甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，且发病率呈逐年上升趋势，其中甲状腺乳头状癌（papillary carcinoma of thyroid，PTC）是甲状腺癌中最常见的亚型，预后最好[1]。传统外科手术切除存在创伤较大、导致颈部瘢痕等问题，而积极监测也因长期带瘤生存给患者带来较大心理负担。近年来，随着肿瘤微创技术的不断进步及人们对美观要求的提高，超声引导下PTC 热消融在临床中的应用越来越广泛，尤其是用于甲状腺微小乳头状癌的治疗。为了将肿瘤彻底灭活，通常会扩大消融范围，但目前尚无相关指南、专家共识等对消融范围做出明确指导[2]。在临床工作中，超声因其独特的优势，被国内外指南推荐为术前评估甲状腺肿瘤大小的首选方法[3,4,5]。然而，超声影像反映的肿瘤范围是否是肿瘤的真实大小，超声影像显示的肿瘤周边是否存在无法显示的微小病灶皆有待求证，这些都是指导超声影像引导完成PTC 热消融的重要因素。本研究旨在通过比较PTC 术前超声影像下的肿瘤大小、术后大体组织标本肿瘤大小及显微镜下肿瘤边界范围之间的差异，以期阐明三者之间存在的差异，并分析其可能的影响因素，进而为PTC热消融安全边界的确定提供参考依据。
资料与方法
一、对象
本研究为横断面研究。选取2023 年1 月至12月在绍兴市上虞人民医院接受甲状腺部分或全部切除手术治疗的患者。纳入标准：（1）所有患者术前均被充分、明确告知手术风险并愿意接受手术治疗；（2）无青少年或童年时期颈部放射暴露史；（3）术后病理证实为单侧叶单发的PTC；（4）细针穿刺可能导致病灶的边缘模糊[6]，因此所有癌灶超声测量前均未行细针穿刺活检等其他有创操作。排除标准[7]：（1）病理高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）；（2）伴有影像学可见的颈部淋巴结或远处脏器转移。本研究经绍兴市上虞人民医院医学伦理委员会批准同意（SRY-202400617-0016）。
二、仪器与方法
（一）仪器
超声仪器为PHILIPS EPIQ 7， 探头型号为L12-5，探头频率为5 ～12 MHz。显微镜为OLYMPUS BX53，放大倍数10×10。
（二）数据采集
1.超声图像采集及标准：以甲状腺最大横切径线所在切面为标准横切面，测量肿瘤的最大左右径线；以甲状腺最大纵切径线所在切面为标准纵切面，测量肿瘤的最大上下径；当肿瘤较为倾斜时，测量径线仍需要与声束平行或垂直，即径线平行于甲状腺腺体的上下、左右切面。测量的边界统一为超声影像下病灶的低回声边缘。记录肿瘤生长方式（垂直生长/平行生长）、钙化、边缘毛刺、有无声晕、近包膜（≤2 mm）等超声征象。所有图像采集均由从事甲状腺超声检查工作5 年以上的医师完成。
2.甲状腺术中离体侧叶标记：甲状腺侧叶离体后，依照其在人体上的方位，利用医用缝线分别标记：（1）在腺叶上极穿入1 根缝线并打结，短线头保留约10 mm 长度，长线头保留约50 mm 长度；（2）在腺叶外侧中部穿入2 根缝线并打结，2 根短线头保留约10 mm 长度，两根长线头保留约50 mm长度；（3）在腺叶前表面中部穿入3 根缝线并打结，3 根短线头保留约10 mm 长度，3 根长线头保留约50 mm 长度（图1）。标记完成后立即放入福尔马林保存液中并及时送病理检查。
4.患者病史资料采集：记录性别、年龄、家族史、个人史等，以及外科手术前患者的甲状腺功能、甲状腺球蛋白化验值。
三、统计学分析
所有数据均进行3 次重复测量，取平均值。采用Origin 8.5 软件作图，应用SPSS 17.0 软件对实验结果进行分析。3 种测量方式的具体测值属于不符合正态分布的计量资料，采用M（QR）表示，采用Kruskal-Wallis H 检验进行计量资料的组间差异比较；计数资料采用频数表示，采用χ2 检验进行组间差异比较；采用Logistic 多因素回归分析病灶边界测值的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
结 果
一、入组病例
根据纳入和排除标准，本研究共纳入66 例患者，共69 个PTC 病灶；其中男性15 例，女性51 例，年龄范围23 ～74 岁，中位年龄52.4 岁。63 例患者单侧叶单发，3 例患者双侧叶单发。对其中427 张（平均4 ～8 张/例）石蜡病理切片进行显微镜下观察测量。
二、3 种测量方式结果比较
69 个病灶中，无论上下径或左右径，病灶的超声影像范围与大体标本比较，超声影像测值偏大者有56 个（81.2%），大体标本测量范围偏大者有13 个（18.8%）；病灶的超声影像与显微镜下范围比较，超声测值偏大者有48 个（70.0%），显微镜下测值偏大者有21 个（30.0%）；显微镜下病灶测量范围大于超声影像的差值介于0.2 ～2.2 mm（左右径）、0.1 ～0.9 mm（上下径）之间。3 种测量方式病灶上下径、左右径比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05，表1）。
表1 69 个甲状腺乳头状癌病灶3 种测量方式的结果比较[mm，M（QR）] |
| 测量方式 | 上下径 | 左右径 |
|---|---|---|
| 超声 | 6.8（2.3，19.1） | 5.8（2.6，12.1） |
| 标本 | 6.1（1.0，17.0） | 5.3（1.0，12.0） |
| 显微镜下 | 5.8（0.8，15.2） | 5.1（0.7，12.4） |
| H 值 | 3.239 | 3.310 |
| P 值 | 0.198 | 0.191 |
三、镜下病理测量结果与超声测量结果差异的影响因素分析
表2 甲状腺乳头状癌病灶边界镜下病理测值与超声测值不同的多因素Logistic 回归分析 |
| 参数 | β 值 | SE 值 | Wald 值 | P 值 | Exp(B) 值 | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 性别 | -0.649 | 1.239 | 0.274 | 0.601 | 0.523 | 0.046 ～ 5.931 |
| 年龄 | 0.014 | 0.039 | 0.129 | 0.719 | 1.014 | 0.939 ～ 1.095 |
| 家族史 | 16.896 | 18 081.679 | 0.000 | 0.999 | 21 779 534.353 | 0.000 |
| 个人史 | 0.882 | 1.200 | 0.540 | 0.462 | 2.416 | 0.230 ～ 25.390 |
| 甲状腺功能 | 0.920 | 0.817 | 1.268 | 0.260 | 2.508 | 0.506 ～ 12.432 |
| 甲状腺球蛋白 | 0.372 | 0.852 | 0.191 | 0.662 | 1.451 | 0.273 ～ 7.705 |
| 超声测量结节大小 | -0.788 | 0.756 | 1.087 | 0.297 | 0.455 | 0.103 ～ 2.002 |
| 生长方式 | 21.450 | 9224.391 | 0.000 | 0.998 | 2 067 955 382.041 | 0.000 |
| 钙化 | -2.662 | 1.292 | 4.243 | 0.039 | 0.070 | 0.006 ～ 0.879 |
| 边缘 | -0.095 | 1.438 | 0.004 | 0.947 | 0.909 | 0.054 ～ 15.222 |
| 近包膜 | 0.938 | 1.854 | 0.256 | 0.613 | 2.556 | 0.067 ～ 96.790 |
| 高回声声晕 | -2.883 | 1.184 | 5.931 | 0.015 | 0.056 | 0.006 ～ 0.570 |
病灶超声和显微镜下2 种不同测量方式出现钙化和高回声声晕的比例不同，显微镜下病理测值偏大者出现钙化的比例更高，显微镜下测量范围偏大的病灶周边出现高回声声晕的比例更高，差异具有统计学意义（P 均＜0.05，表3）。
表3 甲状腺乳头状癌病灶边界的病理与超声测量结果中钙化和高回声声晕出现情况（个） |
| 测值结果 | 病灶数 | 钙化 | 高回声声晕 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 有 | 无 | 有 | 无 | ||
| 超声影像测值偏大 | 48 | 19 | 29 | 8 | 40 |
| 显微镜下病理测值偏大 | 21 | 15 | 6 | 11 | 10 |
| χ 2 值 | 5.927 | 9.581 | |||
| P 值 | 0.015 | 0.001 | |||
讨 论
既往国内外学者通过大量研究发现，甲状腺肿瘤大小的术前超声影像评估与手术后大体组织的病理测量结果存在差异[12,13,14,15]。Deveci 等[12]最早进行报道，术前超声和术后病理测量的大小差异有统计学意义，病灶＜10 mm 的吻合率仅为78.5%。韩国学者Yoon 等[14]针对PTC 的研究表明，以术后病理标本测量结果为标准，超声普遍存在高估，多数PTC 术后病理标本测量的大小在术前超声评估数值的90%以下。王颖等[16]对122 个PTC 癌灶进行超声影像测量和术后大体标本测量的对比研究结果显示，超声最大径显著高于病理最大径，差异有统计学意义。与既往研究只测量一个最大径线不同，本研究采用2 个径线（上下径和左右径），使测量角度二维化，并且通过缝线标记的方式使超声和病理尽量在相同的方位上测量得到最大径。因进行常规病理检查需要制作石蜡切片，将病灶切成数个厚度为4 ～6 μm 的薄片，这一操作是在标本或者腺体的厚度方向（前后径）上切割，故本研究未纳入前后径这一径线资料。69 个病灶中，上下径或（和）左右径超声影像比大体标本测值偏大者占81.2%（56/69），与既往研究结果相近[12,13,16]。文献报道产生超声影像高估的原因是多方面的；首先是超声成像原理导致的误差，Deveci 等[12]认为与超声波在颈部不同软组织间的传播速度差异有关，尤其存在病灶不规则、边界模糊等情况时容易导致测量误差；探头发射频率不同也会导致图像细微结构的差异，从而影响对肿瘤边界的判定，本研究所有图像采集均使用同一超声仪器的同一线阵探头，并使用预设模式进行微调，力求将误差降到最低。Yoon 等[14]指出超声检查时探头压迫甲状腺的动作可能增加了超声影像下肿瘤的测量结果；另外，超声检查的医师依赖性强，其加压力度及对图像的判读均有不同，但经验丰富的超声医师之间一致性较好，准确率可达82.8%[17]，因此，本研究中图像采集的超声医师均为从事甲状腺专项检查5 年以上的高年资医师，并统一采集标准。其次是病灶离体后的生理性变化，外科切除的标本由于离体后血供消失和组织液外溢，在一定程度上会产生固缩，采用4%甲醛溶液浸泡导致肿瘤和边缘尺寸缩小，会使大体标本测值偏小[18]。再者因大体标本是由病理医师通过触摸病灶盲切产生病灶剖面，肉眼观察病灶范围并使用毫米级标尺进行测量，误差偏大。
本研究采用了显微镜下观察病灶范围并进行测量的方法。69 个病灶中，超声影像比镜下病理测值偏大者（上下径或/和左右径）占70.0%（48/69），镜下病理比超声影像测值偏大者（上下径或/和左右径）占30.0%（21/69），镜下测量大于超声的测值差值介于0.2 ～2.2 mm（左右径）、0.1 ～0.9 mm（上下径）之间。尽管制作石蜡切片对标本进行了固定、水洗、脱水等一系列操作，镜下测值偏大的病灶数仍有21 个，比大体标本多出8 个，由此可见，主病灶周边的一些微米级的微小癌灶并不能被超声显像。通过Logistic 多因素回归分析，结果显示病灶内钙化及病灶周边高回声声晕是镜下病理测值偏大的保护因素。
众所周知，癌灶一般无明显包膜，呈浸润性生长。本研究对所有超声图像回顾性读片，发现有19 个病灶的边缘出现了厚薄不一、边界欠清的高回声，围绕在癌灶周边，其中镜下病理测值偏大的病灶有11 个存在声晕，超声影像测值偏大的病灶有8 个存在声晕，说明超声影像显示病灶周边有高回声声晕，其镜下病理测量范围会增大，差异具有统计学意义。由于本研究样本量偏少，导致其证据力稍弱。类比乳腺癌的高回声声晕[23]，考虑是癌组织向周围正常组织浸润时，导致纤维结缔组织反应性增生，出现较多的成纤维细胞及中性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞，增多的细胞、组织成分使组织内出现较多的散射体，从而在超声上表现为癌灶周围的高回声声晕环绕；又因为细胞、组织增生程度不同，使得高回声声晕厚薄不一。查阅文献，肿瘤的浸润前沿是指位于肿瘤与宿主组织或器官交界处最前沿的3 ～6 层肿瘤细胞或分散的细胞团[24]，在这个区域内，肿瘤细胞会经历一系列的形态学变化，文献显示PTC 浸润前沿的形态学变化主要有[25]：癌细胞极性缺失或黏附性下降，PTC 典型的乳头状结构变得复杂和不规则，基质细胞和细胞外基质相互作用，导致肿瘤微环境的改变，但浸润前沿反映在超声图像上是否是低回声癌灶周边的高回声声晕还未可知。
关于腺内播散，目前没有明确的定义或者诊断标准，依据相关病例报道总结其特征：主病灶位于中心位置，主病灶周围（一般＜4 mm）可见几个呈放射状排列的散在的微小癌灶，并随着距离的增加而减少[26,27]。研究显示，播散的肿瘤组织是由多个小滤泡上皮形成的单个腺癌巢，其传播途径可能是淋巴管[28]。而常规超声灰度图像存在高噪声、低对比度等问题，使得其对一些细微结构差异和微米级变化差异的分辨能力不强，鉴别腺内播散的准确率不高[26]，可能也是本研究中部分病例镜下病理测值偏大的原因。回顾性研究表明，发生腺内播散的PTC 具有更高的淋巴结转移率、包膜浸润率等，表现出更具侵袭性的生物学行为[28,29]，这给消融病例的选择和消融安全边界的界定带来了困扰。所以，本研究团队考虑后续是否可以提取更多的超声原始数据来帮助术前识别腺内播散。
本研究仍存在一定的局限性：（1）本研究为单中心研究，样本量偏小，可能导致部分研究结果的统计效能出现偏差，比如Logistic 回归分析中性别、家族史等变量，因样本量不足而未能发现其潜在的影响因素，后续研究需扩大样本量以提高研究结果的统计效能。（2）超声上的高回声声晕与浸润前沿的关系未作进一步研究，后续也将进行深入的研究，比如结合病理学免疫标记方法进行相关性验证。
综上所述，主病灶周边可能存在超声未显示的微小癌灶；主病灶若存在微钙化或高回声声晕，超声影像测量范围小于显微镜下病理的可能性提高；其为超声引导下的PTC 热消融安全边界的确定提供了一定的理论依据。