2024年最新发表的2022年全球癌症数据统计显示，全球约有66.1万例宫颈癌新发病例和34.8万例死亡病例[1]。2014年世界卫生组织女性生殖器官肿瘤分类中，将宫颈癌分为鳞癌、腺癌、腺鳞癌和其他少见类型的宫颈癌，以鳞癌最多见，大约占80%，其次为腺癌，占15%～20%，其中，宫颈胃型腺癌（gastric-type endocervical adenocarcinoma，G-EAC）是宫颈腺癌中发病率第2的亚型[2]。2020年，世界卫生组织基于人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染的相关性重新定义宫颈腺癌的分类，以区分HPV相关型腺癌[包括普通型宫颈腺癌（usualtype endocervical adenocarcinoma，UEA）和黏液性腺癌]以及非HPV依赖型腺癌（包括宫颈胃型、透明细胞型、中肾管型和非特殊类型腺癌）[3]。G-EAC诊断困难，其临床表现并不典型[4]，其发生与HPV无关，病变位置又多位于宫颈上段[5-6]，常规的宫颈癌筛查如宫颈液基细胞学检查、HPV检测等很难早期发现病变[7]。而且G-EAC通常预后不良，其转移方式主要有淋巴扩散和组织间隙侵犯，导致无进展生存期和总生存时间较短[8]。既往研究表明，与HPV相关的UEA相比，不管病变的临床分期如何，G-EAC患者的临床结局明显更差[9-10]。因此，提高G-EAC的术前诊断并提早干预具有重要意义。
由于G-EAC临床较为罕见，影像医师对G-EAC的认识多通过个案文献报道，对其影像学表现尚无充分了解，导致G-EAC的误诊率及漏诊率较高。本研究拟分析G-EAC的多模态影像学特征，包括超声影像学、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和计算机断层扫描（computed X-ray tomography，CT），寻找其诊断依据，为该病的诊断提供影像学依据，为临床管理提供更加充分的循证医学证据。
资料与方法
一、对象
本研究为横断面研究。回顾性收集2020年8月至2024年8月于浙江大学医学院附属妇产科医院手术并经病理证实的G-EAC患者的临床资料及术前影像学资料，结合临床症状及病理检查，分析其影像学特点。
纳入标准：（1）经手术及病理证实的G-EAC患者；（2）术前进行了超声、MRI或CT影像学检查的患者，且影像学资料完善。排除标准：术前影像学资料的获取需在临床手术处理之后，包括宫颈锥形切除术、子宫次全切除术等手术。
二、仪器与方法
参照Park等[11]研究的分组标准，根据病理标本中肿块的最大径线将病灶分为≥4 cm的大肿块组和＜4 cm的小肿块组。二维超声测量肿块大小与病理大小对比，差距＞5 mm考虑与病理大小不相符。参照Kikkawa等[12]以及Kido等[6]研究的分组方式，将病灶的生长方式分为肿块型、弥漫浸润型和混合型。肿块型是指病灶呈外生性生长，弥漫浸润型是指病灶呈内生性生长，而混合型是指病灶既有外生性生长的部分，也有内生性生长的部分。将病灶的位置分为宫颈上段、宫颈下段和宫颈全程，即将宫颈平均分成上、下两段，病灶主体位置（即病灶的定位）如累及上下两段均＞50%则定位为全程。根据肿块内部囊性暗区的平均直径将囊实性肿块分为大囊肿（≥5 mm）和小囊肿（＜5 mm）。根据宫腔积液的前后径宽度将宫腔积液量分为少量（＜5 mm）、中等量（≥5 mm且＜10 mm）和大量（≥10 mm）积液。Ohya等[13]按照肿瘤成分将宫颈腺癌分为3种类型：囊实性、实性、囊性。本研究在此基础上将囊实性病灶又分为囊性成分为主和实性成分为主的囊实性病灶。根据《中国妇科超声检查指南》[14]，正常育龄期女性宫颈与宫体之比大约为1∶2，绝经期女性宫颈与宫体之比大约为1∶1，当纵切面宫颈与宫体比例增大则称为宫颈形态饱满，超过1/3时称为宫颈肥大。根据2018年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）的宫颈癌分期指南进行病理分期，即I期为病灶局限在宫颈（是否扩散至宫体不予考虑）；Ⅱ期为病灶超过子宫，但未达阴道下1/3或未达骨盆壁；Ⅲ期为病灶累及阴道下1/3，和（或）扩展到骨盆壁，和（或）引起肾盂积水或肾无功能，和（或）累及盆腔/主动脉旁淋巴结；Ⅳ期为肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜，和（或）超出真骨盆（泡状水肿不分为Ⅳ期）[15]。
超声检查选用Philips EPIQ7、GE Voluson E8、GE Voluson E10、GE LOGIQ E20、Mindray Nuewa R9 T、Mindray Nuewa R MV等彩色多普勒超声诊断仪，端扫式腔内探头，探头频率为3～10 MHz。依据实性部分的回声与正常肌层对照，分为高回声、等回声和低回声。彩色多普勒血流信号采用Adler评分方法进行评级：0级为肿块内未发现血流；I级为肿块内见少量血流，可见1～2个点状或细棒状血流信号；Ⅱ级为肿块内见中量血流，可见3～4个点状或一个较长的血流信号穿入病灶，其长度可接近或超过肿块半径；Ⅲ级为肿块内见多量血流，可见≥5个点状或2个较长血流信号[16]。
MRI检查使用GE 1.5T Signal HDxt超导型磁共振仪器，扫描范围自耻骨联合下缘至髂前上棘上缘，扫描序列如下：平扫采用轴位T2加权成像的快速恢复快速自旋回波序列（fast recovery fast spin echo，T2 weighted image，FRFSE T2WI）脂肪抑制序列和伴有容积加速的肝采集序列（liver acquisition with volume acceleration flex，LAVA序列），矢状位FRFSE T2WI脂肪抑制序列，轴位弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列（b值800）。增强扫描采用LAVA序列行动脉期（轴位）、静脉期（冠状位及矢状位）及平衡期（轴位）三期动态增强扫描。
CT检查采用GE LightSpeed 16层螺旋CT机，扫描范围自膈上至耻骨联合下缘，增强扫描采用非离子对比剂碘海醇（350 mg/ml），总量1.5 ml/kg体质量，动脉期延迟30 s，静脉期延迟60 s。扫描后将原始数据传至工作站，进行多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积重建（volume rendering，VR）等后处理。
三、统计学分析
使用SPSS 22.0进行统计学分析。超声、MRI和CT检查图像特征和诊断结果为计数资料，采用率和百分比（%）描述，3种影像学检查方法组间差异比较采用χ2检验和Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、临床资料
本研究共纳入53例患者，年龄为53.0（44.0，61.5）岁。根据2018年FIGO颁布的指南进行病理分期，I期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者分别为15例（28.30%）、7例（13.21%）、26例（49.06%）、5例（9.43%）。患者主要临床症状为阴道流液和阴道流血，肿瘤多≥4 cm，浸润型居多，病变多累及全程，宫颈形态饱满/增大者多（表1）。需要注意的是，在合并下腹胀、痛或者腰部不适的6例患者中有4例伴有神经累及。
表1 53例宫颈胃型腺癌患者的临床资料[例（%）] |
| 项目 | 例数 |
|---|---|
| 临床症状 | |
| 阴道流液 | 20（37.74） |
| 阴道流血 | 21（39.62） |
| 流血+流液 | 4（7.55） |
| 流血+下腹痛 | 2（3.77） |
| 流液+腰酸腰痛 | 1（1.89） |
| 流血+流液+夜尿增多 | 1（1.89） |
| 下腹胀+尿频+腰酸 | 1（1.89） |
| 流液+下腹胀痛 | 1（1.89） |
| 流血+流液+下腹酸胀+排尿困难 | 1（1.89） |
| 无症状 | 1（1.89） |
| 病理肿瘤大小 | |
| ＜4 cm | 25（47.17） |
| ≥4 cm | 28（52.83） |
| 生长方式 | |
| 肿块型 | 3（5.66） |
| 浸润型 | 26（49.06） |
| 混合型 | 24（45.28） |
| 病变位置 | |
| 上段 | 12（22.64） |
| 下段 | 7（13.21） |
| 全程 | 34（64.15） |
| 宫颈形态 | |
| 正常 | 25（47.17） |
| 饱满/增大 | 28（52.83） |
| 肿瘤侵犯 | |
| 累及内膜 | 37（69.81） |
| 累及肌层 | 30（56.60） |
| 累及阴道 | 28（52.83） |
| 累及宫旁 | 20（37.74） |
| 侵犯淋巴结 | 29（54.72） |
| 侵犯神经 | 11（20.75） |
| 侵犯大血管 | 4（7.55） |
| 脉管内癌栓 | 33（62.26） |
| 盆腔转移 | 4（7.55） |
| 宫腔积液 | |
| 无 | 15（28.30） |
| 少量 | 13（24.53） |
| 中量 | 8（15.09） |
| 大量 | 17（32.08） |
二、G-EAC的超声特征
53例患者中，超声识别36例，漏诊17例。统计36例超声诊断宫颈异常病灶的图像特点（表2）：病灶多为累及宫颈全程（69.44%，25/36）的大病灶（66.67%，24/36），超声对于病灶的测量与病理标本大小相符（55.56%，20/36）或者偏小（41.67%，15/36），主要为实性病灶（44.44%，16/36）和实性为主的囊实性病灶（41.67%，15/36；图1、2），且实性部分以高回声为主（52.78%，19/36；图3、4），囊实性病灶中囊性部分多为大囊肿（75.00%，15/20），囊肿局部呈簇状分布，部分囊壁略增厚，病灶的生长类型以混合型为主（66.67%，24/36），病灶实性部分多可探及Ⅲ级血流信号（88.89%，32/36；图5）。
图1 宫颈胃型腺癌（Ⅲ期）病灶超声影像特征。超声显示为低回声实性小肿块，呈浸润型生长，内探及Ⅱ级血流信号（图a），宫腔内可见大量积液（图b），病理图片提示肿瘤细胞低分化，病变浸润间质（图c） |
图2 宫颈胃型腺癌（Ⅳ期）超声图像特征。超声显示为实性大肿块，大部分呈高回声（白色箭头），小部分呈低回声（红色箭头），浸润型生长，内可见Ⅲ级血流信号（图a），宫腔见少量积液及内膜病变（图b），病理图片提示病变浸润型生长（图c） |
图3 宫颈胃型腺癌（Ⅱ期）超声图像特征。超声显示为高回声实性为主伴小囊肿的大肿块，内可见Ⅲ级血流信号（图a），未见明显宫腔积液及内膜或肌层病变（图b），病理提示，病灶呈浸润型生长，宫颈间质中散在分布大小不一的腺腔（图c） |
图4 宫颈胃型腺癌（Ⅲ期）超声图像特征。超声显示为高回声实性为主的大囊肿块，囊肿局部呈簇状分布，部分囊壁略增厚（白色箭头），内可见Ⅲ级血流信号（图a），伴有中等量宫腔积液及内膜病变（图b），病理提示病灶呈浸润型生长，腺腔扩大（图c） |
图5 宫颈胃型腺癌（I期）超声图像特征。宫颈近内膜面多发囊性无回声区，宫颈前唇血供较丰富，探及Ⅲ级血流信号（图a），超声显示宫底部宫腔至宫颈管外口全程扩张，子宫内膜面多发不规则团块回声（图b），病理提示有高柱状黏液和基底核的细胞，内伴有丰富的淡粉红色细胞质，局部见泡沫状细胞质，有清晰的细胞边界（图c） |
表2 宫颈胃型腺癌的超声影像特征[例（%）] |
| 项目 | 例数（n=36） |
|---|---|
| 大小/范围 | |
| ＜4 cm | 12（33.33） |
| 与病理大小相符 | 10（27.78） |
| 与病理大小不相符 | 2（5.56） |
| 偏大 | 0（0） |
| 偏小 | 2（5.56） |
| ≥4 cm | 24（66.67） |
| 与病理大小相符 | 10（27.78） |
| 与病理大小不相符 | 14（38.89） |
| 偏大 | 1（2.78） |
| 偏小 | 13（36.11） |
| 超声结构类型 | |
| 囊性 | 0（0） |
| 囊实性 | 20（55.56） |
| 囊性为主 | 5（13.89） |
| 囊肿＜5 mm | 1（2.78） |
| 囊肿≥5 mm | 4（11.11） |
| 实性为主 | 15（41.67） |
| 囊肿＜5 mm | 4（11.11） |
| 囊肿≥5 mm | 11（30.56） |
| 实性 | 16（44.44） |
| 实性部分或囊壁血供情况 | |
| 0级 | 0（0） |
| Ⅰ级 | 0（0） |
| Ⅱ级 | 3（8.33） |
| Ⅲ级 | 32（88.89） |
| 未测 | 1（2.78） |
| 实性部分的回声类型 | |
| 低回声 | 9（25.00） |
| 等回声 | 8（22.22） |
| 高回声 | 19（52.78） |
图6 宫颈胃型腺癌（微偏腺癌，Ⅳ期）漏诊病灶检查图像及病理图像。超声（图a）提示子宫形态饱满，体积增大，肌层回声不均，宫腔及宫颈管内偏强回声团，宫腔大量积液，宫颈内口区域肌层内囊性为主的不均质回声区；MRI（图b）提示宫颈病灶弥散加权成像呈等信号；CT（图c）提示宫颈管周围见囊实性异常密度灶，边界欠清楚，增强后可见轻度不均匀强化；病理检测（图d）提示为分化良好的宫颈胃型腺癌病灶，呈浸润型生长 |
表3 超声漏诊宫颈胃型腺癌病例一般资料与图像特征分析（例） |
| 项目 | 例数 | 实性 | 实性为主的囊实性 | 囊性为主的囊实性 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 低回声 | 等回声 | 高回声 | 实性部分呈等回声 | 实性部分呈高回声 | 实性部分呈高回声 | ||
| FIGO病理分期 | |||||||
| Ⅰ期 | 8 | 0 | 1 | 0 | 4 | 1 | 2 |
| Ⅱ期 | 3 | 0 | 0 | 1 | 2 | 0 | 0 |
| Ⅲ期 | 5 | 2 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 |
| Ⅳ期 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 临床症状 | |||||||
| 阴道流血 | 5 | 1 | 0 | 0 | 3 | 0 | 1 |
| 阴道流液 | 8 | 0 | 1 | 0 | 3 | 2 | 2 |
| 阴道流血+流液 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| 阴道流血+下腹痛 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 阴道流液+腰酸腰痛 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 |
| 体检发现 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 病理肿瘤大小 | |||||||
| ＜4 cm | 12 | 1 | 2 | 1 | 4 | 2 | 2 |
| ≥4 cm | 5 | 1 | 0 | 0 | 3 | 0 | 1 |
| 病变位置 | |||||||
| 上段 | 7 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 | 3 |
| 下段 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| 全程 | 9 | 2 | 2 | 1 | 4 | 0 | 0 |
| 生长方式 | |||||||
| 浸润型 | 17 | 2 | 2 | 1 | 7 | 2 | 3 |
| 宫颈形态 | |||||||
| 正常 | 14 | 2 | 2 | 7 | 1 | 2 | |
| 增大/饱满 | 3 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| 宫腔积液 | |||||||
| 无 | 2 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| 少量 | 4 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | |
| 中量 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 大量 | 9 | 1 | 1 | 1 | 5 | 0 | 1 |
三、G-EAC的MRI特征
49例患者接受了MRI检查，误诊或漏诊4例。检出病灶大部分表现为T1加权成像（T1 weighted image，T1WI）等信号（73.33%，33/45），26.67%（12/45）表现为T1WI低信号；多数表现为T2WI高信号（77.78%，35/45），22.22%（10/45）表现为T2WI等信号；多数表现为DWI高信号（88.89%，40/45），11.11%（5/45）表现为DWI等信号；边界不清者为32例（71.11%，32/45）；病灶强化后表现为明显强化、中等强化和轻度强化者分别为15例（33.33%，15/45）、20例（44.45%，20/45）和10例（22.22%，10/45；图7）。
表4 磁共振检查漏诊宫颈胃型腺癌病例的一般资料与图像特点 |
| 序号 | 病理分期 | 临床症状 | 病灶大小 | 病灶位置 | 生长方式 | 宫颈形态 | 宫腔积液 | T1WI | T2WI | DWI | 增强 | 边界 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Ⅱ | 阴道流液 | 大 | 全程 | 混合型 | 饱满 | 少量 | 低信号 | 高信号 | 等信号 | 中等增强 | 清 |
| 2 | Ⅳ | 阴道流液 | 大 | 上段 | 浸润型 | 正常 | 大量 | 低信号 | 高信号 | 等信号 | 轻度增强 | 不清 |
| 3 | Ⅰ | 阴道流血 | 小 | 上段 | 浸润型 | 正常 | 无 | 低信号 | 等信号 | 等信号 | 中等增强 | 不清 |
| 4 | Ⅲ | 体检发现 | 大 | 全程 | 浸润型 | 正常 | 大量 | 低信号 | 等信号 | 等信号 | 中等增强 | 不清 |
四、G-EAC的CT影像特征
47例患者接受了术前CT检查，漏诊或误诊6例，41例CT诊断宫颈异常的图像特点多表现为宫颈不均匀低密度灶和增强后的不均匀增强（图8），其中低密度病灶25例（60.98%，25/41），等密度病灶15例（36.58%，15/41），高密度病灶1例（2.44%，1/41）；增强扫描后轻度增强、中等增强和明显增强病灶分别为4例（9.76%，4/41）、23例（56.10%，23/41）、14例（34.15%，14/41）。
6例漏诊或误诊病例中（表5），2例表现为等密度、轻度或中等增强的病灶漏诊，4例表现为低密度、增强可见分隔明显增强或轻、中等增强的病灶误诊为小叶状腺增生或宫颈良性囊肿。
表5 CT漏诊宫颈胃型腺癌病例一般资料与图象特征 |
| 序号 | 病理分期 | 临床症状 | 病灶大小 | 病灶位置 | 生长方式 | 宫颈形态 | 宫腔积液 | 密度类型 | 增强情况 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Ⅲ | 流液 | 小肿块 | 上段 | 浸润型 | 正常 | 无 | 等密度 | 轻度增强 |
| 2 | Ⅱ | 流液 | 大肿块 | 全程 | 混合型 | 饱满 | 少量 | 低密度 | 中等增强 |
| 3 | Ⅳ | 流液 | 大肿块 | 上段 | 浸润型 | 正常 | 大量 | 低密度 | 轻度增强 |
| 4 | Ⅰ | 流液 | 小肿块 | 上段 | 浸润型 | 饱满 | 中量 | 低密度 | 中等增强 |
| 5 | Ⅳ | 腹胀、腰酸、尿频 | 小肿块 | 全程 | 混合型 | 饱满 | 无 | 低密度 | 明显增强 |
| 6 | Ⅰ | 流血 | 小肿块 | 上段 | 浸润型 | 正常 | 无 | 等密度 | 中等增强 |
五、G-EAC超声、CT及MRI诊断识别率对比
对比超声、CT及MRI三种成影像技术对G-EAC病灶及周边浸润或转移情况的诊断识别率，MRI和CT对病灶、阴道受累和盆腔淋巴结的识别优于超声，差异具有统计学意义（P均＜0.05，表6）。
表6 超声、CT及MRI对于宫颈胃型腺癌病灶及周边浸润或转移情况的识别率对比 |
| 检查方式 | 病灶 | 子宫内膜受累 | 子宫肌层受累 | 阴道受累 | 宫旁受累 | 淋巴结转移 | 网膜受累 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| MRI | 49 | 33 | 27 | 25 | 18 | 26 | 3 |
| 识别 | 45 | 14 | 10 | 12 | 8 | 13 | 0 |
| 漏诊 | 2 | 18 | 16 | 13 | 10 | 13 | 3 |
| 误诊 | 2 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| CT | 47 | 31 | 24 | 24 | 17 | 27 | 4 |
| 识别 | 41 | 8 | 9 | 8 | 9 | 13 | 0 |
| 漏诊 | 2 | 23 | 15 | 16 | 7 | 14 | 4 |
| 误诊 | 4 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| 超声 | 53 | 37 | 30 | 28 | 20 | 29 | 4 |
| 识别 | 36 | 16 | 5 | 0 | 10 | 0 | 0 |
| 漏诊 | 17 | 21 | 23 | 28 | 10 | 29 | 4 |
| 误诊 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| χ 2值a | 0.163 | 1.957 | 0.001 | 1.090 | - | 0.018 | - |
| P值a | 0.686 | 0.162 | 0.973 | 0.296 | 0.740 | 0.893 | - |
| χ 2值b | 8.904 | 0.005 | 3.041 | 17.374 | - | 18.988 | - |
| P值b | 0.003 | 0.945 | 0.081 | ＜0.001 | 0.757 | ＜0.001 | - |
| χ 2值c | 5.244 | 2.246 | 3.013 | 8.618 | - | 18.184 | - |
| P值c | 0.022 | 0.134 | 0.083 | 0.003 | 1.000 | ＜0.001 | - |
讨 论
本研究回顾了53例G-EAC患者的临床资料，患者的年龄与既往研究相符[9-10，17]；53例病灶中，临床症状以阴道流血或阴道流液为主要症状，以Ⅲ期病灶最为多见，病灶主要呈浸润型生长或者混合型生长，这与既往的研究相符[6，12]。在合并下腹胀、痛或者腰酸腰痛的6例患者中，有4例伴有神经受累，既往有研究认为下腹痛等临床症状可能与宫颈占位性病灶、宫颈管腔狭窄使宫腔内分泌物积聚相关[18]。在一项关于腹腔肿瘤侵犯神经的研究中，研究者发现伴有神经侵犯的疼痛患者比例明显高于对照组，他们认为腹腔牵涉痛是神经侵犯的一个指标[19]。上述4例患者出现下腹胀、痛或者腰酸腰痛等临床症状可能与肿瘤对神经的侵犯所导致的牵涉痛有关，当然这还需要大样本的深入研究。
既往研究显示，G-EAC最常见的影像学表现是宫颈肥大伴多发性囊性病变。Park等[11]的一项关于G-EAC影像与病理对照的研究中，MRI显示62%的G-EAC病变为多房囊性，38%为实性；Kikkawa等[12]关于G-EAC MRI特征的研究中，有67%（12/18）的患者表现为大囊肿，11%（2/18）表现为微囊肿，而22%（4/18）的患者表现为实性病变。但超声对于G-EAC肿块中囊性成分的识别能力是有限的，在Li等[8]的研究中，超声在47.1%（25/53）的病灶中识别到多囊性肿块，在Itoh等[20]的研究中超声识别到50%（6/12）。本研究超声诊断的36例病灶中，超声对病灶的测量与病理标本大小相符或者偏小，这可能是因为G-EAC多呈浸润性生长，边界不清，而二维超声对间质浸润的识别能力较差。超声显示病灶结构特征主要为实性病灶和实性为主的囊实性病灶，且实性部分以高回声为主，这可能是因为对于散在的微囊病变，超声声束在到达囊壁时发生散射，以及超声的部分容积效应，图像表现为高回声的实性病变。在本组病例中表现为高回声实性的病灶病理图片内部为密集分布的扩大的腺腔。分析漏诊的17例病例的超声图像，发现漏诊病灶图像多为囊实性病灶（70.59%，12/17），这可能与超声医师对G-EAC超声图像特征的认识不足有关，尤其对于囊性为主的病变，其超声多表现为蜂窝状或簇状分布的囊性无回声区，囊壁为不规则增厚，容易与宫颈好发的良性病变如纳博特囊肿、宫颈炎等混淆。本组病例中，病灶的实性部分表现为低回声的有20.75%（11/53），提示超声图像的病灶回声类型并不能作为G-EAC的诊断依据，但是，对于合并阴道流液或者流血的宫颈多发囊性病灶或高回声病灶需要高度怀疑是否为G-EAC的可能。
本研究对超声漏诊病灶的超声图像进行了回顾性分析，结合病理大体标本所见，对比超声图片，多合并大量积液；为累及宫颈全程或位于宫颈上段的小病灶，大部分超声表现为中等回声实性为主的囊实性病灶，囊性部分表现为大小不等的囊性无回声区呈蜂窝状或者簇状分布，因对G-EAC缺乏认识而误诊为宫颈纳氏囊肿或宫颈炎等良性病变。在一项关于宫颈癌MRI和超声融合成像的研究中，MRI和超声融合成像可实现MRI容积分辨率和超声局部高分辨率的实时合作，可提高宫颈癌的诊断效能，对间质浸润、阴道受累等情况也有很好的辅助识别功能[21]。再次超声检查的应用在很多地方普及[22-23]，即首次超声检查未发现而MRI检查提示可疑病灶者，进行再次针对性的超声检查，对病灶进行再评估，以提高超声医师对漏诊病灶的认识，帮助超声医师积累更多的诊断经验。但MRI超声融合成像需要相应的软件、设备，经过培训的影像科医师等条件限制，不能得到广泛的推广，而超声检查作为宫颈癌筛查中首选的影像学技术，具有价格优势，容易实施。超声医师的实践经验和诊断能力的提高将为宫颈癌的筛查提供更有效的影像信息。
MRI在诊断宫颈癌甚至G-EAC中的优势已经被广泛报道[24-27]。G-EAC的MRI检查多表现为累及整个宫颈（包括上部）、浸润型生长模式、宫内积液和常见的微或大囊肿[6，12，27]。也有研究指出，G-EAC的MRI表现为：T1WI序列等低信号，T2WI序列稍高信号 [28]，动态增强扫查可见肿瘤实性部分强化程度高于正常子宫肌层[27]，多项研究指出G-EAC具有明显的弥散受限情况[12，29]。在本研究队列中，大部分G-EAC病灶表现为浸润生长和宫腔积液的图像特点，部分病变显示了典型的“宇宙模式”，即中央为较小的囊性或实性病灶，周围包绕较大的囊肿，与既往研究相符[25，30]。在本研究中，大部分病灶也显示了弥散受限的特征，可能是因为G-EAC实性部分细胞密度高，细胞间的空间较小，水分子扩散受限，因此常表现为DWI呈高信号[31]。但T1WI和T2WI的图像特点并没有很高的特异性，DWI信号高则更能反映肿瘤组织的生物学特性，所以，DWI高信号可能具有更高的诊断意义。
CT在G-EAC中的应用报道比较少，一项对宫颈微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma，MDA）影像学检查的研究发现，CT的诊断效能明显低于MRI，这可能与其软组织分辨率相对较差有关[20]。在本研究中，G-EAC病灶的CT图像特征包括宫颈不均匀低密度灶和增强后的不均匀强化，然而图像特征缺乏特异性，CT对宫颈癌的诊断需要借助周边组织的浸润转移或者宫颈异常增大等间接征象并参考对照其他影像学资料来完成[32]。在CT检查漏诊病例中，有2例I期病灶，1例Ⅱ期病灶，也印证了这样的观点。在本研究中，盆腹腔CT检查多在超声和MRI检查之后进行，作为术前的一项辅助手术选择和准备的检查项目而进行，在多份CT报告中确实发现了“结合MRI检查”的字样，但3种影像学技术对比发现，CT对于病灶、阴道受累和盆腔淋巴结的识别有一定优势。
在3种影像成像技术漏诊的患者中，有2例患者术前MRI、CT及超声均未能做出诊断，回顾2例患者的诊断过程及术后病理检查结果发现，2例患者术前超声检查图像显示宫颈内口区域肌层内囊性为主的不均质回声区，诊断未予提示异常；MRI图像1例显示宫颈管信号混杂，周围见多枚大小不等长T1长T2囊性灶，DWI呈等信号，增强后轻度强化，诊断提示宫颈炎症伴多发纳氏囊肿，另一例MRI图像显示宫颈环宫颈管信号混杂，囊壁及周边实性部分呈T1WI低信号，T2WI等信号，DWI等信号，增强后等增强；CT图像均显示宫颈管周围见囊实性异常密度灶，边界欠清楚，增强后可见轻度不均匀强化，1例诊断提示颈管异常密度灶（小叶状宫颈腺体增生可能），1例未予诊断。1例患者术前进行了宫颈锥形切除手术，提示了宫颈腺体叶状增生伴局部非典型增生；2例患者均进行了子宫切除手术，病理结果提示1例为宫颈胃型腺癌（微偏腺癌）合并不典型颈管内膜叶状增生，Ⅳ期，1例为子宫颈不典型小叶状增生伴局部胃型腺癌，I期。已有研究表明，非典型小叶状宫颈腺体增生（Lobular endocervical glandular hyperplasia，LEGH）可恶变为G-EAC，其被视为癌前病变[3-4，17，33]。G-EAC和MDA被归为同一类胃型黏液癌，MDA被称为一种分化良好的G-EAC形式[3-4]，它的特征包括在超声检查中存在一个多房性囊性肿块，彩色多普勒成像可见病变内血管分布，MRI成像表现为“宇宙模式”[25，30]，CT图像多表现为边界不清的低密度区，增强后强化不明显[20]。上述2例患者的术前超声图像、MRI影像和CT图像均发现了上述影像学特点，前者虽然病理分化良好，但是病理分期为Ⅳ期，说明该病灶具有较高的侵袭性。对该类患者的临床管理需提高重视，加强随访，必要时做宫颈穿刺活检或深部锥形切除以明确诊断。
对比超声、CT及MRI三种影像技术对G-EAC病灶及周边浸润或转移情况的诊断识别率发现，超声对子宫内膜、肌层受累及输卵管卵巢等宫旁组织受累的识别与MRI和CT差异没有统计学意义，对病灶的识别、阴道受累情况及盆腹腔淋巴结转移的识别不如MRI和CT。如前所述，MRI在宫颈癌中的应用价值已经被广泛报道，也得到了众多机构和组织的认可。既往研究认为，MRI在病灶的早期诊断、间质浸润、宫旁转移和淋巴结转移方面都具有较高的准确性[34-36]，但MRI检查价格昂贵，部分患者体内的金属植入物等限制了MRI的使用；超声检查成本低，操作易行性高，因其近场清晰的识别能力，决定了超声对子宫内膜和肌层及卵巢、输卵管等宫旁受累的情况可有较高的识别率，甚至对于局部浸润和宫旁转移的识别能力，在经验丰富的中心可与MRI检查媲美[34-35]，而超声诊断的准确性更依赖医师的经验。另外，超声新技术的普及，弹性成像和超声造影技术等也将为临床诊断提供更多的有效信息和诊断依据。经阴道高频超声探头对远场的识别能力差，对盆底淋巴结及网膜转移等情况识别能力有限，但随着阴道探头技术的进步，超声探头的穿透深度增加，经阴道超声检查可能在一定程度上允许显示更深的盆腔结构[37]。既往研究显示，CT平扫对宫颈癌的诊断效能不如MRI，但是增强CT等的应用，使其对远处淋巴结及内脏转移的识别能力得到提高，也使其成为临床医师术前诊断必需的影像检查技术。3种影像技术各有优势，而超声作为常用的首诊检查措施，需要超声医师增加对G-EAC疾病的了解和对超声图特征的学习，以提高其对G-EAC的诊断能力。
本研究是一项回顾性研究，由于G-EAC的罕见性，纳入的病例数相对较少，另外所有检查的仪器和检查医师并不固定，存在一定的统计偏倚。
总之，G-EAC的超声表现多为没有明显边界的、宫颈全程或上段分布的宫颈回声异常，宫颈较丰富的血流信号和宫腔积液。宫颈的回声异常包括形态饱满的宫颈，内部呈实性或囊实性结构，实性部分可表现为高回声或者低回声，囊性部分呈蜂窝状或簇状分布，囊壁可见不规则增厚。G-EAC的MRI图像特征多为T1WI等信号、T2WI高信号和DWI显示弥散受限；G-EAC的CT图像多表现为宫颈局部回声不均和增强后的不均匀强化。3种影像技术对病灶和周围浸润及远处转移的识别能力各有优势，影像医师应加强对G-EAC影像特征的学习，尤其是超声医师，以期提高超声技术的诊断能力，为患者的术前诊断、术后的治疗和随访提供更多的有效信息。