子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤[1]，由于超声检查具备高敏感度和特异度的优势，已成为该病症的主要诊断方法[2]。然而，当前相关研究存在一定不足。多数现有研究将关注点集中于病理诊断符合率，却忽略了对子宫肌瘤分型等关键信息的对比分析，这不仅导致研究方法缺乏严谨性，还在一定程度上限制了诊断的准确性和全面性。在实际的超声诊断过程中存在诸多干扰因素。不同超声医师主观评估的差异、不同型号超声仪器硬件与参数的差别、患者个体间的差异等因素均会干扰超声医师对子宫肌瘤分型判断的准确性，从而影响妇科临床医师对子宫肌瘤的处理决策，甚至降低患者生活质量。品管圈作为医疗质量管理领域的重要工具[3]，其核心是通过组建质量控制小组，持续推进管理循环，以实现对特定目标的工作方法进行改进和优化。鉴于此，为了提高超声诊断子宫肌瘤的准确性，有必要建立一套完善的超声准确诊断子宫肌瘤的质量控制体系。同时，深入探讨品管圈在提升超声诊断子宫肌瘤准确率方面的应用价值，具有重要的临床意义和现实需求。
资料与方法
一、对象
选取珠海市人民医院18 名超声医师于2021 年4 月至2024 年3 月期间经阴道妇科超声检查诊断为子宫肌瘤的妇科住院病例。以2022 年9 月为开展品管圈活动的节点，将患者分为品管圈活动实施前、后2 组病例。最终符合纳入标准的病例为684例，其中2021 年4 月至2022 年9 月（品管圈活动实施前）231 例，2022 年10 月至2024 年3 月（品管圈活动实施后）453 例。
患者纳入标准：（1）育龄期女性患者，有性生活史；（2）在珠海市人民医院超声影像科行经阴道妇科超声检查，诊断结果提示子宫肌瘤并进行分型；（3）在该院妇科行手术切除子宫肌瘤；（4）有病理结果。排除标准：（1）绝经期子宫萎缩；（2）合并妊娠；（3）合并其他妇科肿瘤疾病；（4）合并子宫畸形。
医师选择：根据超声医师不同职称（初级、中级、高级）分为3 组，每组以随机抽样方法，各抽选6 名医师，共计18 名医师。
二、仪器与方法
（一）超声仪器与诊断方法
1.超声仪器：分别采用Mindray Nuewa R9 超声诊断仪（探头型号DE10-3WU，频率范围为3 ～10 MHz）和GE Volusun E10 超声诊断仪（探头型号RIC5-9-D，探头频率范围为5 ～9 MHz）。
表1 子宫肌瘤分型标准 |
| 分型 | 位置特点 |
|---|---|
| 0 型 | 有蒂黏膜下肌瘤 |
| Ⅰ型 | 无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤ 50% |
| Ⅱ型 | 无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50% |
| Ⅲ型 | 肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥ 5mm |
| Ⅳ型 | 肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层 < 5 mm |
| Ⅴ型 | 肌瘤贯穿全部子宫肌层 |
| Ⅵ型 | 肌瘤突向浆膜 |
| Ⅶ型 | 肌瘤完全位于浆膜下（有蒂） |
| Ⅷ型 | 其他特殊类型或部位的肌瘤（子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤） |
3.子宫肌瘤诊断分类：根据超声报告结合临床医师手术记录以及术后病理结果，判断超声医师诊断报告的准确性，并对错误诊断报告进行归因分析：（1）符合；（2）术后标本病理不符合；（3）腺肌瘤误诊为肌瘤；（4）肌瘤分型错误；（5）漏诊肌瘤；（6）肌瘤位置报告错误；（7）大小相差过大（超声测量肌瘤最大径与术中剥离肌瘤最大径相差的绝对值超过2 cm）；（8）误诊为肌瘤，术野未见。
（二）品管圈应用方法
1.成立品管圈小组：2022 年9 月，本着积极参与、团结互助的原则成立品管圈小组，由2 位科主任担任辅导员，小组人员共7 名，其中副主任医师1 名，主治医师2 名，医师3 名，主管护师1 名。每2 周召开一次品管圈会议，时长30 ～60 min，探讨提升超声诊断子宫肌瘤准确率的方法。
2.实施方法
2.1 选定主题：2022 年9 月品管圈小组通过文献搜查、讨论选出活动主题，从临床的迫切性、重要性等方面，计算每个主题各维度平均分，并将其相加，得分最高者为本次活动主题。本次活动选定主题为“提升超声诊断子宫肌瘤准确率”，选定该主题的原因为：（1）子宫肌瘤作为育龄期女性发病率最高的妇科良性肿瘤，其基础超声诊断虽具有高敏感度，但受组织学变性影响，超声声像图呈多样性，导致鉴别诊断难度增加；（2）子宫肌瘤的超声报告分型及大小会直接影响临床决策与手术方式[5]；（3）当前子宫病变超声探查操作规范还未完善，需统一标准减少因操作差异导致的诊断错误。
2.2 现状调查：回顾性收集品管圈活动实施前由18 名超声医师诊断的子宫肌瘤患者231 例，超声诊断正确者116 例，达标率为50.2%。
根据手术记录和术后病理将诊断结果分类，将错误类型分类绘制品管圈活动前柏拉图（图1），以二八法则（累计百分比占80%左右）确定改善的重点问题为：将腺肌瘤误诊为肌瘤、漏诊肌瘤、分型错误、与术后标本病理不符合。由品管圈小组成员进行质量控制，查找薄弱环节，了解问题现状，分析可能的造成原因，针对部分问题提出改善方法，制定实行改进方案。
2.3 设定目标：品管圈活动目标值=现况值+现况值×改善重点×改善能力，其中现况值（超声诊断子宫肌瘤符合率）为50.2%；改善重点为49.8%（即诊断错误率）；改善能力为主题选定时品管圈组成人员（包括辅导员）在品管圈能力项的平均分/该项总分，本次活动品管圈改善能力为55.7%。根据公式计算得出目标值为64.1%。
2.4 确定要因及原因分析：由品管圈活动前错误类型柏拉图得出质量控制需改善的重点问题，根据重点问题，结合检查至诊断的整个操作流程进行细致分析，分别从人、制度、设备和环境4 个方面总结可进一步改善的要点，绘制子宫肌瘤错误诊断要因分析鱼骨图（图2）。质量控制小组人员定期检查执行效果，对有成效的方案进行总结和标准化。
2.5 拟定对策、实施并标准化：制定质量控制方案。
2.5.1 标准化图像留存要求 （1）正常子宫存图要求：①宫颈纵切面、横切面；②子宫体纵切面及彩色血流图；③子宫体横切面及彩色血流图；④双侧附件区。（2）肌瘤存图要求：①肌瘤最大长轴切面，肌瘤最大长轴切面的垂直切面；②肌瘤内部特殊回声；③肌瘤与子宫正常组织间关系；④肌瘤血流最丰富切面。
2.5.2 标准化测量标准 （1）标准化测量子宫：①测量子宫大小，在子宫体纵切面测量宫体长径和厚径；宫体横切面在宫角下方测量宫体宽径。②测量子宫内膜厚径，在子宫纵切面，垂直子宫内膜中线，测量双层内膜外侧边缘之间的最大子宫内膜厚度，如有宫腔积液，则分别测量2 个单层内膜厚度并相加，如有宫腔病变，则测量包含病变在内的内膜总厚度，而病变为黏膜下肌瘤时，测量内膜厚度不包括子宫肌瘤。（2）标准化测量肌瘤：①肌瘤最大长轴切面测量肌瘤最大长径、厚径，垂直长轴切面的垂直切面测量宽径；②测量肌瘤与子宫肌层或者内膜或者浆膜层之间的距离。
2.5.3 标准化报告必需要素 （1）子宫：包含子宫位置、形态、大小、肌层回声、内膜厚度与回声、宫颈、双侧附件区及血流信号。（2）肌瘤：病变的位置、数量、形态、大小、边界、回声特征及血流信号、与正常子宫肌层或者内膜关系。
2.5.4 标准化操作流程 （1）检查前准备：患者需排空膀胱，以避免膀胱充盈压迫子宫导致测量不准确。（2）检查过程：多角度扫查最大最优纵切面及横切面，病变位置（肌壁间、浆膜下、黏膜下、与子宫内膜的关系）、数量、最大径线及与周围正常组织的关系。（3）补充扫查：对于较大的子宫肌瘤可增加经腹超声补充切面扫查，尽量完整显示病灶；对于二维超声显示有难度的肌瘤，可增加使用三维超声，立体显示病变形态及其与周围结构的关系，尤其适用于复杂病例（如多发性肌瘤、巨大肌瘤）[6]。
2.6 检查效果：统计18 名医师诊断子宫肌瘤的病例报告，分别计算每组个人的诊断准确率，分析对比每名医师品管圈活动实施前、后与此期间总体的诊断准确率。以活动前后和总体的准确率与医师不同职称进行分组，如初级医师活动前诊断准确率（简写为“初级前”）、初级医师活动后诊断准确率（简写为“初级后”）、初级医师总体诊断准确率（简写为“初级总”）等，分别统计诊断准确率。
三、统计学分析
采用SPSS 27.0 统计软件进行统计学分析。诊断准确率为计数资料，采用百分率表示，采用Wilcoxon 秩检验比较品管圈活动前后诊断准确率的差异，以P＜0.05 为差异有统计学意义。补充r效应量，用于量化2 组观测值之间差异的实际大小或强度，有效弥补仅依赖统计P 值的不足。
结 果
一、超声诊断子宫肌瘤准确率
品管圈活动实施前18 名超声医师共诊断子宫肌瘤30 104 例，其中符合纳入标准的231 例患者中诊断正确者116 例，达标率为50.2%（116/231）。品管圈活动实施后18 名超声医师共诊断子宫肌瘤37 424 例，其中符合纳入标准的453 例患者中诊断正确者261 例，达标率为57.6%（261/453）。品管圈活动实施后18 名医师整体诊断子宫肌瘤的准确率较活动前有所提高，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。品管圈活动实施后初级组、中级组、高级组医师超声诊断子宫肌瘤的准确率较活动前有所提高，差异均具有统计学意义（P 均＜0.05，表3），而随着职称升高进步幅度也随之升高，高职称组较低职称组诊断准确率提升更为明显（图3）。
表2 品管圈活动实施前后18 名医师超声诊断子宫肌瘤准确率的比较（%） |
| 医师 | 活动实施前 | 活动实施后 |
|---|---|---|
| 初级医师 A | 44.4 | 55.6 |
| 初级医师 B | 50.0 | 56.3 |
| 初级医师 C | 40.0 | 46.2 |
| 初级医师 D | 43.8 | 58.6 |
| 初级医师 E | 42.9 | 50.0 |
| 初级医师 F | 50.0 | 50.0 |
| 中级医师 A | 41.7 | 59.7 |
| 中级医师 B | 50.0 | 63.6 |
| 中级医师 C | 40.0 | 59.1 |
| 中级医师 D | 50.4 | 69.4 |
| 中级医师 E | 45.5 | 55.3 |
| 中级医师 F | 53.8 | 72.3 |
| 高级医师 A | 50.0 | 66.7 |
| 高级医师 B | 52.9 | 63.0 |
| 高级医师 C | 52.4 | 70.3 |
| 高级医师 D | 66.7 | 66.7 |
| 高级医师 E | 57.1 | 81.8 |
| 高级医师 F | 51.8 | 73.1 |
| Z 值 | -3.52 | |
| P 值 | <0.001 | |
| r 效应量 | 0.830 | |
表3 品管圈活动实施前后不同职称组医师超声诊断子宫肌瘤准确率的比较（%） |
| 医师 | 初级 | 中级 | 高级 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 活动前 | 活动后 | 活动前 | 活动后 | 活动前 | 活动后 | |
| 医师 A | 44.4 | 55.6 | 41.7 | 59.7 | 50.0 | 66.7 |
| 医师 B | 50.0 | 56.3 | 50.0 | 63.6 | 52.9 | 63.0 |
| 医师 C | 40.0 | 46.2 | 40.0 | 59.1 | 52.4 | 70.3 |
| 医师 D | 43.8 | 58.6 | 50.4 | 69.4 | 66.7 | 66.7 |
| 医师 E | 42.9 | 50.0 | 45.5 | 55.3 | 57.1 | 81.8 |
| 医师 F | 50.0 | 50.0 | 53.8 | 72.3 | 51.8 | 73.1 |
| Z 值 | -2.032 | -2.214 | -2.023 | |||
| P 值 | 0.042 | 0.027 | 0.043 | |||
| r 效应量 | 0.829 | 0.903 | 0.825 | |||
二、品管圈活动目标达标率和进步率
目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（57.6%-50.2%）/（64.1%-50.2%）×100%=53.2%；进步率=（改善后-改善前）/ 改善前×100%=（57.6%-50.2%）/50.2%×100%=14.7%。
讨 论
通过对品管圈活动前、后整体及不同职称医师组的诊断准确率进行分析，结果均存在统计学差异（P＜0.05），活动前后有显著差异（r 效应量≥0.5）。同时，品管圈活动实施后，各职称医师组的诊断准确率均较实施前有所升高。这充分说明实施品管圈活动对改善超声诊断子宫肌瘤准确率具有切实可行的实际意义，能够显著提高子宫肌瘤的超声诊断率。
基于本轮品管圈活动对超声子宫肌瘤诊断质量控制要因的全面分析，本品管圈小组总结出提升子宫肌瘤诊断准确率的关键要点。（1）规范检查流程与报告管理：建立标准化的扫查路径与流程，开发结构化报告模板，强制报告中详细描写关键鉴别要素；在定期质量控制检查时，确保诊断必要的图像留存并保证其质量；针对疑难复杂病例，实施双人复核制度以提高诊断的准确性。（2）加强病例回溯与讨论：定期开展病例回溯分析，每月组织误诊或疑难病例讨论，通过深入剖析这些特殊病例，总结经验教训，不断提升医师的诊断水平。（3）保障仪器正常运行：聘请专业人员定期对超声诊断仪器进行维修保养，确保仪器始终处于正常使用状态，为准确诊断提供可靠的硬件支持。
从本研究各组医师准确率的提升情况可以看出，较高职称医师的诊断准确率以及活动前后的提升幅度均高于较低职称医师，说明医师的培训工作仍有持续改进的空间。高级职称医师的优势源于多方面因素的协同作用，包括丰富的 经验积累（如对复杂病例、不典型声像图的识别能力）、科学的诊断逻辑（对病变发展规律的精准掌握）、熟练的参数调节技能以及多模态技术的有效整合 等。为了进一步提升医师的整体诊断水平，可以建立阶梯式培训体系，进行分层培训：对于初级职称医师，要求他们熟练掌握标准切面扫查及基本测量规范，能够准确诊断和鉴别常见病变；对于中级职称医师，重点培养他们对复杂病变的鉴别诊断能力，引导他们学习多模态技术的整合应用；对于高级职称医师，要求他们具备跨科室协作能力，积极参与临床科室的多学科会诊，并承担质量控制管理与教学的重任。
此外，现有的质量控制方案仍有进一步完善的空间，如补充对子宫内膜中线的详细分类描述，将其分为线形、不规则、非线形及未显示等类型，同时仔细观察子宫内膜与肌层交界面的连续性，完整扫查并显示内膜血流信号。对于肌瘤病变，可进一步区分为占位性与局灶性，详细描述占位病变是否带蒂，细分局灶性病变的位置（如黏膜下、肌壁间、浆膜下或其他），并记录肌瘤后方有无声影[13]。
为强化质量控制效果，还可由质量控制小组带头建立质量控制反馈机制。组建由科室不同职称医师组成的质量控制团队，定期抽查既往报告，以手术诊断或术后病理诊断为金标准，辅以其他影像学检查佐证和病例讨论等综合分析确定，确定随访病例与诊断结论是否符合。定期进行误诊病例分析：定期分析质量控制过程中发现的误诊案例，制定针对性的改进措施。通过归纳诊断出错原因，绘制错误原因类型柏拉图，对常犯错误类型进行深入讨论，总结并完善改进方案。同时，定期组织疑难病例讨论学习会议，拓宽医师的诊断知识面，提升整体诊断水平。
综上所述，本次品管圈活动提升了超声诊断子宫肌瘤准确率，成功将系统性质量改进工具应用于超声影像单项检查项目的全流程质量控制。尽管品管圈活动指导下超声诊断子宫肌瘤准确率有了显著的提升，但活动的目标值尚未达到，分析原因可能是：子宫肌瘤解剖位置的多变性和病理变性的异质性，导致超声声像图呈现多态性。然而，这也明确了今后努力的方向，落实成果固化机制，对现有政策进行迭代优化，进一步标准化操作流程，建立动态质量控制检测体系，并积极推广品管圈提升超声诊断子宫肌瘤准确率的影像识别效能模式，为提高超声诊断质量不懈努力。