胎儿眼睑约在第8周开始形成，20周之前上、下眼睑暂时融合，20周之后上、下眼睑开始分开［1］。眼睑和睑裂异常可以单独存在，也可以是全身性异常或综合征的眼部表现，如眼睑血管瘤、鱼鳞病导致的眼睑外翻、不规则唇裂导致的眼睑异常、以眼睑完全融合为特征的完全隐眼球、不完全或先天性睑球粘连所致的隐眼等。胎儿眼睑、睑裂发育状态的产前观察及对眼睑、睑裂发育异常的产前诊断，目前国内外鲜有报道。本研究旨在探索胎儿眼睑、睑裂的产前超声检查方法，总结不同孕周的超声声像图特征，以提高胎儿眼睑、睑裂异常的产前诊断率。
资料与方法
一、对象
前瞻性收集2023年1月至2024年3月在深圳市龙华区妇幼保健院常规产前超声检查的不同孕周的125例胎儿为研究对象。本研究经深圳市龙华区妇幼保健院伦理委员会审核批准［（2022）科研第（118）号］。入组标准：单胎妊娠，孕周在15+1～40周之间，眼睑、睑裂超声图像清晰。排除标准：羊水量过少，中孕期在半小时内的检查过程中胎儿颜面部朝下无法观察眼睑、睑裂，出生后随访失联。
二、仪器与方法
（一）仪器
采用GE E8、GE E10、三星W9型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率3.5～5.0 MHz。
（二）方法
1. 超声检查方法：孕妇取仰卧位，充分暴露腹部，对胎儿面额冠状切面进行观察。在该切面上可观察的结构主要有前额、面颊、鼻后三角、下颌及眼球前方的眼睑和睑裂。在此基础上增加了双侧眼睑冠状切面和经眼睑中部矢状切面的观察，以便更全面地了解眼睑和睑裂的细节结构。分别记录胎儿左右眼睑冠状切面及经眼睑中部矢状切面眼睑、睑裂的超声表现及获取情况。图像以DICOM模式存储于仪器硬盘中。
眼睑冠状切面的获取方法：在显示胎儿面额冠状切面后，调整探头声束平面自胎儿近场前额斜向下扫查，探头向左右两侧偏移，以显示睑裂最大切面时为眼睑冠状切面。以中孕期为例，当胎儿处于枕后位时进行眼睑冠状切面扫查，入射角与胎儿睑裂约呈45°角，近场及远场睑裂回声更容易同时显示；当孕周过大或入射角与睑裂平行时，远场睑裂易被鼻骨声影遮挡，此时观察远场侧睑裂应偏斜探头做经眼睑斜冠状切面，探头方向向颜面正中矢状切面摆动，以显示远场侧最大睑裂。
经眼睑中部矢状切面的获取方法：在显示胎儿颜面正中矢状切后，探头向左右两侧平行移动扫查，显示眼球最大矢状切面时即为眼睑中部矢状切面。
2. 随访：通过深圳市龙华区妇幼保健信息管理系统、电话随访等多途径追踪125例胎儿娩出后的眼部情况。
三、统计学分析
数据分析使用R 4.2.1软件进行。超声表现为计数资料，采用频数（%）表示，同孕周的胎儿在矢状切面和冠状切面左右眼睑裂回声差异比较运用χ2检验，不同孕周胎儿左右眼睑裂回声在矢状切面和冠状切面的差异比较运用Fisher检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
结 果
一、一般临床情况
本研究入组正常胎儿125例，其中妊娠20周前10例；妊娠20周后115例。胎儿眼睑冠状切面：双眼睑、睑裂均能显示118例；仅显示单侧眼睑、睑裂7例；经眼睑中部矢状切面：双眼睑、睑裂均能显示116例，仅显示单侧眼睑、睑裂7例，双侧眼睑、睑裂均无法显示2例。分娩活产儿125例，新生儿眼睑、睑裂均未见异常。
二、正常胎儿眼睑、睑裂的产前超声影像学表现
本研究共观察250只眼，左眼125只，右眼125只。胎儿眼睑冠状切面上，胎儿左、右眼睑裂显示率分别为98.4%（123/125）和96.0%（120/125）。经眼睑中部矢状切面扫查胎儿睑裂，显示率为左眼96.8%（121/125）、右眼94.4%（118/125）。15+1～20周共探查左右眼各10例，20+1～28周共探查左右眼各39例，28+1～40周共探查左右眼各76例。
表1 125例正常胎儿眼睑的产前超声表现（只） |
| 孕周 | 只数 | 中等回声 | 高回声 |
|---|---|---|---|
| 15+1～ 20 周 | |||
| 左眼 | 10 | 10 | 0 |
| 右眼 | 10 | 10 | 0 |
| 20+1～ 28 周 | |||
| 左眼 | 39 | 29 | 10 |
| 右眼 | 39 | 29 | 10 |
| 28+1～ 40 周 | |||
| 左眼 | 76 | 0 | 75 |
| 右眼 | 76 | 0 | 72 |
表2 125例正常胎儿睑裂产前超声表现［只（%）］ |
| 孕周 | 只数 | 眼睑冠状切面 | 经眼睑中部矢状切面 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 线状高回声 | 线状低回声 | 带状无回声 | 线状高回声 | 线状低回声 | 带状无回声 | ||
| 15+1 ～ 20 周 | |||||||
| 左眼 | 10 | 10（100） | 0（0） | 0（0） | 9（100） | 0（0） | 0（0） |
| 右眼 | 10 | 10（100） | 0（0） | 0（0） | 9（100） | 0（0） | 0（0） |
| 20+1 ～ 28 周 | |||||||
| 左眼 | 39 | 27（69.2） | 7（17.9） | 5（12.8） | 29（74.3） | 6（15.4） | 4（10.3） |
| 右眼 | 39 | 27（69.2） | 8（20.5） | 4（10.3） | 30（76.9） | 5（12.8） | 4（10.3） |
| 28+1 ～ 40 周 | |||||||
| 左眼 | 76 | 8（10.8） | 54（73.0） | 12（16.2） | 8（11.0） | 53（72.6） | 12（16.4） |
| 右眼 | 76 | 11（15.5） | 51（71.8） | 9（12.7） | 10（14.3） | 51（72.9） | 9（12.9） |
| P值a | ＜ 0.001 | ＜ 0.001 | 0.508 | ＜ 0.001 | ＜ 0.001 | 0.439 | |
| P值b | ＜ 0.001 | ＜ 0.001 | 0.735 | ＜ 0.001 | ＜ 0.001 | 0.732 | |
注：冠状切面观察时，孕28+1～40周，左眼（2例），右眼（5例）远场眼睑因孕周及体位因素无法显示；经眼睑中部矢状切面观察时，其中1例孕15+6周（因胎儿孕周过小）和孕40周（因胎儿入盆，胎头姿势固定）双睑裂均显示不清；另有7例仅显示一侧近场睑裂（均在晚孕期37周后）：远场有左眼（2例），右眼（5例）无法显示。a为左眼不同孕周超声特征差异比较的统计值，b为右眼不同孕周超声特征差异比较的统计值 |
图2 胎儿睑裂的线状高回声表现。孕19周胎儿在上下眼睑未分离的情况下，由于睑裂无法直观显示，此时在超声影像中上下眼睑融合处表现为一条连续的高回声线。图a为经眼睑冠状切面图像，表现为上下眼睑融合，睑裂处形成一条高回声线；图b为经眼睑中部矢状切面图像：睑裂处为短线状高回声 |
图3 胎儿睑裂的线状无回声表现。图a为孕27+3周胎儿经眼睑冠状切面超声图像，睑裂表现为上下眼睑已经分开但未睁开，睑裂呈线状低回声，可见高-低-高“三线征”。图b为经眼睑中部矢状切面超声图像，也可见睑裂表现为线状低回声 |
相同孕周，在矢状切面和冠状切面，胎儿左、右眼睑裂回声比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。不同孕周间比较，胎儿左、右眼睑裂超声声像的特征中不同切面的线状高回声及线状低回声表现差异均具有统计学意义（P均＜0.05），在孕20+1～28周呈现过渡特征，如左眼矢状高回声阳性率74.3%，显著低于孕15+1～20周，但高于孕28+1～40周；而不同切面的带状无回声表现在不同孕周间差异均无统计学意义（P均＞0.05，表2）。
讨 论
在妊娠4周前，胚眼表面被一层表皮外胚叶遮盖，自第5周开始，该处外胚叶逐渐形成睑褶，外部演化成眼睑皮肤，内部则发展为结膜，并与球结膜、角膜上皮相连。至第14周，上眼睑结构已明显区分为皮肤层、皮下层、肌肉层和睑板层［2］。原始睑板大约在孕11周可见，至第12周，上睑板呈现为向上定向的D形，并开始与提肌腱膜融合，而下睑板则呈香肠状［3］。随着孕周的增加，睑板逐渐延长，至24周时几乎触及结膜囊，至孕7个月时这一特征更加明显［2］。胎儿眼睑产前超声特征，恰好反映了这一胚胎发育过程，从孕15周开始，胎儿眼睑在超声下呈现为小叶片状中等回声，随着孕周增长，回声逐渐增强，最终变为高回声。由于睑板组织主要由结缔组织构成，而结缔组织在超声下多表现为高回声，因此，本研究中观察到的眼睑回声从中孕期到晚孕期的变化，可能与睑板的逐渐发育成熟有关。
睑裂的产前超声表现为线状高回声、线状低回声和带状无回声3种类型。线状高回声代表上下眼睑未分离状态，此时睑裂尚未形成，表现为一条融合的高回声线；当上下眼睑分离宽度＜2 mm时，上眼睑、睑裂、下眼睑形成高-低-高的“三线征”，此时睑裂表现为线状低回声；当上下眼睑分离宽度＞2 mm时，睑裂表现为带状无回声，这通常是实时动态超声扫描中胎儿睁眼动作时的表现。研究还发现，同一胎儿经眼睑中部矢状切面与眼睑冠状切面的超声表现可能不一致，这主要是由于两个切面的观察时相不同，与胎儿眼睛的动作变换有关。本研究经眼睑中部矢状切面睑裂的显示率低于眼睑冠状切面，可能是因经眼睑中部矢状切面睑裂的显示范围较小，对孕周及体位要求更高。在羊水量正常的情况下，中孕期筛查时，眼睑冠状切面的近场和远场显示率均接近100%。然而，在晚孕期，尤其是孕37周后，由于肢体遮挡或胎头入盆等因素，约1/3的远场眼睑睑裂显示不清。本研究还观察到，不同孕周胎儿左右眼超声声像的显示率在矢状切面和冠状切面时，带状无回声特征在不同切面、不同孕周间差异均没有统计学意义，这一结论与组织胚胎学上下眼睑分离的时间有差异，眼睑分离是在20周后，这表明带状无回声的出现率是有组间差异的，这可能与本研究样本量较小有关，未来需通过多中心、大样本量的数据统计来验证。
组织胚胎学关于胎儿眼睑分离的时间尚存在争议，但大多数学者认为，胎儿在20周前上下眼睑暂时融合，之后开始分离，且这一过程持续到28周左右。本研究中，胎儿睑裂的超声表现与这一发育过程相一致。
此外，笔者收集病例的同期还观察到2例眼睑睑裂异常的病例，其中1例为双侧完全隐眼。完全隐眼胎儿在经眼睑冠状切面及经眼睑中部矢状切面均不能显示睑裂的线状高回声、线状低回声或无回声。在眼睑发育过程中，若睑褶形成或其后的发育障碍，可产生无眼睑或小眼睑等畸形，其中隐眼症就是由眼睑发育异常引起的一种罕见的先天性疾病，表现为眼睑褶皱不发育或无法分离。隐眼可以是单侧发生，也可以双侧发生，可以独立发生，也可作为潜在遗传综合征的一部分［4］，如Fraser综合征［5］。另1例眼睑睑裂异常为眼睑外翻，该胎儿通过眼睑外翻这一最初线索，成功诊断了丑角样鱼鳞病。本例异常超声发现孕周为29周，在眼睑冠状切面及经眼睑中部矢状切面均不能显示睑裂，亦不能观察到中等回声或高回声的眼睑，代之为团状中等回声，明显向外突出，呈眼睑外翻的特征性表现。胎儿鱼鳞病是一种先天性常染色体隐性遗传病，宫内胎儿的皮肤表面形成厚的角质，形成盔甲样包裹皮肤表面，因此形成唇外翻和眼睑外翻的特殊面容［6］。在胎儿颜面部冠状切面，可见双侧眼球前方向前突出的团状软组织低回声，双侧基本对称，在超声表现上无法显示正常上下眼睑的闭合线，较大的胎儿也无法观察到眨眼活动。
虽然眼睑畸形整体发病率较低，其发病率也因其类型的不同有所差异，其中隐眼在活产儿中的发病率为1/（200 000～250 000），而先天性眼睑缺损发病率相对较高，活产儿为1/50 000～1/30 000，但对其的产前诊断具有重要意义。目前，国际妇产科超声学会指南未将眼睑切面列为产前超声筛查的常规要求，主要因胎儿眼睑显示率低，熟练操作者扫查眼睑切面还需增加1～3 min/例，且眼睑显示易受胎儿体位、孕周、设备分辨率等影响。但本研究建议，在条件允许且胎儿体位合适时，应对胎儿眼睑及睑裂进行扫查，特别是对于胎儿存在面部异常、多发畸形、具有遗传综合征家族史或暴露于致畸因素的孕妇。
总之，当超声对胎儿睑裂显示出线状高回声、线状低回声和带状无回声这3种睑裂声像时，提示睑裂正常。对胎儿正常眼睑、睑裂超声图像的认识，可提高胎儿眼睑睑裂发育异常的产前检出率，对于隐眼畸形、丑角样鱼鳞病眼睑外翻等严重异常具有重要的诊断价值。因此，制定标准化的眼睑及睑裂扫查切面，并准确认识其在超声下的图像特征，是当前研究的主要方向。