先天性囊性神经母细胞瘤（cystic neuroblastoma，CNB）是神经母细胞瘤的一种特殊类型，在胎儿期以囊性肿物为特征，常发生在一侧肾上腺，多在孕晚期产前常规检查时偶然发现[1]。CNB 的特征为肿瘤内部全部或部分呈囊性，这种囊性变异被认为是神经母细胞瘤的原发表现形式，或者由肿瘤出血坏死所致[2]。产前检查发现的CNB 常有较好的生物学特征和分期，在所有类型的神经母细胞瘤中患者存活率最高[3]。但CNB 仍有转移的可能性，转移灶可累及肝、脾，广泛肝受累时可危及生命[4]。基于CNB 转移的可能性，CNB 需要早诊断早手术，彻底切除，通常推荐3 个月内进行手术[5]，必要时还需要进行化疗。但因CNB 较少见，影像学医师对其认知有限，诊断较为困难[6]。CNB与肾上腺出血影像学表现类似，但处理方式迥异，肾上腺出血建议保守治疗。因此，早期诊断CNB对临床治疗具有重大意义。本研究回顾性分析了湖北省妇幼保健院经手术病理确诊的5 例CNB 患儿的产前及出生后的超声声像图，旨在提炼CNB 的超声声像图特征，提升CNB 的诊断率，为临床干预措施的制定提供依据。
资料与方法
一、对象
2016 年6 月至2021 年12 月在湖北省妇幼保健院行产前超声检查发现腹腔囊性肿物的胎儿5例，均于出生后手术切除囊性肿物，经病理检查确诊为CNB。5 例胎儿母亲年龄为27 ～35 岁，中位年龄30 岁，母血清无创DNA 或唐氏综合征检查低风险。生育史：3 例孕1 产0，1 例孕3 产0，1 例孕2 产1；5 例均为自然受孕。所有病例均无孕期糖尿病及高血压等病史，夫妻双方无明显家族史及致畸形物质接触史。
二、仪器与方法
1.产前超声检查：孕妇取平卧位，行胎儿系统二维超声筛查结构畸形。采用Sequoia 2000 型和GE VOLUSON E10 型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵二维探头（频率3.5 ～5.0 MHz）。对胎儿进行常规产科筛查，可疑肿物部位多切面重点扫查，重点观察胎儿腹腔囊性肿物位置（囊性肿物定位以腹部4 区分法为依据）、边界（肿物与双肾、肾上腺区、肝、脾、胃泡、腹部大血管毗邻关系）、形态、大小、回声、血供等，同时注意观察其他系统有无合并畸形。5 例孕妇首次超声检查后，其中4 例于2 ～4 周后复查直至分娩。
2.出生后超声检查：对产前超声诊断为腹腔囊性肿物的胎儿均于出生后24 h 内进行腹部超声检查。采用Sequoia 2000 型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵二维探头（频率3.5 ～5.0 MHz）及线阵探头（频率5 ～12 MHz），常规扫查腹（盆）腔实质性脏器，重点观察囊性肿物的大小、位置、囊壁及内部回声变化，并与产前发现的囊性肿物大小、位置、内部回声等变化进行比较，同时观察其他实质性脏器有无病变。
所有图像采集及诊断均由具有10 年以上产科超声工作经验的医师进行，并经过上级医师复核。
3.其他检查及随访：收集患儿其他影像学检查、实验室检查、手术病理结果。术后对患儿进行常规随访。
结 果
一、首次发现病灶时孕妇及胎儿一般情况
初次发现病灶时孕周为30+6 ～37+2 周，产前诊断中位孕周为37.1 周，病灶大小12 mm×12 mm ～42 mm×40 mm，最大径为12 ～42 mm。5 例胎儿男性3 例，女性2 例，早孕期及中孕期系统超声检查胎儿结构无异常，生长指标（双顶径、头围、腹围、股骨长径、肱骨长径）均与临床孕周相符，无合并其他结构畸形。
二、超声图像特征及诊断
（一）产前超声图像特征及诊断
图1 先天性囊性神经母细胞瘤胎儿产前首次及出生后超声声像图。图a、b 为病例1 超声图像，图a：孕37+2 周胎儿左上腹囊性包块、内可见多条分隔光带（箭头所指），图b：出生后超声复查左肾上腺区包块体积增大，内透声差，分隔光带上可见钙化（箭头所指）；图c、d 为病例2 超声图像，图c：孕30+6 周胎儿左上腹无回声，内透声好（箭头所指），图d：出生后超声复查左肾上腺区无回声体积增大，内透声欠佳，多条分隔光带及钙化（箭头所指）；图e、f 为病例3 超声图像，图e：孕37+1 周胎儿左上腹囊性包块，内透声欠佳，见分隔光带（箭头所指），图f：出生后超声复查左肾上腺区包块体积增大，囊壁可见少许血流；图g、h 为病例4 超声图像，图g：孕32 周胎儿右上腹无回声（箭头所指），图h：出生后超声复查右肾上腺区无回声体积增大，囊壁可见分隔光带（箭头所指）；图i、j 为病例5 超声图像，图i：孕37+1 胎儿右上腹囊性包块囊壁可见少许分隔，囊内透声尚可（箭头所指），图j：出生后超声复查右肾上腺区囊性包块体积增大，内透声差，囊壁分隔增多伴钙化（箭头所指） |
表1 先天性囊性神经母细胞瘤产前和出生后复查超声特征 |
| 序号 | 孕妇年龄（岁） | 胎儿性别 | 发现孕周 | 检查时间 | 位置 | 大小（mm） | 囊壁最大厚度（mm） | 囊壁厚度 | 内部回声 | 分隔 | 钙化 | 血流信号 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 35 | 男 | 37+2 | 产前 | 左上腹 | 42×40 | 4.0 | 不均 | 无回声及少许高回声，透声可 | 多 | 无 | 囊壁少许 |
| 出生后 | 左肾上腺区 | 63×42 | 5.0 | 不均 | 无回声及少许高回声，透声差、可见细密光点 | 多 | 有 | 囊壁少许 | ||||
| 2 | 28 | 女 | 30+6 | 产前 | 左上腹 | 19×17 | 2.2 | 均匀 | 无回声，内透声好 | 无 | 无 | 无 |
| 出生后 | 左肾上腺区 | 45×42 | 2.2 | 不均 | 无回声，内透声差、可见细密光点 | 多 | 有 | 囊壁少许 | ||||
| 3 | 27 | 女 | 37+1 | 产前 | 左上腹 | 26×24 | 2.0 | 均匀 | 无回声，内透声欠佳 | 多 | 无 | 无 |
| 出生后 | 左肾上腺区 | 27×26 | 2.5 | 不均 | 无回声，内透声差、可见絮状回声 | 多 | 无 | 囊壁少许 | ||||
| 4 | 30 | 男 | 32 | 产前 | 右上腹 | 12×12 | 1.0 | 均匀 | 无回声，内透声好 | 无 | 无 | 无 |
| 出生后 | 右肾上腺区 | 30×29 | 2.5 | 不均 | 无回声，内透声差、可见絮状回声 | 多 | 无 | 无 | ||||
| 5 | 32 | 男 | 37+1 | 产前 | 右上腹 | 29×26 | 4.6 | 不均 | 无回声，内透声好 | 少许 | 无 | 无 |
| 出生后 | 右肾上腺区 | 40×37 | 5.0 | 不均 | 无回声及少许高回声，内透声差、可见细密光点 | 多 | 有 | 囊壁少许 |
产前末次超声复查：4 例囊性肿物于首次发现后2 ～4 周复查至分娩，超声显示囊性肿物位置、内部回声及血流均无明显变化，肿物大小均增大。合并羊水少者2 例，余无并发症。
（二）出生后超声图像特征及诊断
5 例胎儿出生后1 d 超声复查明确病变位置分别为左侧肾上腺区3 例，右侧肾上腺区2 例。患侧肾均受压，3 例患侧肾上腺显示不清，2 例患侧肾上腺内侧支明显增大。出生后超声（表1，图1）显示肿物体积增大（最大径为27 ～63 mm）、囊壁回声发生变化（产前囊壁最大厚度1.0 ～4.6 mm、其中2 例厚度不均，出生后囊壁最大厚度为2.2 ～5.0 mm、5 例囊壁厚度不均）、囊腔内回声改变（产前3 例囊腔内透声好，出生后5 例囊腔内透声差，均出现点、絮状高回声）、分隔增多（产前3 例可见分隔回声，出生后5 例均可见分隔回声）、钙化增多（产前未见钙化回声，出生后3 例可见钙化回声）、囊壁血流增多（产前1 例可见少许囊壁血流，出生后4 例可见囊壁血流）。
手术前超声明确诊断CNB 1 例，未明确诊断2 例，误诊腹腔畸胎瘤1 例，误诊囊性肿物来源于附件区1 例。腹（盆）腔实质脏器均未见转移病灶及腹水等。
三、其他影像学及实验室检查
4 例行产前MRI 检查，左侧肾上腺区混杂信号占位1 例，明确诊断；左侧腹囊性病灶1 例，未明确诊断；左肾前囊性病灶1 例，误诊肾包膜下囊肿；右肾上腺区囊性病灶1 例，误诊肾上腺血肿。4 例行出生后增强CT 检查，左侧肾上腺区混杂信号占位1 例，明确诊断；左上腹囊性病灶1 例，误诊淋巴管囊肿；右侧肾上腺区囊性病灶2 例，明确诊断。
患儿均行24 h 尿儿茶酚胺代谢物尿香草基扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）及神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）检测，结果均为正常。
四、手术病理
五、随访结果
5 例患儿于手术切除后均未化疗，依据国际神经母细胞瘤分期系统分期均为I 期，术后影像学检查均无异常，追踪随访6 ～36 个月，无复发。
讨 论
本研究通过多次随访及超声复查，总结了CNB 产前及出生后的超声声像图特征。本组病例中：（1）以左侧肾上腺区多见，并多见于男性。（2）孕晚期首次发现囊性肿物，肿物内大多为无回声，透声尚可，随着病程发展囊性病灶出血、坏死致无回声内可出现细密点状高回声、絮状回声及分隔高回声带，分隔高回声带上可见微小钙化灶。有报道称钙化灶是神经母细胞瘤的特异性表现，是鉴别诊断的重要依据[7]。（3）囊壁呈不均匀增厚。（4）肿物内无血供，周边可探及少许血流信号。（5）短期内肿物体积可增大，对周围脏器有挤压。（6）肿物较小时肾上腺可部分显示。CNB 产前首次发现至出生后超声声像图发生了较大的变化，可能与胚胎期交感神经系统的原始神经嵴细胞呈恶性分化的形态演变过程相关。神经嵴细胞参与肾上腺髓质形成，孕早期肾上腺髓质细胞处于未分化的细胞状态，呈团块状，位于肾上腺皮质包膜及包膜下，随着胎儿生长髓质细胞增大并向中央迁移，孕晚期及新生儿期髓质细胞巢相互聚集相连，呈线样、网状[8]。因此，动态超声观察囊性肿物进行性体积增大、内部回声及周边血流发生变化，可作为诊断肾上腺CNB 提供依据。
胎儿CNB 需要与以下疾病进行鉴别：肾上腺出血、肾上腺囊肿、囊性肾母细胞瘤、肝囊肿、胆总管囊肿、肠重复畸形、隔离肺等[16]。因CNB 推荐的治疗方式为尽早完整切除，因而需要早期明确诊断[3]。CNB 主要需鉴别的疾病为肾上腺出血，因二者声像图具有相似之处，且肾上腺出血多仅需保守治疗[17]。肾上腺出血多出现于产时或新生儿早期，双侧常见[17]，且多继发于出生时创伤、围产期缺氧、败血症、休克、血小板减少症、梅毒、弥散性血管内凝血等[16]，而CNB 产前超声就已发现肿物。本研究采用超声持续观察肿物情况，可发现CNB 持续增大且内部回声复杂性增加，这与既往研究结果相符[3,18]，而肾上腺出血形成血肿消退较快[2,16]。血肿开始吸收后可逐渐显示肾上腺的形态，部分病例在血肿吸收后可形成钙化[19]。因此，定期复查超声对于CNB 与肾上腺出血的鉴别非常重要，对于产前发现肿物者，推荐在出生后1 个月内密切超声监测[3]。CNB 还需要与肾上腺囊肿相鉴别，单纯性肾上腺囊肿表现为无回声，囊肿内感染或出血时可表现为低回声，囊肿大小一般在1 ～2 cm之间，囊肿内及周边未探及血流信号，部分囊肿逐渐缩小或消失，超声可随访及观察其大小和回声的变化及有无血流信号以进行鉴别诊断。
除超声检查，CNB 的诊断还可结合肿瘤标志物及其他影像学方法。血清或尿儿茶酚胺代谢物VMA 和血液中神经元NSE 是神经母细胞瘤常见的肿瘤标志物[20]，其增高可协助诊断。但对于CNB，肿瘤标志物诊断敏感度较低，大多CNB 患者的VMA 和NSE 可正常[2]。因为CNB 缺乏固体成分，故较少出现血清和尿中儿茶酚胺水平升高[21]。本组病例中，VMA 与NSE 也均在正常范围内。MRI可进一步提供更详细的病灶影像学信息，如病灶与周围血管的关系，有助于提高诊断准确性，也有助于发现可能的转移病灶。但MRI 费用高，对胎儿及婴幼儿配合度要求较高，不适合作为首选的影像学检查方法。既往文献也表明，仔细的超声检查对于评估CNB 患儿的病变已可提供足够的信息，并推荐应用超声作为首诊及复查随访的影像学方法[2]。但对于肥胖或羊水少等超声检查困难的孕妇，应联合应用MRI 检查。
本研究的局限性在于：（1）病例数较少，且对于未进行手术或病理诊断者、肿物自行消退者，无法确认该肿物为CNB 自发消退还是肾上腺出血吸收[1]。因为对持续增大的肿物才进行手术切除，因此只能观察到这一部分CNB 病例，而低估CNB自发消退的概率，对于总结得出的CNB 超声特征也可能存在一定偏倚。（2）本研究中观察到CNB囊壁血流增加，此结论具有一定的局限性，可能原因为产前及出生后检查条件（深度及探头频率）不一致导致血流的显示度增加。
综上所述，CNB 产前及出生后的声像图有一定的特征性及变化特点，多表现为上（侧）腹部或单侧肾上腺区类圆形囊性肿物、肿物体积逐渐增大、囊壁厚度增加、囊腔内回声增多、分隔增多、钙化增多以及囊壁血流显示增加。密切超声随访有助于观察肿物的变化，提升CNB 的诊断信心。超声还可观察有无其他脏器受累，为产前咨询和产后治疗提供依据。