满意程度，对标本不满意者进行重复穿刺［2］，另一方面可发挥新鲜标本在提高诊断质量方面具有的有利优势，提升甲状腺结节FNA的诊断效能。如果出现最终病理结果与现场病理结果不一致时，由病理主任医师盲审，三位医师协商后取最终结果。通过该对策，2023年9月至2024年4月，每月病理回访显示标本取材满意度均达95%以上。
对策二，针对穿刺没有统一标准的问题，规范甲状腺FNA操作。FNA操作规范使用22G～23G穿刺针，在超声引导下在甲状腺结节内快速提插取样，最大程度提高单次标本获取量，需要注意穿刺针尖移动幅度贯穿整个结节［2］，抽提过程应控制在数秒内，进行2～3次穿刺以获得足量的标本需要。穿刺针数规定2～3针是因为穿刺针数过少可能导致漏诊概率相对增加，而穿刺针数过多可能会引发患者出血、疼痛。该对策实施后，规范了甲状腺FNA操作手法，介入穿刺医师掌握率达100%。
对策五，针对穿刺医师经验不足的问题，FNA操作医师根据我国《超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查实践指南（2019版）》［2］进行全面、专业的培训并通过严格的考核。因为操作经验丰富的医师对不同大小、不同成分的甲状腺结节能设计最佳穿刺路径，准确刺入结节取到满意标本并避开血管，减少红细胞对标本涂片的污染，进而提高细胞病理学诊断效能。对策实施后，由超声质控小组对穿刺医师进行抽查，不同甲状腺结节的穿刺掌握率达97%。
综合各项对策，绘制甲状腺结节细针穿刺活检标准化流程（图4），加深并巩固标准化流程操作。
（三）观察指标
统计品管圈实施前后甲状腺结节细针穿刺检出率，将两者进行比较，计算目标达成率和进步率。目标达成率=（实施后数据-实施前数据）/（目标值-实施前数据）×100%，进步率=（实施后数据-实施前数据）/实施前数据×100%。
三、统计学分析
采用SPSS 27.0统计软件进行分析，甲状腺结节细针穿刺检出率为计数资料，采用百分率表示，采用χ2检验比较品管圈实施前后甲状腺结节细针穿刺检出率的差异，以P＜0.01为差异有统计学意义。
结 果
一、有形成果
在对策实施后，再次在穿刺操作现场查检（2023年9月18日至9月29日），同样查检50例，350个观察点。结果显示，存在问题的观察点由活动前的59个减少至20个，不合格率降至5.71%（20/350），进步率达66.1%，目标达成率为118.1%，达到预期值。为了持续性改进，本研究继续收集2023年10月至2024年4月甲状腺结节穿刺的病例，共查验482例，不合格数206个，不合格率为6.1%，与对策实施后（2023年9月18日至9月29日）不合格率5.71%比较，差异无统计学意义（χ2=0.085，P=0.774）。
分析品管圈实施后（2023年11月1日至11月30日）甲状腺结节穿刺患者的资料，结果显示甲状腺结节穿刺检出率为93.1%（121/130）。而品管圈实施前（2023年4月1日至4月30日）的甲状腺结节穿刺检出率为81.6%（93/114）。品管圈实施前后甲状腺结节细针穿刺检出率差异具有统计学意义（χ2=7.446，P=0.006）。2023年12月至2024年4月每个月的甲状腺结节穿刺检出率分别为94.2%（99/105）、92.7%（90/97）、94.9%（75/79）、93.2%（82/88）、92.8%（91/98）。
二、无形成果
讨 论
品管圈为一项有效的质量管理工具，是由工作性质相同或相近的人们为了提高工作效率，集体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作中问题而自发组成的一种自下而上、由点及面的质量管理活动。目前，品管圈越来越多地应用于改善和提高医疗服务质量方面，特别是在临床护理超声医学质量控制方面已经取得了良好的效果［14-15］。2023年初，在科室统计甲状腺结节取材不满意率时发现高于文献研究，FNA操作流程也存在很多不足，以至于一部分结节穿刺后不能获得满意的标本或无法明确诊断，增加了患者重复穿刺活检或延误手术的概率，为了提高甲状腺结节穿刺检出率，遂运用品管圈对甲状腺结节FNA穿刺操作流程进行规范化改进。
圈员通过现场检查方式，对50例患者的甲状腺结节FNA操作进行检查，合计检查350个检查点，其中存在问题的检查点59个，即改善前不合格率为16.9%。对有问题的操作汇总分析显示，标本取材不满意、没有统一穿刺标准、涂片技术欠缺、病理科医师读片不一致、穿刺医师经验不足是改进的重点。针对上述真因，分别拟定对策并实施后再次抽查评估。再次在穿刺操作现场检查，同样检查50例甲状腺结节FNA患者，结果显示，不合格率降至5.71%，进步率达66.1%，目标达成率为118.1%。后续进行的病例查验结果不合格率为6.1%，进一步表明品管圈活动持续性改进具有良好的效果和重要的意义。品管圈实施后，甲状腺结节细针穿刺检出率由实施前的81.6%提高至93.1%，并在之后的5个月一直维持在90%以上。绘制改善后甲状腺结节穿刺检查流程图并标准化，以明确职责，确保甲状腺结节穿刺检出率持续达标，并将其纳入日常管理体系。
回顾整个活动的开展，圈员们在提高了甲状腺结节细针穿刺检出率的同时，增强了团队成员之间协调沟通的能力，充分调动了圈员的工作积极性，达到质量持续改进的目的，值得临床借鉴。