超声引导下肾疾病经皮穿刺活检术实践指南

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2021.11.004

表1 证据等级与推荐强度解释说明

证据等级	推荐强度
A	强烈推荐：循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊
B	推荐：循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊
C	推荐：基于专家意见
D	反对推荐：基于专家意见
E	反对推荐：循证证据良好，不能改善临床结局或弊大于利
F	强烈反对推荐：循证证据肯定，不能改善临床结局或弊大于利
I	不推荐或者不作为常规推荐：推荐或反对的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评估

表1 证据等级与推荐强度解释说明

证据等级	推荐强度
A	强烈推荐：循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊
B	推荐：循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊
C	推荐：基于专家意见
D	反对推荐：基于专家意见
E	反对推荐：循证证据良好，不能改善临床结局或弊大于利
F	强烈反对推荐：循证证据肯定，不能改善临床结局或弊大于利
I	不推荐或者不作为常规推荐：推荐或反对的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评估

图1 患者常取俯卧位及腰腹部铺垫沙袋

图2 肾解剖学实物图。图a为肾长轴剖面观；图b为肾段动脉分支及肾副动脉；图c为肾血管与集合系统铸型图

图3 超声肾长轴切面与超声探头方位。图a为超声探头的位置与方位；图b为穿刺针垂直于肾下段进针（箭头示意穿刺针）；图c为穿刺针略朝头侧斜向进针（箭头示意穿刺针）

图4 自肾中部向下极的穿刺路径，需高度警惕肾撕裂伤

图5 超声肾短轴切面与超声探头方位。图a为肾下段实质与集合系统交界面，穿刺针由外侧向内侧斜向进针（箭头示意穿刺针）；图b为超声探头位置与方位

图6 腹部超声探头导针器（该图由上海市第七人民医院超声科施倩提供）

图7 超声引导下肾穿刺取材的单人free-hand操作模式

图8 超声引导下肾穿刺取材的双人配合free-hand操作模式

图9 超声引导下肾穿刺活检消毒范围。图a示单侧消毒范围，图b示双侧消毒范围

图10 超声引导下肾穿刺活检铺设灭菌洞巾图

图11 超声引导下肾穿刺活检时对超声探头无菌隔离

图12 肾穿刺活检进针路径解剖学实物图与声像图对照。图a为右肾解剖学实物图；图b为右肾声像图；图c为左肾解剖学实物图；图d为左肾声像图；图a~d中闭合箭头示意麻醉药物注射针的轨迹

图13 局部麻醉时麻醉药物注射针针尖（箭头指示）抵近肾被膜声像图

图14 切割式组织活检针针芯前端组织槽与针尖的长度。图a为组织槽全槽暴露时长度；图b为组织槽半槽暴露时长度

图15 活检针穿透肾下段的超声示意图

图16 穿刺针针尖斜面朝向肾下段弧形面超声示意图。图a示针尖抵达肾被膜；图b示针芯提前前出，针尖斜面受肾的作用力，向下极方向偏移，沿肾下极弧形面滑离原定进针方向；图c示针鞘随后完成切割，但是仅获得小片段状肾组织甚或未能获得肾组织

图17 穿刺针针尖斜面背对肾下段弧形面超声示意图。图a示针尖抵达肾被膜；图b示针芯提前前出，针尖斜面受肾的作用力，只会向上极方向偏移，而不会滑离肾；图c示针鞘随后完成切割，获得满意的肾组织条块

图18 肾穿刺活检分步式进针的第一步超声示意图。图a示穿刺针进至肾被膜处暂停，针尖应避免接触肾（示意图）；图b为病例声像图（箭头指示针尖）

图19 肾穿刺活检分步式进针的第二步超声示意图。图a示击发切割针，针芯先迅速进入肾（示意图）；图b示针鞘快速跟进，完成切割（示意图）；图c示穿刺针完成切割（病例声像图，箭头指示针尖）

图20 以猪离体肾穿刺标本展示标本质量评估。1-标本长度显著不足，肾小球含量不足（通常应不少于14个）；2-标本长度充足，接近2 cm，肾小球含量丰富；3-标本长度充足，接近2 cm，但含有集合系统成分（箭头指示），不仅影响肾小球的含量，而且是人体肾穿刺活检时禁止出现的

图21 人体肾组织穿刺活检标本外观。图a示标本几乎占满活检针的切割槽；图b示标本移至湿润的纱布上，避免干燥，长度接近2 cm，肾小球含量丰富，符合优质穿刺活检标本（该图由苏州市第九人民医院介入科徐斌提供）

图22 肾组织标本切分。图a为切分示意图：1-仅获取1条组织时的切分方法，2-获得两条组织时的切分方法，3-获得3条组织时的切分方法^［48］；图b~c为切分实景图，为确保标本不被污染，分别使用3把组织镊夹取电镜检查标本、光镜检查标本和免疫荧光检查标本；图d为三种标本分别保存至相应的容器中

图23 肾穿刺活检组织免疫荧光和超微结构检查报告范例（该图由苏州市第九人民医院介入科徐斌提供）

图24 肾穿刺活检组织学检查报告范例（该图由苏州市第九人民医院介入科徐斌提供）

图25 肾周间隙新月形小血肿（*）（该图由上海交通大学附属第一人民医院超声科杜联芳提供）

图26 肾穿刺后肾周间隙大血肿。图a为肾长轴切面观；图b为肾短轴切面观

图27 肾穿刺活检致肾动静脉瘘的多模态超声诊断。图a为灰阶声像图，可见透声较差的类似囊肿样病灶（箭头指示）；图b为彩色多普勒流速阈值设置为0.1 m/s时的CDFI声像图，类似囊肿样病灶处出现范围广的五彩镶嵌血流信号；图c为彩色多普勒流速阈值设置为0.53 m/s时的CDFI声像图，五彩镶嵌血流信号范围明显缩小，彩色亮度降低；图d为五彩镶嵌血流信号对应的脉冲多普勒流速曲线图，呈动脉搏动性曲线特征，包络线呈毛刺状，包络线下空窗效应消失

图28 肾穿刺活检致肾动静脉瘘的数字减影式血管造影诊断图。经肾动脉注射造影剂后，下腔静脉于肾动脉相即已增强，提示动静脉短路。造影显示瘘腔（箭头指示）位于肾的后段动脉，直径约为后段动脉的2.5倍；肾上段动脉、下段动脉、前段动脉结构均正常

图29 肾动脉瘤（箭头指示）多模态超声声像图。图a为灰阶声像图，高度疑似单纯性肾囊肿，位于右肾中上交界处，邻近集合系统；图b为彩色多普勒血流图，囊腔内红蓝双色涡流信号；图c为脉冲多普勒流速曲线图，基线上下双向动脉血流曲线；图d为超声造影声像图（静脉团注造影剂后第26秒），全囊腔均匀增

图30 肾假性动脉瘤（医源性，肾穿刺活检史，箭头指示）多模态超声声像图。图a为灰阶声像图，高度疑似单纯性肾囊肿，位于肾中下交界处；图b为超声彩色多普勒血流声像图，囊腔内红蓝双色涡流信号；图c为脉冲多普勒流速曲线图，基线下方动脉血流曲线，包络线呈毛刺状；图d为超声造影声像图（静脉团注造影剂后第12秒），全囊腔均匀增强，叶间动脉初始增强；（该图由上海交通大学附属第一人民医院超声科杜联芳教授提供）

图31 数字剪影式血管造影监视下栓塞治疗穿刺活检引发的肾动静脉瘘。图a为栓塞前，导管超选进入瘘腔前动脉分支，推注造影剂后瘘腔和下腔静脉显影清晰，但大部分肾动脉和肾实质未显影；图b为栓塞后，瘘腔处可见弹簧圈影，导管后撤至肾动脉主干，推注造影剂，在肾动脉相和早期实质相，瘘腔和下腔静脉均未显影，提示瘘腔已完全堵塞，动静脉短路已消失。肾后段有较大的楔形充盈缺损区

图32 数字减影式血管造影（DSA）监视下栓塞治疗肾假性动脉瘤（非医源性）。图a为栓塞前DSA影像，右肾中上1/3交界处椭圆形高密度区；图b为栓塞后，增强CT显示右肾区弹簧圈和碘油影

图33 腹带紧固沙袋压迫腰部止血法。图a示将沙袋从患者腹下移至穿刺侧腰部，用穿刺前预置的腹带紧固沙袋，使沙袋对穿刺侧肾及腰部穿刺针道形成压迫力；图b为包扎后外观

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