目前，以微波消融和射频消融为代表的热消融技术，在多模态高频超声影像的引导与实时监测下，已被广泛应用于包括良性甲状腺结节、甲状腺功能亢进、甲状腺乳头状癌及颈部淋巴结转移灶等多种疾病的治疗，成为除外科手术切除之外的重要治疗手段。该技术已在临床实践中取得了一系列研究成果，并逐步形成了多项临床指南和专家共识。然而，针对甲状腺乳头状癌及颈部淋巴结转移灶的初次治疗是否可采用热消融方式，学术界仍存在较大分歧。笔者认为，学术争论应当重点关注热消融治疗的技术科学性、方法安全性、疗效可靠性及社会进步性，应避免学派偏见和情绪化表达。此外，为了在继承传统治疗优势的基础上充分发挥新兴疗法的潜力，有必要将热消融技术纳入甲状腺乳头状癌及颈部转移淋巴结的系统性诊疗体系中，进行综合评估与应用，从而为甲状腺乳头状癌患者的精准治疗与长期健康管理提供坚实的基础。
一、需明确与甲状腺乳头状癌相关的若干概念
随着高频超声影像技术的快速发展，其在甲状腺结节，尤其是微小恶性肿瘤的早期检出中发挥了积极而重要的作用。其中，甲状腺乳头状癌特别是微小乳头状癌的高检出率被认为是推动甲状腺癌发病率迅速上升的主要因素之一。从世界卫生组织（World Health Organization，WHO）倡导的恶性肿瘤“早发现、早诊断、早治疗”原则来看，微小乳头状癌的早期识别无疑是肿瘤防治领域的一项重要进展。然而，由于其生长缓慢、临床预后良好、对生命威胁较小，部分学者提出了以积极监测替代积极干预的学术观点。据此，有研究认为，在健康体检和门诊检查过程中，对甲状腺进行高频超声检查可能会引发过度筛查，进而导致将超声诊断视为一种过度诊断行为，并将基于超声引导的热消融治疗视为过度治疗。笔者认为，解决此类争议的关键在于准确理解“过度检查”“过度诊断”和“过度治疗”的具体含义。
（一）过度检查
笔者认为，在对甲状腺结节或肿瘤等占位性病变进行检查时，若采用缺乏针对性甚至完全无针对性的检查方法，则可称为过度检查。例如，将甲状腺功能血液检测、同位素成像、CT或 MRI作为常规检查手段，即属于典型的过度检查行为；而高频超声则是最具针对性的检查方式，不属于过度检查范畴。这是因为绝大多数良性甲状腺结节和恶性肿瘤并不会显著影响血液中的甲状腺激素水平，且两者在同位素影像上通常缺乏特异性表现。对于直径<1 cm的微小结节，CT和MRI在评估结节精细结构、血流信息及组织硬度等方面的诊断效能明显低于多模态高频超声。在当前的健康体检筛查过程中，超声检查由于具有较高的敏感度，常被误解为“过度检查”，甚至出现了建议取消甲状腺超声检查的声音。实际上，这种观点是对超声技术的误解。作为一种简便、敏感且精细的医学影像技术，超声具备出色的微小病灶检出能力，这正是推动医学影像技术不断进步的重要目标之一。只有实现疾病的早期发现，才能为后续的早期诊断与治疗奠定基础。若非为了提升对早期病灶的识别能力，为何持续研发高分辨率的影像技术？若已发现病灶，是否应选择忽视？尽管大多数甲状腺乳头状癌的生物学行为较为温和，但仍需警惕更具侵袭性的髓样癌和未分化癌的存在。若缺乏超声检查的早期预警，又如何实现对这些预后较差的恶性肿瘤的早期干预？
（二）过度诊断
笔者认为，在甲状腺恶性肿瘤的诊断过程中，若所采用的诊断方法缺乏特异性，或尽管方法本身具备科学依据，但对病变的恶性风险等级进行了过度高估，则可称为过度诊断。例如：（1）在超声检查发现疑似恶性甲状腺结节后，未优先考虑进行超声引导下穿刺活检以获取病理学依据，而是盲目地继续采用CT、MRI甚至PET等影像学手段进行进一步评估。（2）在应用甲状腺结节超声影像评估体系时，将美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统（American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System，ACR-TIRADS）分类中的3类误判为4类或5类，或将中国甲状腺影像报告和数据系统（Chinese Thyroid Imaging Reporting and Data System，C-TIRADS）分类中的3类误判为4b类及以上级别。（3）在依据Bethesda系统进行细针穿刺细胞学诊断时，将Ⅲ类提级为V类，或将Ⅳ类提级为Ⅵ类。上述情况均属于过度诊断的典型表现。对于超声影像提示可疑恶性的结节，及时实施超声引导下穿刺活检，并通过细胞学或组织学检查明确其病理诊断的行为，不应视为过度诊断。对于疑似恶性病变的病例，应尽早完成病理确诊，这是保障患者健康权益的重要环节。有观点认为，甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的生物学行为相对温和，在临床实践中可能存在过度诊断的情况。然而，在目前仍将病理诊断视为“金标准”的医学背景下，即使存在过度诊断的争议，也应等待病理学界对相关诊断标准进行修订后再做判断，而不应将超声初步评估及穿刺活检所获得的病理诊断本身归类为过度诊断。否则，可能引发认知混乱并影响诊疗规范的稳定性。
（三）过度治疗
将超声引导下的热消融治疗视为过度治疗是不科学且不合理的。热消融作为甲状腺乳头状癌的一种治疗方式，已被证实具有良好的疗效，且具备精准性和微创性的优势。笔者认为，判断某一治疗手段是否构成过度治疗，应以治疗效果为主要依据，同时综合考虑对甲状腺功能以及无转移淋巴结的保护。明确的病理诊断、可靠的治疗效果、良好的功能保护、较低的并发症发生率及其较轻的程度，应作为评估治疗方案合理性的重要标准。无论采用何种治疗方式干预甲状腺乳头状癌，以下六种情形均可被视为过度治疗：（1）在未获得术前病理确诊（preoperative pathology）的情况下，仅依据超声检查结果疑似甲状腺乳头状癌而进行外科手术切除的治疗方式，存在术后病理诊断结果并非恶性肿瘤的可能性，可能导致甲状腺组织的过度切除，且此类操作具有不可逆性。（2）在缺乏消融前病理确诊（preablative pathology）依据的情况下，仅基于超声检查结果疑似甲状腺乳头状癌而实施消融治疗，存在消融后病理诊断结果并非恶性肿瘤的可能性，从而可能导致不必要的治疗干预及相关医疗费用的增加。在超声影像上表现为疑似恶性特征的甲状腺结节中，实际病理诊断为良性的情况并不少见，而绝大多数良性甲状腺结节无需特殊治疗，因此此类做法可能引发过度治疗。（3）尽管治疗前已通过病理检查确诊为甲状腺乳头状癌，但在尚未明确肿瘤是否与气管或食管存在粘连的情况下即进行了消融治疗。在消融过程中，若发现肿瘤与气管等重要邻近结构存在无法分离的严重粘连，仍继续进行消融治疗，可能导致肿瘤治疗不彻底或对气管等结构造成损伤，而若此时终止手术，则将造成医疗资源的浪费。（4）对癌灶大小低于T2期且N0M0的单发性癌灶，也实施全甲状腺切除术，甚至同时进行预防性颈部淋巴结清扫。当前，患侧叶手术切除或热消融治疗均可以满足保留健侧腺体、避免对无转移淋巴结造成无辜损伤的需求。无视甲状腺功能和淋巴结免疫功能的重要性，并对其造成破坏的治疗行为，是过度治疗的典型表现。（5）在未充分考虑低龄患者生理特征及发育规律的前提下，进行全甲状腺切除术联合颈部淋巴结清扫术。（6）在未对患者的职业特点及功能需求进行充分评估的情况下，实施全甲状腺切除术联合颈部淋巴结清扫术。医疗的终极目标是帮助患者恢复健康并回归社会。以健康状况和回归社会的适应力来评价治疗策略和方式，有利于避免过度治疗。
笔者建议，鉴于临床影像检查、临床检验测定、临床病理诊断以及临床微创治疗技术已发生显著进步，WHO针对恶性肿瘤提出的“早发现、早诊断、早治疗”原则，亦应与时俱进，融入新的理念与目标，在原有“三早”基础上，进一步拓展为“精细检查、精确诊断、精准治疗”的“三精”新内涵。
二、建议进一步强化治疗前穿刺活检评估的综合性分析与判断
尽管疾病的诊断可细分为临床诊断、影像学诊断、实验室诊断等多个类别，但对于肿瘤性疾病而言，病理诊断被视为最终的确诊标准，亦是制定治疗方案及评估预后的重要依据。因此，在甲状腺超声检查中若发现具有高度恶性风险的结节，通常建议进一步实施穿刺活检，以明确其病理学性质。然而，在评估穿刺活检的必要性和紧迫性时，应综合考虑多种相关因素，进行系统的分析与判断，以避免过于仓促或过度拖延。
（一）从病情的特征因素综合考虑
1.结节位置的影响：恶性高风险结节的生长位置对其穿刺活检的紧迫性具有重要影响。对于位于甲状腺被膜附近或已侵犯被膜的结节，其穿刺活检应优先考虑。特别是当结节靠近气管、食管、喉返神经、颈总动脉，或位于甲状腺侧叶及峡部时，由于局部解剖结构复杂，一旦发生恶变并侵犯周围组织，可能对患者的呼吸、吞咽及发声功能造成严重影响，因此有必要尽早明确其病理性质，以指导临床决策。
2.转移情况的影响：若患者已出现颈部淋巴结转移或肺部疑似转移灶，无论甲状腺结节的大小及具体位置如何，均应优先考虑进行穿刺活检。明确原发灶的病理类型，对于制定包括手术、消融、放疗等在内的综合治疗方案具有重要意义。
3.其他病情因素：对于结节生长速度较快，或患者伴有基础性疾病（如严重心肺功能障碍）等情况，亦应将其纳入穿刺活检必要性的评估范畴，并综合权衡穿刺操作的风险与可能的临床获益。
（二）从患者的人文因素角度来考虑
临床医学区别于实验医学，患者具有主观意愿和最终决策权。医师应在尊重患者自主选择的基础上，全面履行告知义务，详细解释病情，并阐明穿刺活检的必要性、潜在风险与预期收益。当患者对穿刺活检表现出犹豫、拖延甚至拒绝时，医师应深入了解其担忧，通过提供充分的信息和典型案例，帮助患者客观评估病情，推动医患共同决策。对于拒绝穿刺活检而选择积极监测的患者，应明确告知其可能面临的风险，如延误诊断及错过最佳治疗时机等。同时，应制定科学且可行的随访计划，密切监测结节变化，以便在适当时机重新评估是否需要进行穿刺活检。
（三）从医疗资源角度考虑
不同医疗机构的技术水平和设备条件存在差异。如果所在医院不具备开展穿刺活检的能力或条件，应及时为患者提供转诊建议，确保其能够接受规范的检查和诊断。
总之，在未取得病理诊断结果之前，应对患者采取审慎态度，避免实施外科手术切除或热消融治疗，这体现了依法行医的基本原则。
三、建议对已获得病理确诊的甲状腺乳头状癌患者采取积极的治疗措施
在临床实践中，部分甲状腺乳头状癌患者在未获得病理确诊之前频繁就诊，希望获得准确的病情评估与恰当的治疗建议。然而，在通过穿刺活检明确诊断之后，却表现出希望暂缓治疗的心理倾向。这种情形在瘤体最大直径≤1 cm的所谓微小癌患者中尤其常见。一方面，这些患者倾向于采纳日本群马某医院提出的“积极监测”策略［1］；另一方面，患者又期望医师能够提供诸如“病灶在特定时间内不会发生转移或增大”等具有保障性的承诺，以缓解心理焦虑。此类就医行为模式令人费解。对于恶性肿瘤而言，“三早原则”（早发现、早诊断和早治疗）是提高治愈率、延缓疾病进展并降低死亡率的重要指导方针。偏离该原则的行为应引起重视并予以纠正。对于已经病理确诊的甲状腺乳头状癌病例，笔者建议采取积极的治疗措施，其主要理由可归纳如下：
（一）甲状腺乳头状癌具有较高的淋巴结转移风险
（二）早期干预对于提高甲状腺乳头状癌患者的治愈率和长期生存率具有重要意义
绝大多数甲状腺乳头状癌是在超声检查过程中偶然发现的，且多数病例处于疾病早期阶段。尽管传统的规范化治疗通常以手术切除为主，并辅以术后促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗，甚至结合放射性碘-131治疗，但相比之下，早期干预在有效控制肿瘤进展方面更具优势，同时有助于更好地保留患者的正常甲状腺功能。目前，部分学者认为甲状腺乳头状癌进展缓慢，无需立即治疗。然而，即使是直径≤1 cm的“微小癌”，也可能表现出“小原发灶大转移”或“小肿瘤但局部晚期”的侵袭性生物学行为［6,7,8］。在当前尚无法精准预测每位患者肿瘤进展趋势的技术条件下，应树立珍惜早期干预时间窗口的理念，采取最有利于患者整体利益的治疗策略，而非抱有侥幸心理被动等待，直至病情进展并出现侵袭性表现后才进行更具破坏性的治疗。若错过最佳治疗时机，可能导致肿瘤体积增大，侵犯气管、食管及喉返神经等重要结构，患者可能出现呼吸困难、吞咽障碍、声音嘶哑等症状，进而影响生活质量，这样不仅增加手术难度，而且可能对患者的预后产生不利影响。若发生肺部或骨骼等远处转移，则将显著加重病情，带来更为严重的健康后果。因此，无论选择外科手术、热消融或其他治疗方式，积极实施早期干预均是值得推荐的治疗策略。
（三）有助于改善患者的心理状态和生活质量
既然历经多次辗转就医后已明确诊断为甲状腺乳头状癌，却仍主张暂缓治疗，改为“等待观察”，这种做法是否显得前后矛盾？癌症确诊后，“等待观察”策略可能导致大多数患者长期处于焦虑情绪中，而积极治疗则可以通过切除病灶有效缓解其心理压力。此外，早期治疗（如微创手术）带来的身体创伤通常小于肿瘤进展后所需进行的复杂治疗，因此更有利于患者的术后康复和生活质量的维持。
因此，在获得病理确诊之后，甲状腺乳头状癌患者不应将关注重点置于“治疗”与“不治疗”的抉择上，而应在外科手术切除与热消融两种治疗方式之间进行审慎比较，选择更符合自身整体利益的治疗方案。
四、应当避免对规范化治疗模式的教条化理解与应用
全甲状腺切除术联合颈部淋巴结清扫，并辅以术后TSH抑制治疗及碘-131放射性治疗，曾被视为部分甲状腺乳头状癌规范化治疗的“标准模式”，亦被称为“根治性治疗”［9,10,11］。然而，若忽视患者个体病情的差异而统一采用此种“根治性治疗”策略，则可能存在过度治疗的风险。一方面，甲状腺激素是维持机体正常生理功能不可或缺的重要激素，而颈部淋巴结在维持免疫系统功能方面具有关键作用；另一方面，外源性甲状腺激素替代治疗在实现个体化精准调控方面仍存在一定难度，且即使实施淋巴结清扫术，仍可能存在新发淋巴结转移的风险。此外，为预防肺部、骨骼等远处转移而提前进行的碘-131治疗，由于实际转移风险相对较低，也可能导致过度治疗。因此，在穿刺活检和热消融等微创诊疗技术日益成熟并广泛普及的背景下，应依据患者的病情危险分层制定个体化、精准化的治疗方案，倡导以病情评估为基础的精准治疗、功能保护和渐进式干预策略，而非盲目采取所谓“根治性治疗”手段。
规范化治疗是临床实践中的基本原则，但其具体实施方式并非固定不变，应根据实际情况灵活调整，避免将规范化治疗误解为单一化或教条化的治疗模式。对于仅患有单侧甲状腺乳头状癌且无明确颈部淋巴结转移证据的患者，仅行患侧甲状腺叶切除术而不常规进行预防性中央区及侧颈区淋巴结清扫的手术策略，已逐渐成为对传统“根治性治疗”理念的一种积极更新。此外，与该手术方式作用机制相似的热消融治疗，因具有创伤更小、定位更精准以及更有利于保留甲状腺功能等优势，应被视为打破传统“根治性治疗”理念的重要替代治疗选择之一。
五、甲状腺乳头状癌的热消融治疗具有科学性、安全性和有效性
甲状腺乳头状癌的热消融治疗依赖两项关键技术：一是超声影像的实时引导与监测，二是病灶内部的快速生热效应，以实现细胞灭活。
（一）多模态超声影像实施引导与监测
热消融治疗的初衷是在精准且完全灭活肿瘤的前提下，尽可能保留更多的正常甲状腺组织。因此，对所有癌灶进行清晰显示与准确定位，构成了热消融治疗的先决条件。目前，高频超声影像的空间分辨力已足以显示0.2 mm以上的结构；精细血流成像模式能够呈现病灶内部的低速血流状态；而高帧频超声造影技术则可实时反映癌灶在消融前后微循环血管床的血流灌注变化。在外科手术中，术者的视觉判断与触觉感知对于病灶定位具有重要意义。然而，肉眼所见仅限于各层组织的表面结构，即便在充分显露甲状腺后，也无法通过剖开腺体直接观察癌灶。因此，外科术中依赖视觉与触觉进行病灶定位的精细程度，远不及高频超声的显像能力。不仅对于甲状腺内的癌灶如此，对于颈部淋巴结的转移灶亦是如此。多模态高频超声不仅能够为热消融治疗目标的准确定位提供可靠保障，还可有效指导穿刺及消融过程中避开穿刺路径以及甲状腺周围的重要解剖结构，从而显著提升手术操作的安全性。
（二）快速致死的热凝固效应
热消融治疗的主要技术手段包括微波消融、射频消融和激光消融。目前，在甲状腺乳头状癌的临床治疗中，微波消融和射频消融应用较为广泛。该技术的热源来源于癌灶内的正负离子及极性分子在高频电磁波或射频电流作用下产生的振荡与旋转运动，进而通过摩擦产生热量。随着热量的不断积累，癌灶内部温度迅速升高，并伴随组织内压力上升及水分蒸发，导致热场范围内的细胞发生热凝固性变性、坏死，最终出现碳化现象。一旦中断微波或射频的能量输入，病灶组织内的产热过程迅即停止。在固定式单元消融（fixed unit shot）过程中，热场温度从中心位置（消融针尖端）向四周呈梯度递减，由此导致的细胞热损伤程度也逐渐减弱，在热场边缘区域可能出现可逆性热变性的癌细胞［12,13,14］。然而，通过采用移动式多单元叠加消融（moving multi-unit shot）策略，可以在肿瘤周围形成具有一定厚度的不可逆性坏死区域，即安全消融边界（cancer-free ablation margin），从而有效保证肿瘤组织被完全灭活［15,16,17］。由此可见，热消融是一种具有科学性的治疗方法。
（三）源自临床实践的强有力证据
自2016年5月至2024年12月，笔者在上海国际医学中心及上海百汇医院共收治1737例甲状腺乳头状癌患者，并采用微波消融术处理了共计2392枚原发癌灶及331枚转移性淋巴结。原发癌灶的最大直径范围为1.3~65.8 mm（均值为8.33 mm，标准差为5.68 mm），转移性淋巴结的最大直径范围为2.1~33.6 mm（均值为8.78 mm，标准差为4.98 mm）。所有患者在接受治疗后均接受了6~106个月的规范化随访（平均随访时间为48.24个月，标准差为26.74个月）。结果显示，在首次微波消融术后，所有甲状腺原发癌灶的消融区域均未检测到残余活性癌细胞。在所有转移性淋巴结的消融区域中，仅发现1枚仍存在少量活性癌灶，并通过二次微波消融得以完全清除。通过组织学观察癌细胞结构形态以及琥珀酸脱氢酶（succinate dehydrogenase，SDH）和还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸黄递酶（nicotinamide adeninedinucleotide phosphate diaphorase，NADPH-d）组织化学染色来分析其活性可知，热消融治疗后，尽管肿瘤细胞在短期内仍可保持相对完整的形态结构，但其生物活性已迅速丧失。通常在消融治疗3~6个月后，坏死的癌组织会出现显著的结构崩解，并随着时间推移逐渐接近完全吸收，其再生或复发的可能性极低［18,19,20］。与笔者2014年以前在甲状腺乳头状癌热消融治疗方面的临床研究相比［21］，2016年以来的研究重点和成果主要体现在对复杂病情的处理上取得了显著进展，包括肿瘤直径>1 cm、多发病灶（数量达到2枚及以上）、甲状腺包膜侵犯以及颈部多个区域淋巴结转移（N1a期及以上）等情况的消融治疗策略的优化与完善。此外，其他研究者的临床数据也不断证实，热消融在治疗甲状腺乳头状癌及其伴发的淋巴结转移方面具有明确的临床疗效［22,23,24,25,26］。
六、需要注意避免过分强调隐匿性腺体内癌灶或淋巴结转移风险
在关于是否可以采用热消融治疗甲状腺乳头状癌的争议中，存在一种观点认为，热消融技术难以有效应对高频超声影像无法检出的甲状腺隐匿性癌灶及可能存在的淋巴结隐匿性转移灶。该观点表面上具有一定合理性，因为尽管高频超声的空间分辨力已能够识别低至0.2 mm的病灶，但在实际临床应用中，甲状腺组织内仍可能存在低于检测阈值的微小癌灶；同样，在颈部引流淋巴结中也可能存在类似的微小转移灶，甚至在肺和骨骼中也不能完全排除存在X线成像无法发现的隐匿性转移灶。这些无法通过常规影像学手段检测而需借助显微镜下病理检查方可识别的病变，通常被称为“隐匿性癌灶（occult cancer focus）”或“隐匿性转移灶（occult metastatic focus）”。不可否认，对于高频超声尚无法检出的隐匿性病灶，CT和MRI等其他影像学检查手段的检出能力亦存在一定局限，而临床触诊则几乎无法识别此类病变。因此，有学者提出，针对此类潜在病变，唯一可行的处理方式是实施全甲状腺切除术并配合颈部淋巴结清扫，即所谓的“根治性手术”。然而，隐匿性癌灶或转移灶具有一定的“黑箱效应”：在切除的甲状腺及淋巴结标本中，这些病变可能实际存在，也可能不存在。若术后病理证实并无隐匿性病变，则患者将无谓地失去功能重要且不可替代的甲状腺组织以及大量具有免疫调节功能的淋巴结，这显然与医疗行为的基本宗旨相悖。
淋巴结可通过以下机制对癌细胞产生天然的抗肿瘤作用：（1）免疫细胞（如T细胞、B细胞、巨噬细胞及自然杀伤细胞）识别并杀伤癌细胞；（2）结构性屏障对癌细胞的截留与过滤作用；（3）对微小转移灶的长期抑制效应。甲状腺乳头状癌的淋巴结转移实际上是癌细胞通过多种机制逃避免疫系统的识别与攻击，成功突破淋巴结的免疫屏障后，在淋巴结内增殖并形成转移灶，而非由于淋巴结免疫功能低下或失效所致。事实上，在大多数情况下，淋巴结的免疫系统能够有效限制甚至清除转移性癌细胞；仅极少数具有高度适应能力的癌细胞能够在局部免疫微环境中存活、增殖并重塑环境，最终形成临床上可检测的转移灶。因此，对于甲状腺乳头状癌患者而言，广泛实施颈部淋巴结清扫术以期降低复发和转移风险的临床获益有限（尤其在低危患者中更为显著），反而可能破坏淋巴结的免疫防御结构，进而增加远期复发或转移的可能性。
进一步而言，即便确实存在隐匿性癌灶或转移灶，其是否必然对患者的预后产生显著不良影响，仍有待进一步研究与验证。任何癌灶的发展均经历从少量癌细胞逐步增殖、体积逐渐增大的过程，并最终达到高频超声可检测的阈值。既然在高频超声影像上可明确识别的乳头状癌中，绝大多数并未对患者造成严重的致残或致命风险，甚至被部分医学界人士称为“惰性癌”或“懒癌”，那么对于那些可能存在也可能不存在的隐匿性病灶，又为何需要表现出过度担忧？难道为了排除主观推测中的潜在风险，就应该牺牲正常的甲状腺及淋巴结组织吗？又有谁能保证所谓健康个体的体内绝对不存在隐匿性癌灶呢？倘若无法完全排除这种可能性，是否意味着也应对肝脏、肾脏、肺等其他器官进行预防性切除？综上所述，当前对甲状腺乳头状癌治疗最具危害性的因素并非热消融技术本身，而是某些缺乏辩证唯物主义思维基础的片面观点。
七、在外科手术切除的乳头状癌消融区标本中，如仍可见结构完整的癌细胞，应慎重评估其是否为消融治疗未达完全灭活的证据
曾有外科手术学派（以手术切除为主要治疗理念和临床手段的外科医师研究群体）在发表的论文中指出，在对既往接受过热消融治疗的甲状腺乳头状癌患者实施外科手术切除甲状腺后，组织学检查显示在消融区域中存在结构完整的癌细胞。基于此，该学派认为热消融在治疗甲状腺乳头状癌方面可能存在治疗不彻底的风险，并因此不建议将热消融作为该类疾病的常规治疗方式。针对这一观点，笔者曾开展针对性研究，并得出以下两点重要发现：第一，在消融区域内确实可观察到结构完整的癌细胞，但这些细胞未必具有生物学活性；第二，消融区域的癌细胞结构会随着时间推移逐渐崩解，最终形成无结构的坏死组织，这是治疗后的必然病理演变过程。然而，这一崩解过程是渐进性的，而非短时间内集中发生。通过检测细胞呼吸链关键酶SDH和NADPH-d的酶化学染色研究发现，在热消融术后即刻，标志细胞活性的SDH酶和NADPH-d酶迅速失活［27］。组织学研究表明，对于瘤体直径≤1 cm的微小癌灶，术后3个月时消融区内的细胞几乎完全崩解；而对于直径超过1 cm的癌灶，其消融区则需要6个月甚至更长时间，癌细胞才能完全崩解［28］。因此，若在热消融术后较短时间内对甲状腺消融区进行手术切除或穿刺活检，可能仍会观察到结构完整的癌细胞，但这些细胞实际上已失去活性，正处于崩解过程中，不应作为判断热消融治疗不彻底的依据。
八、应客观评估热消融治疗与外科手术切除后均有可能发生腺体内癌灶的复发及淋巴结新生转移
在关于热消融治疗甲状腺乳头状癌及淋巴结转移安全性的争议中，有观点指出，热消融治疗后可能存在肿瘤复发和转移的风险，因此仍应将外科手术切除作为治疗甲状腺乳头状癌的主要手段。笔者认为，对此观点应持实事求是、审慎而积极的态度。首先，不可否认热消融治疗后确实存在一定比例的肿瘤复发与转移的可能性。笔者采用微波消融术治疗1737例甲状腺乳头状癌患者，在6~106个月的随访期内［平均随访时间为（48.24±26.74）个月］，总体病情进展率为3.80%（66/1737）。其中，甲状腺内复发率为1.44%（25/1737），颈部淋巴结转移率为2.13%（37/1737），同时出现腺体内复发及淋巴结转移的病例占0.23%（4/1737）。以肺部和骨骼为主的远处转移发生率为0，患者的总体生存率达100%。
那么，外科手术切除后是否就完全不会出现复发或转移呢？临床实践表明，事实并非如此。对于甲状腺乳头状癌而言，无论首次治疗采用外科手术切除，还是在超声引导下进行的热消融治疗，术后均存在一定的复发和转移风险。这种风险通常与肿瘤的大小、数量、侵犯范围、是否存在淋巴结转移以及患者年龄等因素密切相关。甲状腺腺叶切除术（俗称半切）无法完全避免腺体内复发或淋巴结转移的发生；而甲状腺全切除术虽然有助于减少腺体内复发的可能性，但在预防颈部淋巴结再次转移方面的作用仍存在局限。既然“半切”甚至“全切”手术均无法确保术后病情的完全控制，又为何对热消融治疗提出“无复发、无转移”的苛刻要求呢？即使是经验丰富的专家级外科医师或消融治疗医师，能够凭借精湛的技术实现较为彻底的治疗，也无法保证治疗后绝对不复发或不转移。因此，外科手术与消融治疗应着重于精准的风险分层评估，并力求彻底清除影像学检查中可见（而非肉眼可见）的病变组织，以实现最优治疗效果。同时，对于疾病进展风险较高的患者，应制定相应的随访策略，以便及时发现新发或复发的病变。
九、应当加强对因外科手术和热消融治疗所导致的术野组织粘连的科学认识
在推进甲状腺乳头状癌及淋巴结转移灶热消融治疗的研究过程中，部分患者曾表示：外科医师认为一旦接受消融治疗，甲状腺局部可能会发生严重粘连，从而影响未来外科手术的实施。对此观点，笔者认为应本着实事求是的原则，承认热消融术后甲状腺局部确实存在发生粘连的可能性。粘连是机体免疫防御系统在组织受到炎症、创伤等损伤时的一种自然反应，表现为在病损周围释放血清素，并在白细胞、淋巴细胞及成纤维细胞等共同作用下形成纤维性连接，从而起到包裹、限制病损扩散以及促进修复的作用［29］。从这一角度来看，无论是外科手术还是热消融治疗，术后局部组织出现粘连均属于正常的生理反应。在临床实践中，确实也观察到部分病例存在此类现象［30］。因此，我们应以理性态度看待术后粘连现象，而不应对热消融术后出现的粘连进行过度批评或指责。粘连的临床影响主要取决于其范围和严重程度。如果粘连导致患者出现头颈部感觉异常、运动功能受限或吞咽困难等不良临床后果，或者因粘连严重而使后续外科手术难以安全进行，则应将其视为热消融术的严重并发症。然而，迄今为止，在笔者团队已完成的逾万例甲状腺、颈部淋巴结及甲状旁腺疾病热消融治疗中，尚未观察到与组织粘连相关的不良后果。在5例因消融区域坏死组织液化并破溃而接受外科清创手术的病例中，手术记录亦未显示粘连对操作造成明显的困难。
鉴于外科手术与热消融治疗均有可能引发手术部位的组织粘连，科学且理性地认识两者在诱发组织粘连方面的差异，有助于更有效地预防和管理粘连的发生。以微波消融为例，在热消融过程中，热量由中心向周围迅速扩散，覆盖多个相邻组织层次，从而在受损组织层间形成致密且跨层次的粘连。正常情况下，甲状腺周围存在由疏松结缔组织构成的潜在解剖间隙（如气管前间隙、颈动脉鞘外间隙），这些间隙在外科手术中可作为安全分离路径。然而，在热消融过程中产生的高温会破坏这些解剖结构，使甲状腺消融区域与气管、神经及血管之间形成紧密粘连，超声影像上常表现为边界模糊、结构融合，从而增加再次手术时钝性分离的难度。相比之下，外科手术通常采用逐层分离的方式，粘连主要发生在相邻结构之间的界面，各层组织未发生坏死，仍保留清晰的层次结构，呈现出弥漫但具有层次性的粘连特征。术后粘连多表现为手术创面（如甲状腺床、淋巴结清扫区域）与周围肌肉、筋膜之间形成的纤维束带，尽管粘连范围较广，但仍局限于原有解剖框架之内。例如，气管与甲状腺床之间的粘连通常可通过锐性分离技术（如使用手术刀）恢复原有的解剖间隙。
外科医师与消融医师应相互学习，了解彼此的技术特点及组织粘连的不同特征，加强合作，灵活运用各自的技术优势，为对方治疗后病情出现进展的患者提供有效的补充治疗。例如，对接受外科手术后出现颈部淋巴结转移的癌症患者实施热消融治疗，对消融治疗后消融区液化破溃的情况进行手术清创或切除不宜再次消融的新生病变。摒弃无谓的相互质疑，转而互相鼓励、协作研讨，共同构建新方法，以应对并有效处置各种复杂病情。唯有如此，才能实现多学科协作，共同推动甲状腺乳头状癌微创化、精准化和个体化治疗的发展进程。作为一种新兴技术，为推动其不断完善，消融科医师应积极探寻有效减轻甲状腺热消融治疗过程中颈部手术区域组织粘连程度的干预策略。在相关研究过程中，笔者于2017年带领研究团队开展了关于透明质酸钠凝胶在预防甲状腺热消融术后组织粘连方面的实验与临床研究［31］，研究结果证实透明质酸钠凝胶具有显著减轻术后粘连的作用，目前已在临床实践中推广应用，并取得了良好的应用成效。
十、应当避免直接比较热消融治疗与积极监测的临床获益
当前，在甲状腺乳头状癌的治疗领域存在较大争议，主要集中在是否应采用积极监测策略或热消融治疗。支持对低危甲状腺乳头状癌实施积极监测的主要依据，来自日本KUMA医院发表的一项长达十余年的临床随访研究。该研究认为，对于直径在5 mm至1 cm范围内的甲状腺微小乳头状癌，其生长速度极为缓慢，发生淋巴结转移的概率极低［32］。然而，反对者指出，部分直径<1 cm的甲状腺乳头状癌已出现淋巴结转移，甚至在原发灶尚未明确的情况下，淋巴结中即已发现转移病灶［33］。因此，将淋巴结转移视为高风险因素，并主张尽早实施手术治疗。从淋巴结转移的角度来看，早期手术干预具有一定的合理性；然而，从癌症相关死亡率的角度分析，手术切除与积极监测在疗效方面并无显著差异，且两者均未出现癌症相关的死亡病例。值得注意的是，在热消融技术被引入甲状腺乳头状癌的治疗领域后，积极监测的支持者与主张积极手术治疗的学者均对其提出了质疑。他们认为，尽管热消融具有微创、操作简便等优势，但可能存在治疗不彻底、难以发现隐匿性癌灶及淋巴结转移灶的风险，从而导致病灶遗漏，且其疗效并未优于积极监测。对此，笔者认为，上述争议在逻辑上存在一个基本的概念性错误。需要明确的是，热消融与外科手术同属治疗手段，是患者在接受治疗后可以选择的不同治疗方式；而积极监测并非治疗手段，它属于病情管理策略。积极监测所对应的概念应该是积极治疗，而外科手术或热消融则是在积极治疗时可选择的具体治疗方式。因此，将热消融治疗的疗效与积极监测进行直接比较，在类比关系中属于不对等比较。将此类比较用于临床研究并加以推广，不仅缺乏严谨性，也缺乏科学依据。正确的比较方式应该是将积极监测与积极治疗的获益进行对比，而热消融则应与外科手术进行对比。
如果积极治疗的综合获益（包括对患者心理状态的积极影响）优于积极监测，且热消融治疗的综合获益优于外科手术，则应积极推进热消融技术的临床应用与普及；反之，若热消融治疗的综合获益低于外科手术，则应重点优化并加强外科手术技术的发展；若积极监测的综合获益不低于积极治疗，则应大力推广积极监测策略。上述决策路径在甲状腺乳头状癌的治疗管理中将实现一次质的飞跃，不仅有助于显著降低社会医疗支出，还能有效减少因甲状腺功能缺失对患者生活质量造成的不良影响。
十一、应严格区分疗效与预后的本质差异，避免将治疗后病情的进展情况纳入疗效评估范畴
在甲状腺乳头状癌的外科手术切除与热消融治疗的临床实践中，通常将治疗后的病情变化纳入疗效评估体系。然而，此类做法可能在一定程度上削弱对实际治疗效果的客观评价。疗效通常是指治疗措施在相对较短时间内所产生的效果，反映了治疗手段对疾病状态的直接干预能力。例如，手术治疗的疗效主要体现为是否成功切除了肉眼可见的病变组织，而热消融治疗的疗效则体现为是否有效灭活了影像学检查可显示的病灶。疗效的评估应聚焦于治疗手段本身所能直接影响的范围，通常与技术实施的精确性及操作水平密切相关。而预后是指疾病在接受治疗或自然发展过程中的未来可能演变趋势，包括复发、转移及生存期等指标。预后的关键决定因素是疾病本身的生物学特性，如肿瘤的恶性程度、侵袭性以及分子层面的变异情况，同时也可能受到患者个体差异和后续治疗策略的影响。从根本上说，预后体现了疾病自身的发展规律。从逻辑上看，手术切除的治疗效果应明确区分为完全切除与非完全切除两种情况。对于已实现完全切除的病例，即使日后出现复发或转移，也不应简单归咎于手术疗效不佳。否则，即便手术操作本身成功，一旦疾病出现进展，也可能被误判为治疗失败。这一逻辑同样适用于热消融等其他局部治疗方式。
在临床评估中，建立一个“精准化”的评价体系至关重要。这一体系不仅要关注患者长期的整体获益情况，还需清晰辨别哪些因素是治疗手段能够干预和改变的，而哪些又是疾病本身固有的、难以通过治疗调整的特性。这种明确的区分有助于患者更加理性地认识疾病的进程，例如理解“治疗已实现预期效果，而复发则是肿瘤生物学特性的自然表现”；同时，它也有助于推动治疗技术在科学且客观的评估框架中不断改进，例如确立“只要即时疗效达到标准，后续的疾病进展不应简单归因于治疗效果不理想”。因此，无论是在甲状腺外科手术治疗，还是在热消融治疗领域，厘清疗效与预后之间的界限，不仅能够提升医患沟通的效率与质量，也为医学技术的持续发展奠定了坚实的理论基础。
十二、建议加强对甲状腺乳头状癌患者接受外科手术治疗与热消融治疗后5年及10年病死率的流行病学比较研究
在当前关于甲状腺乳头状癌治疗方式的讨论中，除前述观点外，尚有一个值得关注的问题。国内外科手术学派在对甲状腺乳头状癌进行流行病学研究分析时指出，我国甲状腺癌的5年生存率从2003年至2005年间的67.5%上升至2012年至2015年间的84.3%，增长幅度显著，反映出我国在甲状腺癌的早期诊断及规范化治疗方面取得了明显进展。然而，该数值目前仍显著低于美国的98.3%。令人困惑的是，该文献的研究主题为甲状腺乳头状癌的病死率，但所引用的数据却为甲状腺癌整体的5年生存率［34］。尽管甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中占比最高且预后相对较好的病理类型，但甲状腺癌还包括滤泡性癌、髓样癌和未分化癌等多种类型，其中髓样癌和未分化癌的病死率较高，尤其是未分化癌，患者自确诊后的平均生存期通常仅为8个月。因此，采用甲状腺癌总体的5年生存率（84.3%）来代表甲状腺乳头状癌的生存率，显然缺乏科学依据和严谨性。这种做法不仅存在明显的概念混淆，也与临床实际情况严重不符，不利于对甲状腺乳头状癌临床特征的深入研究与准确理解。出现此类问题的原因，究竟是文献作者的笔误，还是由于缺乏甲状腺乳头状癌术后真实5年生存率的数据所致？
为进一步提高甲状腺乳头状癌患者的生存率，该学派主张应更加严格地遵循规范化的根治性手术流程。他们特别指出，对于肿瘤最大直径≤1 cm的T1a期甲状腺乳头状癌，应警惕积极监测策略可能带来的风险，并建议优先考虑手术切除治疗。同时，该学派强烈呼吁加强对热消融治疗的监管，担忧其广泛应用可能对患者的长期生存率产生不利影响。对此，笔者认为，无论是外科手术还是热消融治疗，均应建立并严格执行相应的规范化治疗体系。在明确病理诊断后，不建议对甲状腺乳头状癌患者实施积极监测，但也应充分尊重患者的个人意愿。在2016年至2024年期间，笔者带领团队完成了 1737例甲状腺乳头状癌的热消融治疗。纳入病例的肿瘤分期包括T1期和T2期，淋巴结转移分期涵盖N0期、N1a期及N1b期。临床随访结果显示，接受热消融治疗的患者5年生存率达到100%，显著高于外科手术治疗的84.3%。这一结果与部分外科手术领域专家此前对该疗法疗效的担忧存在明显差异。
为此，笔者认为，学术界应尽快牵头组织外科手术学派与消融治疗学派（以热消融作为主要治疗理念及临床手段的消融治疗领域医师研究群体）的协同合作，围绕甲状腺乳头状癌在积极观察、手术切除及热消融等不同治疗策略下的5年乃至10年生存率，开展系统的流行病学对照研究，旨在为中国甲状腺乳头状癌治疗与管理方面的国家战略制定提供真实、科学且严谨的数据支持。
十三、应当避免以静止、绝对化的方式看待临床指南与专家共识
目前，关于甲状腺乳头状癌及淋巴结转移的热消融治疗，已有相关的临床实践指南和专家共识公开发表［35,36,37］。这些重要的学术文献不仅是对前期临床实践与理论研究的系统总结与推广应用，也为后续的创新与探索提供了基础和支撑。与2018版《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识》相比，2025年改良版《甲状腺良性疾病、低危甲状腺癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗多学科专家共识》虽将甲状腺乳头状癌热消融治疗的适应证由原先必须满足9项条件优化为仅需满足6项，但首要条件仍为“非病理学高危亚型”。所谓病理学高危亚型，是指甲状腺乳头状癌中具有较高复发风险或较差预后的特定组织学亚型，常见的包括高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫性硬化型和小岛状亚型等。这些亚型的诊断主要依赖病理组织学检查，有时还需结合免疫组化标记进行判断。若严格依据该首要适应证执行，在实施热消融治疗前，病理诊断必须明确排除高危亚型，而消融前的病理诊断只能通过穿刺活检取材完成。在穿刺活检取材方式中，细针穿刺细胞学检查是目前最常用的诊断方法。然而，目前大多数医疗机构在细胞学病理诊断方面的能力尚不足以识别病理学高危亚型。因此，“排除病理学高危亚型”这一前提条件，岂不成了热消融技术在甲状腺乳头状癌治疗中推广应用的关键瓶颈？作为推动热消融治疗发展与普及的专家共识，本应积极推动其临床应用，却在一定程度上对其发展形成了制约。这一现象确实令人困惑，其背后的原因尚不明确。
超声引导下细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是明确甲状腺乳头状癌病理诊断的重要手段，对临床治疗方案的制定具有重要的指导价值。根据《超声引导下甲状腺结节和颈部淋巴结细针穿刺活检中国专家共识及操作指南（2025版）》［38］，该指南以C-TIRADS分类为基础，明确了FNAB的适应证，具体如下：（1）C-TIRADS 3类结节，最大径≥2 cm。（2）C-TIRADS 4A类结节，最大径≥1.5 cm。（3）C-TIRADS 4B~5类结节，最大径≥1 cm。（4）对于C-TIRADS 4B~5类结节，若最大径<1 cm，则不推荐常规进行FNAB，除非存在特定临床指征。笔者认为该适应证的制定方法存在一定问题，因为根据C-TIRADS评分体系，甲状腺结节的恶性风险评估主要依据超声影像特征，结节大小并不作为恶性风险分层的依据。自C-TIRADS 4B类起，其恶性风险显著升高，正是由于恶性风险升高，才有必要实施FNAB以明确病理性质。恶性风险的升高决定了穿刺活检的必要性，而结节大小主要影响穿刺取材的成功率与准确性，即可行性和操作效果，是可以通过技术训练不断提升的。然而，若将C-TIRADS 3类、4A类及4B~5类结节的FNAB适应证分别设定为最大径≥2 cm、≥1.5 cm及≥1 cm，那么对小于上述大小标准的高恶性风险结节，是否就应被排除在穿刺范围之外？若不对其实施FNAB，又应如何明确其病理性质？进而，后续治疗策略又应如何制定？此外，对于最大径<1 cm的C-TIRADS 4B~5类结节不推荐常规进行FNAB，究竟是基于其恶性风险相对较低，还是出于对穿刺操作成功率的担忧？此类专家共识和临床指南在一定程度上脱离临床实际，与其说是指导原则，不如说是对临床实践的限制因素。
在实际工作中，还存在另一种值得注意的现象，即某些人以维护指南或共识为名，实际上却将其作为限制他人在相关领域开展进一步研究与实践探索的工具。他们往往以某些操作或研究内容超出指南或共识界定的适应证范围为由，对更高层次的临床探索予以否定或批评。然而，他们似乎忽视了一个基本事实：这些指南与共识本身正是前人基于实践探索，从零起点逐步建立起来的。他们对指南和共识的理解存在静态化、绝对化的倾向。对于其中的“适应证”与“禁忌证”，应明确：适应证所列内容代表的是鼓励实施的建议方向，但未列入适应证的内容并不等同于绝对禁止实施；而禁忌证则是在特定历史条件和技术背景下提出的禁止性警示。随着科学技术和临床方法的进步，一些曾被视为禁忌的情形在未来可能被重新评估并予以解除。因此，在理解和应用任何指南或共识时，应秉持历史的、发展的眼光和辩证的思维方式，避免将其视为僵化的教条。