永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如是一种罕见的先天性静脉异常，目前国内外关于永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如的报道多为病例报道［1］，产前超声对其诊断价值及相关预后情况尚不完全明确。本研究拟通过相关病例研究，探讨超声心动图产前诊断永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如的诊断思路及其应用价值，为临床制定合理的围产期管理方案提供相关数据支持。
资料与方法
一、对象
回顾性分析2016年11月至2024年12月在重庆市妇幼保健院接受胎儿超声心动图检查并诊断为永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如的病例共43例。孕妇年龄范围为19~38岁，平均年龄（28.5±2.3）岁，发现孕龄为20.4~32.4周，平均孕龄（24.57±2.17）周。病例纳入标准为：（1）超声心动图检查显示永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如；（2）永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如及合并其他心内/心外异常者；（3）病例资料基本完整，包括胎儿期超声检查报告、实验室检查结果及出生/引产后随访记录（儿童保健情况或心脏超声结果）等。排除标准：仅诊断为永存左上腔静脉或仅诊断右上腔静脉缺如的病例。本研究经重庆市妇幼保院医学伦理委员会审批通过［批件号：（2025）伦审（科）085号］。
二、仪器与方法
1.仪器：所有病例采用GE Voluson E8及E10型号彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率为1~6 MHz。
2.超声检查：根据《中国胎儿超声心动图检查规范》［2］进行扫查，检查内容包括：胎儿心腹横切面、心脏四腔心切面、三血管气管切面、左右心室流出道切面、上下腔静脉矢状切面、动脉弓切面、导管弓切面和无名静脉切面等。重点观察三血管切面血管数量、分布及血流方向，上下腔静脉及冠状静脉窦的形态及血流情况，辨别无名静脉是否存在及其血流方向。扫查过程图像局部放大至心脏占据显示屏的1/3~1/2，动态连续追踪。本研究采用双人复核及三级裁定的诊断模式：所有图像均由一名具备超声产前诊断资质的医师进行初步判读，发现问题后由第二名医师会诊确认，意见不一时则由第三名副主任或以上级别医师进行终审评估。
3. 临床预后分级：根据胎儿心脏病结构变异或畸形的围产期预后进行评级［3］：I级：未见结构异常或先天性结构异常为正常变异；Ⅱ级：简单心脏病，出生后可自愈或治疗成功率高；Ⅲ级：复杂先天性心脏病，生后治疗成功率较高，中远期预后接近于正常人群；Ⅳ级：复杂先天性心脏病，出生后治疗效果及远期预后差。
4. 病例随访：由具有医学背景的专职随访人员通过查阅病例资料及电话询问的方式对所有病例进行随访，随访内容包括妊娠期胎儿超声心动图结果、遗传学相关实验室检测结果、引产后情况、出生时新生儿情况、出生后心脏超声检查结果及儿童保健情况。
三、统计学分析
采用IBM SPSS Statistics 23.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以
±s表示，非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，计数资料以例（%）表示。
结果
一、一般资料
43例永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如病例中，24例（24/43，55.81%）单纯性永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如，19例（19/43，44.19%）合并其他心内或心外结构畸形。24例单纯性永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如胎儿心脏超声检查结果提示，心脏位于左侧胸腔，心房正位、心室右袢，各房室大小基本对称，心脏十字交叉结构存在，房室瓣及大动脉连接正常，冠状静脉窦宽度范围为0.26~0.80 cm，平均（0.45±0.13）cm。19例合并其他心内或心外畸形，其中8例合并肺动脉狭窄/闭锁，6例合并右心室双出口，5例合并完全型房室间隔缺损，5例合并肺静脉异位引流；4例合并右侧异构综合征，3例合并唇/腭裂，2例合并单脐动脉，2例合并永存右脐静脉（表1）。
表1 19例永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如胎儿合并心内或心外畸形情况 |
| 合并结构异常 | 例数（%） | 合并结构异常 | 例数（%） |
|---|---|---|---|
| 心内结构畸形 | 单心房 | 1（2.32） | |
| 肺动脉狭窄/闭锁 | 8（18.60） | 主动脉发育不良 | 1（2.32） |
| 右心室双出口 | 6（13.95） | 主动脉骑跨 | 1（2.32） |
| 完全型房室间隔缺损 | 5（11.63） | 心外结构畸形 | |
| 肺静脉异位引流 | 5（11.63） | 右侧异构综合征 | 4（9.30） |
| 室间隔缺损 | 4（9.30） | 唇/腭裂 | 3（6.98） |
| 右位心 | 3（6.98） | 单脐动脉 | 2（4.65） |
| 动脉导管缺如 | 3（6.98） | 永存右脐静脉 | 2（4.65） |
| 单心室 | 2（4.65） | 食管裂孔疝 | 1（2.32） |
| 无顶冠状静脉窦 | 2（4.65） | 多指 | 1（2.32） |
| 右位主动脉弓 | 2（4.65） | 脉络丛囊肿 | 1（2.32） |
| 心内膜垫缺损 | 2（4.65） | 异位肾 | 1（2.32） |
| 左心发育不良 | 1（2.32） | 膈疝 | 1（2.32） |
二、产前超声特征
图1 永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如胎儿与正常胎儿三血管气管切面二维超声图像及彩色多普勒血流成像。图a为永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如胎儿图像，肺动脉左侧见一管状回声为永存左上腔静脉，主动脉右侧未见右上腔静脉；图b为正常胎儿图像，从左至右依次为肺动脉、主动脉、上腔静脉注：AO为主动脉；PA为肺动脉；T为气管；PLSVC为永存左上腔静脉；SVC为上腔静脉；L为左侧 |
图2 冠状静脉窦旁矢状切面二维超声图像及彩色多普勒血流图像。图示永存左上腔静脉经扩张的冠状静脉窦汇入右心房，图a为二维超声图像，图b为彩色多普勒血流图像注：CS为冠状静脉窦；PLSVC为永存左上腔静脉 |
43例病例中24例（24/43，55.81%）胎儿冠状静脉窦宽度＞0.40 cm，平均宽度为0.50（0.42，0.59）cm（图5）；11例（11/43，25.58%）冠状静脉窦宽度≤0.4 cm，平均宽度为0.34（0.30，0.38）cm；2例为完全无顶冠状静脉窦；余6例冠状静脉窦无明显显示。
三、临床预后分级
根据胎儿心脏出生缺陷临床预后系统分级［3］，43例病例中，I级27例（27/43，62.79%）；Ⅱ级3例（3/43，6.98%）；Ⅲ级4例（4/43，9.30%）；Ⅳ级9例（9/43，20.93%）。19例合并其他心内/心外异常的病例中，Ⅲ级和Ⅳ级共13例（13/19，68.42%）。
四、遗传学相关检查
本研究中74.42%（32/43）的病例进行了遗传学检查，其中93.75%（30/32）正常。
24例单纯性永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如病例中9例行无创基因检测，10例行羊水穿刺。其中仅1例羊水穿刺结果提示核型46，X？，CNV-seq plus未发现染色体数目异常及明确致病性拷贝数变异，余18例未见异常。19例合并其他结构畸形病例中，合并心内结构异常中6例行遗传学检测：5例无创基因检测低风险、1例性染色体减少；合并心外结构异常中7例行遗传学检测：3例无创基因检测低风险、2例早期唐氏筛查低风险、2例羊水穿刺未见异常。
五、病例随访
43例病例中，27例正常出生，其中13例进行了新生儿超声心动图检查，结果均与产前超声诊断一致，14例未复查心脏超声但儿童保健随访心音正常、体格检查及大运动发育均正常。24例为单纯性永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如；3例合并其他结构畸形，产前超声表现分别为：室间隔肌部缺损、左心较右心稍大、部分性心内膜垫缺损。
12例因其他结构畸形引产，引产后均未进行尸体解剖，其产前超声表现及遗传学检查情况见表2。其余4例失访。
表2 12例永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如引产胎儿的产前超声表现及遗传学检查结果 |
| 病例序号 | 发现孕龄（周） | 冠状静脉窦宽度（cm） | 合并畸形 | 遗传学检查结果 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 22.4 | 0.60 | 右位心，单心室，右心室双出口，肺动脉狭窄，完全型肺静脉异位引流（心上型），右位主动脉弓（镜像分支） | 无创低风险 |
| 2 | 25.1 | 0.61 | 右侧异构综合征：中位肝，无脾；完全型房室间隔缺损（非均衡型）；完全型肺静脉异位引流（心内型）；右心室双出口 | 无创低风险 |
| 3 | 25.1 | 0.34 | 面部左侧Ⅲ度唇腭裂；右心室双出口；室间隔缺损；肺动脉狭窄 | 无创低风险；羊水穿刺未见异常 |
| 4 | 25.2 | 0.51 | 主动脉发育不良：横弓及峡部细 | 未做遗传学检查 |
| 5 | 23.1 | 无顶冠状静脉窦 | 右心室双出口，室间隔缺损（远离两条大动脉）、肺动脉瓣狭窄、动脉导管缺如、右位主动脉弓伴镜像分支 | 性染色体减少 |
| 6 | 23.6 | / | 右侧异构综合征：中位肝，无脾；完全型房室间隔缺损，肺动脉内径偏细，单心房 | 无创低风险 |
| 7 | 23.1 | / | 胎儿右侧异构综合征，内脏反位；完全型肺静脉异位引流；肺动脉瓣闭锁伴室间隔缺损，主动脉增宽 | 无创低风险 |
| 8 | 20.4 | / | 完全型房室间隔缺损；右位主动脉弓伴镜像分支；肺动脉主干闭锁 | 无创低风险 |
| 9 | 24.4 | 0.65 | 功能性单心室（左侧心室发育不良），心房反位，左侧房室瓣闭锁，肺动脉闭锁，肺静脉异位引流 | 无创低风险 |
| 10 | 23.5 | 0.24 | 右侧先天性膈疝，永存右脐静脉；右心室双出口（法洛四联症型），室间隔缺损，肺动脉狭窄 | 无创低风险 |
| 11 | 21.6 | / | 右侧异构综合征：中位肝，无脾、双侧右主支气管；完全型肺静脉异位引流；完全型房室间隔缺损、肺动脉狭窄、右位心、右心室双出口；动脉导管缺如 | 未做遗传学检查 |
| 12 | 23.6 | 0.37 | 右侧盆腔异位肾，面部左侧Ⅲ度唇腭裂 | 未做遗传学检查 |
注：“/”表示冠状静脉窦显示不明显，未测量宽度 |
讨论
永存左上腔静脉是静脉回流最常见的先天性畸形，它主要通过扩张的冠状静脉窦连接到右心房。在胎儿时期通常不引起血流动力学改变，但可能会引起心律失常，且其存在会增加心导管检查风险［7-8］。同时，本研究结果显示，该疾病合并心内心外结构异常中大多是出生缺陷临床预后系统分级中的Ⅲ、Ⅳ级（68.42%），需要手术治疗且风险大，远期预后无法达到正常人水平。心内畸形以肺动脉狭窄/闭锁最常见（18.6%），肺动脉狭窄时可表现为其内径窄，显示花色血流，流速增快；闭锁时肺动脉无血流通过，动脉导管血流逆灌；可伴右心异常等表现。狭窄程度不同临床预后不同［9］。其次为右心室双出口、房室间隔缺如、肺静脉异位引流等；其中右心室双出口显示主动脉和肺动脉共同开口于右心室，“双肺动脉环抱”征消失，三血管气管切面显示一根大血管，右心室血流同时射入主动脉及肺动脉，伴室间隔缺损，通常需手术干预，术后死亡率高［10-11］。合并心外畸形，以右侧异构综合征最常见（9.3%），右侧异构综合征常表现为脾缺如，右心房异构，复杂心脏畸形、静脉系统连接异常；部分可通过手术改善预后，但死亡率较高［12］。其次为唇/腭裂、单脐动脉等，本研究结果与之前的研究基本符合［13］。提示该疾病伴发其他心内及心外异常的风险增大，且合并症多较严重，直接影响临床决策和围产期管理策略，因此产前尽早发现具有重要价值。
超声心动图是产前诊断永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如的重要方法。诊断思路建议从以下几个切面顺序扫查：（1）三血管气管切面：发现血管分布异常，三血管管径不再是从左至右管径逐渐变细的形态，而是细-宽-较宽的分布，表现为从左至右依次是左上腔静脉、肺动脉和主动脉，而主动脉右侧无其他血管样回声。（2）冠状静脉窦斜旁矢状切面：在三血管气管切面基础上探头旋转约90°，追踪扫查肺动脉左侧管状无回声起源于颈部，向心房倾斜后在该切面见其向下走行汇入冠状静脉窦，且此时永存左上腔静脉、冠状静脉窦和左侧颈内静脉形成“烟斗征”［14］。（3）上下腔静脉矢状切面：探头于右心房处略微滑动来到上下腔静脉矢状切面，看到膈肌处下腔静脉汇入右心房，而右心房上方无右上腔静脉长轴显示，进一步证实右上腔静脉缺如。（4）左无名静脉切面：正常胎儿三血管气管切面稍偏斜获得左无名静脉切面，即主动脉旁可见一细管状血管回声，追踪扫查并加彩色多普勒后看到血流向右走行汇入右上腔静脉［15］；而右上腔静脉缺如者见该血管向左侧走行汇入左上腔静脉内，与正常胎儿无名静脉血流方向刚好相反。并且汇入左上腔静脉侧内径较起源侧粗大。（5）四腔心斜切面：探头向胎儿左侧房室沟旋转，于四腔心斜切面显示出冠状静脉窦，正常胎儿冠状静脉窦随着孕龄增加而内径增加，约为0.1~0.32 cm［16］，本研究病例中55.81%的宽度＞0.4 cm，较以往文献报道增宽，分析原因可能与回流的左上腔静脉有关；冠状静脉窦增宽是诊断该疾病的重要线索及重要超声标志［17］。43例中2例合并完全无顶冠状静脉窦；6例冠状静脉窦未明显显示，分析原因可能为其中2例合并完全性肺静脉异位（心内型），3例合并完全性房室间隔缺损，1例合并部分性心内膜垫缺损，因此心内容量负荷和压力负荷无明显增加，所以不引起其扩张［16，18］。
本病需鉴别单纯性永存左上腔静脉还是双上腔静脉：首先判断血管数量，三血管气管切面若为“四血管征”，则可能从左至右依次为左上腔静脉、动脉导管、主动脉和右上腔静脉，可以初步诊断为双上腔静脉；此时需要更进一步证实诊断，加扫无名静脉切面，通常双上腔静脉病例中无名静脉是缺如的［15］，而这43例病例中，无名静脉均有显示。观察血流方向辨别该血管是上腔静脉还是无名静脉，若血流方向为汇入左上腔静脉则判断为无名静脉，因此无名静脉的判断是鉴别的关键，重点观察右上腔静脉是否缺如。同时，还需要与心上型完全性肺静脉异位引流相鉴别，加彩色多普勒后永存左上腔静脉血流为向心方向的静脉血流，而心上型肺静脉异位引流与此相反，且左无名静脉接受垂直静脉引流的肺静脉血，血流量增大，其内径会扩张［19］。
超声心动图是产前诊断永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如的重要方法，具有良好的临床应用价值。单纯性永存左上腔静脉合并右上腔静脉缺如病例预后良好；合并其他心内或心外系统畸形的病例通常合并症较严重且预后差，因此产前准确诊断可为临床医师的诊断及孕妇和家属的决策提供重要依据。