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中华医学超声杂志（电子版）

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2021 , Vol. 18 >Issue 11: 1023 - 1043

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2021.11.004

指南与规范

超声引导下肾疾病经皮穿刺活检术实践指南

  • 上海市社会医疗机构协会超声医学分会
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通信作者：章建全，Email：

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2021-09-21

  网络出版日期: 2021-12-14

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
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Practice guidelines for percutaneous ultrsound-guided renal biopsy

  • Medical Ultrasound Branch of Shanghai Association for Non-government Medical Institutions
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Received date: 2021-09-21

  Online published: 2021-12-14

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本文引用格式

上海市社会医疗机构协会超声医学分会 . 超声引导下肾疾病经皮穿刺活检术实践指南[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2021 , 18(11) : 1023 -1043 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2021.11.004

肾穿刺活检是肾疾病尤其是肾炎、肾病综合征等慢性肾病病理诊断的关键环节。慢性肾病临床常见，资料显示国内慢性肾病总患病率达10.8%，与国外的11.0%非常接近[1, 2, 3]。它是临床尿毒症的主要成因，必须予以及时、正确的治疗，以阻止或延缓肾功能进展至尿毒症期[4, 5, 6]。由于致病因素综合[7, 8, 9]，发病机制复杂[10, 11, 12, 13]，慢性肾病的病理表现繁杂多样[14, 15, 16, 17]，从病理角度深入分析和研究，可为临床准确判断病情、选用恰当治疗手段和制定个体化治疗方案提供依据。从病理研究切入，可评估慢性肾病的治疗效果，探索慢性肾病的发病机制，发现新的肾病类型。肾移植术后异常，为查明移植肾功能丧失的准确原因和评估其治疗转归，也必须基于移植肾病理研究。肾穿刺活检术是达成上述病理研究最简洁的标本获取方法[18, 19, 20]。
肾穿刺活检主要在超声引导下进行。尽管超声引导下经皮穿刺活检技术已相当成熟，并在临床多学科获得广泛应用，但是人们普遍认为肾穿刺活检术仍有相当的难度。究其原因与肾自身因素密切相关，如肾的解剖位置及其活动度影响穿刺活检操作的难易度，肾结构中的血管分布与穿刺活检的安全性高度相关，而肾实质组织构成则影响活检标本的满意度。
因此，虽然超声引导下经皮肾穿刺活检术具有微创特性，但潜在风险并不小，如若管控不当可发生重度出血甚至失血性休克[21, 22, 23, 24]的严重并发症，必须予以高度重视并严加防范和快速处置。
鉴于肾穿刺活检的重要性、困难性和风险性，为了更好地开展此项工作，有必要汇聚专家经验，形成实践共识，以实践探索创新，以创新推动实践，不断增强本项技术实践操作的规范性、安全性和有效性。基于这一目标，笔者组织相关领域专家编写了本实践指南。
肾穿刺活检病理诊断包括3个主要环节，即超声引导下穿刺获取肾组织标本，标本的切分与固定保存，标本的染色、镜检和出具病理诊断报告。本指南侧重于肾组织穿刺取材的实践操作，且相关内容仅作为学术界经验交流和借鉴，不作为法规条款，并将根据具体情况适时更新。

一、证据等级与推荐强度

本指南各项条款内容均有相应的文献支撑，或根据编写组专家们较为成熟的临床实践经验。依据惯例对不同等级的证据赋予相应的推荐强度（表1），以充分突出循证医学的科学理念。
表1 证据等级与推荐强度解释说明
证据等级 推荐强度
A 强烈推荐：循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊
B 推荐：循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊
C 推荐：基于专家意见
D 反对推荐：基于专家意见
E 反对推荐：循证证据良好，不能改善临床结局或弊大于利
F 强烈反对推荐：循证证据肯定，不能改善临床结局或弊大于利
I 不推荐或者不作为常规推荐：推荐或反对的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评估

二、适应证

（1）肾内科临床需要明确病理诊断与分型的各类急性肾损伤和慢性肾病。（2）泌尿外科或肾移植科临床需要明确病理诊断的移植肾异常状态。（3）感染科临床需要明确病理诊断的肾结核病。（4）拟行经动脉栓塞（trans-arterial embolization，TAE）或经动脉化疗栓塞（trans-arterial chemotherapy and embolization，TACE）、热消融或冷冻消融治疗的肾肿瘤。（5）超声影像能够清晰显示肾或病灶，并且拟穿刺的目标部位有安全、可及的穿刺路径。
专家意见：肾疾病病理诊断与病理分型是临床治疗的重要依据，对判断病情预后，揭示肾病发展机制具有重要意义。肾移植是尿毒症患者根本性救治手段，移植肾十分珍贵，但却容易因排异反应、血管异常等导致失功，明确其病理改变，准确施治，是挽救移植肾的必然路径。随着微创治疗技术的进步，肾肿瘤已经可以通过局部栓塞、化疗、消融等方法治愈，取得“灭瘤保肾”疗效。治疗前获得肾肿瘤明确的病理诊断，是肿瘤治疗学的规范要求。所以，肾疾病穿刺活检意义重大，且必须建立在“看得清，取得到，保安全”的基础之上。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。

三、禁忌证

（1）未纠正的凝血功能低下患者。（2）有严重哮喘、咳嗽或呃逆的患者。（3）不能有效地完成呼吸配合的患者。（4）血压＞160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且短期内无法缓解和控制的患者。（5）超声影像上拟穿刺的目标部位如肾下段受肋骨遮掩，或因其他因素造成肾显示不清，不能确定安全穿刺路径者。（6）肾严重萎缩，肾下段实质厚度＜10 mm者。
专家意见：上述条款内容均违背了“看得清、取得到、保安全、数量足”的基本要求，应予明确禁止。
推荐强度：F强烈反对推荐（循证证据肯定，不能改善临床结局或弊大于利）。

四、穿刺活检的类型

1.切割式活检（core-needle biopsy，CNB）：切割式组织活检针是一类基本构造相似，以获取病灶组织条块为目标的活检针，其外径通常＞1 mm。其英文名称是core-needle，学界又常称之为“空心针”[25, 26, 27]，然而“空心针”的称谓颇为不妥，令人费解，因为该类型活检针构造上包含了针芯和针鞘，而且针芯参与切割取材，没有针芯的参与便无法获取组织标本。英文单词core具有中文“核心”的意思，但在core-needle构词里它的本质含义究竟是什么，迄今尚无确切的文献可考。因此，根据该型活检针的基本结构和它所获取标本的性状，称之为“切割式组织活检针”应较为贴切，抑或根据其针芯前端有组织槽的特点，称之为“槽芯针”。使用该型针进行活检取材的过程则称为CNB。
CNB是当前实施肾弥漫性病变和肿瘤样病变穿刺活检的主流方式，适用于各型肾病[28, 29, 30, 31]。
2.吸引式活检：吸引式活检可分为粗针吸引式组织活检和细针吸引式细胞活检。粗针（规格14 G）吸引式组织活检因取材成功率较低，标本质量满意度不高等原因而逐渐被CNB取代。
细胞活检针是指一类基本构造相似，以获取病灶细胞群落为目标的活检针，因其外径远＜1 mm，通常称之为细针，又因其依靠针腔内自然负压或者人工辅助抽吸而获取标本，所以吸引式细胞活检针的名称符合其构造特点和功能特性。尽管它的构造里也有针芯，但是它获取标本并不依靠针芯，反而要将针芯撤除后方能获取标本。使用此型针进行穿刺活检的过程称为“细针吸引活检（fine-needle aspiration，FNA）”[32, 33]。
通常，FNA不适用于急性肾损伤、慢性肾病和移植肾异常状态的穿刺活检。但若在取得细胞学病理医师同意的前提下，本法对体积较小、血供丰富、位置特殊的肾肿瘤可能具有一定临床应用价值。
专家意见：尽管超声引导下经皮穿刺活检术有2种主要方式，即CNB和FNA，但是对于肾组织穿刺活检，CNB是主流方式。关于core-needle翻译成中文“空心针”的不妥之处，本指南内容给予了中肯的商榷，应引起学界的重视，以免误解和以讹传讹。
推荐强度：C推荐（基于专家意见）。

五、术前准备

1.患者住院：所有申请肾穿刺活检的患者，均需住院完善各项准备工作，绝对禁止患者未住院在门诊实施肾CNB。
2.知情同意与心理疏导：知情同意是任何穿刺活检病理学诊断都必须遵守的常规诊疗规范，肾穿刺活检具有较大的风险性，因此须充分地告知患者穿刺活检的重要性和潜在的风险，让患者知晓穿刺操作医师拥有哪些应对困难和风险的措施，主动地配合穿刺医师操作。对患者进行心理疏导，充分并实事求是地解答患者的疑问，避免患者带着忐忑和疑虑接受穿刺活检。
3.凝血功能检测与纠正：除了常规检测凝血功能指标以外，尚需认真了解患者是否长期服用阿司匹林、波立维、华法林、银杏叶片、生三七、复方丹参滴丸等活血化瘀药品或保健品，因为上述药品或保健品导致的凝血功能异常在常规凝血功能检测时常呈假阴性[34]。如果发现患者的凝血功能指标异常，则需查明原因并予以治疗和纠正，如果患者服用了活血化瘀药品或保健品，则需嘱其停止服用7~10 d以上[35]，否则不可实施肾穿刺活检。
专家意见：肾穿刺活检术具有较高的风险性，一般不适宜在门诊实施，患者住院是确保其安全的基本要求。指南内容重视对患者心理疏导，应予以提倡。常言道“明枪易躲暗箭难防”，某些活血化瘀药品和保健品导致凝血功能减退难以通过常规凝血功能检测反映出来，需要通过详细了解患者相关服用史，方可查明真相，取得防范实效，所以术者应具备强烈的工作责任心和严谨的工作作风。
推荐强度：B推荐（循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊）。
4.呼吸配合与屏气训练：肾虽为腹膜后器官，但它随呼吸而上下移动的幅度仍比较大。尽力呼气后肾上移，可完全置于肋骨的遮掩下，不利于超声影像的显示，肋骨亦有碍实施穿刺活检；尽力吸气后肾下移，大部分尤其是肾下段摆脱肋骨的遮掩，有利于超声影像的显示，亦方便实施穿刺活检。肾穿刺活检的最佳部位是其下段区域，穿刺取材时需肾停止移动，这就需要患者能较好地调节呼吸幅度，尽可能使肾下段区域移动至最佳穿刺路径上，并即刻屏气使肾停止移动。活检术前1日，需有经验的医护人员对患者进行呼吸调控与屏气训练。尽可能避免患者入院当日穿刺活检，以免患者训练不到位。
专家意见：肾移动幅度较大可影响穿刺操作。保持肾穿刺目标稳定地处于最佳穿刺路径是肾穿刺活检术的必须要求，也是较难实现的要求。患者呼吸调控和屏气训练是实现这个要求的根本，必须重视，练习到位。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。
5.肾多模态超声检查：肾穿刺活检需在超声引导下实施，因此穿刺操作者应在活检术前亲自对患者进行细致的双肾超声检查，在超声实时观察下精准指导和训练患者的呼吸调控与屏气训练。双肾超声检查必须全面而细致，了解拟穿刺侧肾是否合并肿瘤、囊肿、动静脉瘘或动脉瘤等血管异常[36, 37, 38]，以便制定完备的围手术期方案。
用于引导肾穿刺活检的超声诊断仪必须具有较高的分辨力，确保肾各部位结构能清晰显示，保障穿刺目标清晰可辨；具有敏感性良好的彩色多普勒血流图显像模式（color Doppler flow imaging，CDFI），以清晰显示肾各级动脉血流信号，保障穿刺针可确切规避动脉；最好具有超声造影成像模式，因为慢性肾炎、各型肾病、肾肿瘤等均涉及微循环血流灌注状态的改变[39, 40, 41]，超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）与病理学检查对照研究有助于揭示疾病的微循环灌注演变，指导诊断和治疗；亦最好具有剪切波弹性超声成像模式，因为慢性肾炎、肾病的进展往往伴有肾间质纤维化程度的加剧，肾组织质地的硬化[42, 43, 44]，弹性超声（real-time elastography，RTE）与病理学检查对照有助于揭示肾纤维化的演变，协助判断预后，指导针对性治疗。
分辨力优异的灰阶超声可保证穿刺活检的精准，敏感的彩色多普勒超声血流显像可保证穿刺活检的安全，CEUS和RTE可助力穿刺活检创新发展和拓展应用。
禁止使用单纯灰阶超声仪，建议将因不使用彩色多普勒超声仪引导肾穿刺活检而造成严重出血并发症的情形纳入医疗机构医疗事件报告制度予以监察。
专家意见：具有多模态成像功能的高端超声诊断仪是肾穿刺活检术不可或缺的引导和监察手段。在围手术期，充分而正确地运用彩色多普勒超声血流图是必须遵守的基本要求。积极运用CEUS、RTE等成像技术，有助于开展肾穿刺活检的科研工作，助力创新发展。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。
6.合理选用活检针具：CNB是肾穿刺活检的主流方式，有多种类型切割式组织活检针可供使用。针的规格为16 G或14 G，针体总长度为150 mm或200 mm。各类型针的构造基本相同，不同的是弹簧驱动装置，可分为Ⅰ型弹射切割针（针枪分离式大切割力活检针，如Bard-Magnum）、Ⅱ型弹射切割针（针枪一体式大切割力活检针，如Bard-Maxcore）、Ⅲ型弹射切割针（针枪一体式小切割力活检针，如Presia）[45]。
选用何种活检针需综合患者的年龄、体型胖瘦、腰肌发达程度以及患肾大小等因素。儿童患者通常腰围较小，脂肪较薄，肾小于成人，适宜选择弹力相对较小的Ⅲ型弹射切割针。对下段前后径＜2 cm的患肾，亦适宜选择Ⅲ型弹射切割针，可防止穿刺针穿透肾，伤及其腹侧的肠管。对于腰围大，皮下脂肪或肾周脂肪较厚的肥胖型患者，或腰肌比较发达的患者，选用切割力较强的Ⅰ型、Ⅱ型弹射切割针，穿刺进针则会更加顺利。
专家意见：活检针具关乎穿刺取材的成功率、标本的质量、并发症的程度，综合患者的多种因素选择规格合适的针具是开展肾穿刺活检术的基本要求。为克服体型肥胖、腰肌紧张对穿刺进针的不利影响，可尝试在皮肤至肾被膜的穿刺路径上预置内径合适的套管针（Trocar），活检针经由套管针进入体内。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。
7.现场环境与辅助工作：（1）穿刺活检操作室应尽可能设置在邻近临床科室的病房区域，有条件时可就近选择手术室，便于穿刺结束后患者可快速返回病房接受安全监护，或在可移动的病床上进行穿刺，减少搬动病人的次数，以减少出血并发症。若穿刺操作室距离患者入住的病房较远，应提前制定患者术后转运途中的安全保障措施。（2）穿刺活检操作室应保持26 ℃左右的干爽环境，需避免操作室内闷热或寒冷。闷热容易导致患者躁动，寒冷容易刺激患者引起其腰部肌肉紧张，增加穿刺针的进针阻力。操作室内减少不必要的人员聚集和走动，人员嘈杂容易导致患者尤其是女性患者紧张，增加肌卫，影响呼吸调适等。（3）活检操作室现场须有病理技术员或接受过相关技术培训的人员快速评估所获标本的满意度，以指导是否需要再次穿刺，并按病理检查项目要求对标本进行分割和固定。合格的肾活检标本应该是2~3条长度不小于10~15 mm的肾组织，包含肾皮质和皮髓。为保证取材的质量，肾组织取出后应在立体显微镜下进行初步观察，确认穿刺组织为肾皮质，评估肾小球的大致数量，并尽快分割后放入相应的固定液或保存液，肾小球数量最少大于8个，20~25个最佳。肾活检组织通常要分成3份，分别进行光镜、免疫荧光或免疫组织化学和电镜检查[46]。（4）需安排训练有素的护工在穿刺结束后用接驳床车将患者运送回病房。
专家意见：为患者提供较为舒适、轻松的活检现场环境，有利于改善患者的配合度，提高活检的成功率和安全性。肾组织标本通常需要同时采用3种病理检查手段以获得综合病理诊断，所获标本不仅需要迅速合规地切分，而且需要快速置于相应的固定保存介质中，以免折损标本质量。相关临床医师陪同并护送患者安全返回病房是肾穿刺活检特别重要的收尾工作。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。

六、穿刺操作

（一）患者体位

肾活动幅度较大，能够上下移动，前后转动和左右转动。如何摆放患者体位，要考虑到肾活动度对穿刺针的影响，并进而预见到穿刺针对肾周围重要结构的潜在影响。
1.俯卧位：肾组织活检病例一律取俯卧位，双上肢前举。于患者腹下预置用于加压包扎的腹带，再于患者受检侧的腹下放置质地中等偏硬的垫圈或沙袋等铺垫物（图1）。嘱身体放松地伏于铺垫物上，以排挤肠管移离肾免受误伤，减小穿刺针冲击时肾因前后转动而向腹侧退避的幅度。铺垫物摆放位置以有利于托住肾下段区域为要。
图1 患者常取俯卧位及腰腹部铺垫沙袋
2.仰卧位：仰卧位主要适用于移植肾肾活检术。移植肾多位于右髂窝或左髂窝，距离髂动脉较近，因盆骨坚硬，故无需在患者腰部放置垫圈或沙袋。
3.侧卧位：适用于肾肿瘤穿刺活检，依据肿瘤病灶的具体位置或患者的体型等个体化情况，亦可采取俯卧位或仰卧位。侧卧位不适用于肾组织穿刺活检。若取侧卧位穿刺，穿刺针的进针方向总体上是向左或向右，即横向进针。横向进针，一方面无法施以外力固定肾以减轻其因左右转动而退避穿刺针，另一方面右肾的左侧毗邻下腔静脉，左肾的右侧毗邻腹主动脉，会增加它们被刺伤的风险。
专家意见：正位肾与游走肾、移植肾因位置不同，肾病与肾肿瘤、肾结核因疾病类型不同，需要患者采取不同的穿刺活检体位。各型肾病是肾穿刺活检的主要对象，因此俯卧位最为常用；少数状态异常的移植肾也需要穿刺活检，仰卧位是其唯一的适宜体位；侧卧位最为少见，风险最大。
推荐强度：B推荐（循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊）。

（二）穿刺肾与穿刺部位的选择

1.穿刺肾的侧别：对于肾组织活检，双侧肾皆可穿刺，肾位置较低者一侧优先。或根据超声影像，病变异常声像较严重者一侧优先选择。或根据彩色多普勒超声影像，肾下段干扰血管较少者一侧优先选择。对于肾肿瘤活检则依据肿瘤病灶所在侧别而定。
2.穿刺部位：无论是肾组织活检，还是肾肿瘤活检，都必须从肾实质穿刺取材，避免损伤肾窦或肾集合系统。

2.1肾组织活检

肾下段区域是取材的主要部位，原因如下：（1）与肾上段相比，肾下段距离肝、胰腺、脾、结肠肝曲和结肠脾曲相对较远，可避免这些器官被穿刺针误伤；（2）该部肾实质丰厚，尤其是肾皮质丰富，可获取较多的肾单位，在标本的数量和质量上具有优势（图2a）；（3）该部系肾下段动脉供血，动脉分支数量相对较少，管径相对较细，血供相对偏少，可显著减轻穿刺针道的出血；（4）肾副动脉等异位血管多位于肾上段，较少在肾下段，受穿刺针损伤的概率较低，安全性增强（图2b）；（5）与肾上段和肾后段相比，穿刺肾下段时穿刺针误入集合系统的风险较低，更可避免误伤肾门部大血管（图2c）。
图2 肾解剖学实物图。图a为肾长轴剖面观；图b为肾段动脉分支及肾副动脉；图c为肾血管与集合系统铸型图

2.2肾肿瘤活检

视肿瘤病灶的具体大小、位置、包绕血管、是否临近肾被膜等，临机确定安全、有效的穿刺路径。必须回避肿瘤侵及的肾被膜和肾内粗大动脉分支。
专家意见：肾组织穿刺活检取材多取自右肾，一方面右肾位置低于左肾，受肋骨的干扰较少；另一方面符合绝大多数超声医师的常规工作方位，既便于单人活检操作模式，也方便二人配合活检模式。但是如果右肾的病变不如左肾典型，或者右肾穿刺适宜条件不及左肾，也可以取材于左肾。肾下段实质区域是肾病穿刺取材的最佳部位，原则上不得从肾的其他区域提取标本。穿刺路径应规避肾粗大动脉分支或病灶粗大滋养动脉，以确保穿刺操作安全性。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。

（三）引导穿刺的超声切面

1.肾长轴切面：通常采用长轴切面引导穿刺（图3a），受患者最佳屏气状态时肾下段位置高低差异的影响，穿刺针或垂直于肾下段进针（图3b）或略朝头侧斜向进针（图3c）。其优点在于可显示肾长轴全貌，帮助穿刺操作者清晰辨认肾下段实质与集合系统的分界，判断肾下段是否进入最佳穿刺路径。缺点是最大切面所对应的常是较窄的肾后缘，引导穿刺针从此处进入肾，针尖可因其斜坡形状而发生从肾后缘滑脱（打滑）的现象，不能获取满意的标本。
图3 超声肾长轴切面与超声探头方位。图a为超声探头的位置与方位；图b为穿刺针垂直于肾下段进针（箭头示意穿刺针）；图c为穿刺针略朝头侧斜向进针（箭头示意穿刺针）
实际工作中，有人采用自肾中部向肾下极方向进针的穿刺路径（图4），认为其优点是拥有更长的安全穿刺距离，缺点是穿刺针针尖更容易从肾包膜“打滑”，不能进入肾实质。笔者认为，这样的穿刺路径尚有两个更为明显的缺点：（1）一旦患者突然解除屏气，肾便会向头侧大幅度快速移动，与穿刺针形成相向运动，可能引发肾撕裂伤，反而更不安全；（2）皮肤穿刺进针点距离12肋骨较近，妨碍穿刺针的操作。
图4 自肾中部向下极的穿刺路径，需高度警惕肾撕裂伤
2.肾短轴切面：采用短轴切面引导穿刺，需让患者调适呼吸将肾下移至刚好显示肾下段实质与集合系统交界的切面，穿刺针从外侧向内侧斜行进针（图5）。其优点是可以引导穿刺针避开较窄的肾后缘，从相对宽阔的肾后面进针，降低穿刺针“打滑”的概率。其缺点是患者较难把握恰到好处的屏气状态，以利操作者实施穿刺活检。
图5 超声肾短轴切面与超声探头方位。图a为肾下段实质与集合系统交界面，穿刺针由外侧向内侧斜向进针（箭头示意穿刺针）；图b为超声探头位置与方位
专家意见：患者肾的前后旋转角和左右旋转角因胚胎发育因素的影响可有较大的个体间差异，高矮胖瘦等体型因素也可影响肾的位置和方位，因此，肾的超声长轴切面在体表的投影存在个体间的不同。实施肾穿刺活检时，必须坚持以超声影像实际所示进行操作。操作者必须提前对患者进行肾超声检查，熟悉其肾的位置和方位，模拟其长轴切面和短轴切面时各自的最适宜穿刺路径，以备真实穿刺时择优选用。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。

（四）导针器的使用

导针器（图6）在介入超声问世初期发挥了重要作用，尽管无导针器穿刺模式（free-hand）[47]越来越多地应用于全身各脏器，但是肾粗针穿刺活检时，使用导针器十分重要甚至必要。由于大多数患者持续稳定屏气时长仅10 s左右，穿刺活检时要求操作者必须在患者稳定屏气的时限内快速、精准且安全地完成穿刺，保持穿刺针沿着适宜角度稳定进针是关键，相比之下导针器更易固定穿刺进针角度或方向，尤其当操作者对free-hand穿刺模式经验不足，或者是采取二人配合操作模式时，应提倡使用导针器，以免为寻找最佳穿刺时机而花费较多磨合时间，以致错过患者最佳屏气状态，丧失穿刺良机。此外，使用导针器尚有助于防范二人配合操作时，击发穿刺针的瞬间发生穿刺针方向偏斜脱离超声引导切面，发生不可控意外。
图6 腹部超声探头导针器（该图由上海市第七人民医院超声科施倩提供）
专家意见：肾穿刺活检必须防范动脉损伤风险和肠管损伤风险。必须全程保持穿刺目标和穿刺针尖在同一切面声像内清晰显示，必须在患者较短的屏气时限内完成穿刺，导针器穿刺模式更有利快速、安全、精准穿刺取材。若所用超声仪具有双平面显示功能，可有助于判断穿刺针尖在肾横切面上的相对位置是否合适。
推荐强度：B推荐（循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊）。

（五）呼吸配合

调控呼吸，适度吸气后屏气：肾随呼吸移动幅度较大，穿刺活检不可在肾处于上下移动状态下进行，一方面不能准确命中目标部位，另一方面穿刺针撕裂肾的风险极高。术者必须使肾保持位置固定不动，目标部位处于最佳穿刺路径上，方可穿刺活检。因此，必须让患者调控呼吸，在充分模拟最佳穿刺路径后，嘱患者适度吸气后屏气。吸气后屏气肾位置下移，远离第12肋骨，肾下段组织显示更为清晰。吸气后屏气首先是指胸式吸气，其次并非指患者最大吸气，因为实践中部分患者最大吸气后患者屏气的时间反而短。
专家意见：拟行肾穿刺活检的每一位患者必须掌握呼吸调适和适度吸气后屏气技巧。实施穿刺操作的超声医师或临床医师，应亲自指导患者呼吸调适和屏气训练，方能在穿刺活检术中与患者形成良好的相互配合。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。

（六）引导与穿刺配合

1.单人操作模式：是指超声引导与穿刺取材仅由1位医师独立完成（图7）。本法的最大优点是最佳引导与最适穿刺时机的判断由一人完成，具有无缝衔接的精准性。但要求操作者对超声影像、穿刺针具、穿刺操作均非常熟悉和熟练。
图7 超声引导下肾穿刺取材的单人free-hand操作模式
2.双人配合模式：是指一人（通常是超声医师）负责超声引导与监测，另一人（通常是临床医师）负责穿刺针的操作（图8）。本法的最大优点是肾内科或泌尿科临床医师参与了全过程，对围手术期的患者管理非常有利。本法的最大不足是超声引导与穿刺操作分别由两人实施，可能存在穿刺操作不够精准问题。
图8 超声引导下肾穿刺取材的双人配合free-hand操作模式
专家意见：超声实时引导肾穿刺活检，操作者必须具有很强的超声图像辨识能力和风险把控能力。穿刺活检是以超声准确引导为前提情况下的辅助操作。必须强调充分发挥超声医师在穿刺过程中的主体责任，而非辅助责任。提倡单人操作模式，由经验丰富的介入超声医师来实施则效率会更高。但是肾穿刺活检术后的临床管理十分重要，尤其是患者发生严重出血并发症时，临床处置必须及时到位，所以实际工作中往往是超声科医师与肾内科（偶尔是泌尿外科）医师配合模式更为常见。为尽量弥补二人配合模式的不足，双方加强配合练习十分重要。
推荐强度：B推荐（循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊）。

（七）消毒

常规消毒穿刺区域皮肤，消毒范围上起肩胛骨下角水平连线，下至髂嵴水平连线，内起后正中线，外至腋中线（图9a）；如果预计一侧肾穿刺取材不成功，需要继续对侧肾穿刺，则可以同时消毒两侧皮肤（图9b）。铺设灭菌洞巾（洞口直径宜＞10 cm；图10）。采用灭菌隔离套对超声探头及其缆线进行隔离，确保符合无菌要求（图11）。
图9 超声引导下肾穿刺活检消毒范围。图a示单侧消毒范围，图b示双侧消毒范围
图10 超声引导下肾穿刺活检铺设灭菌洞巾图
图11 超声引导下肾穿刺活检时对超声探头无菌隔离

（八）麻醉

1.麻醉针的适宜长度：肾穿刺活检，无论是实施CNB还是FNA，均采取局部麻醉。麻醉药首选使用1%利多卡因溶液。对皮肤进针点、皮下穿刺路径、肾包膜进针点全程充分麻醉，麻药注射针需经过腰部皮下脂肪、背阔肌、腰髂肋肌、腰方肌、肾周围脂肪囊到达肾被膜（图12），因此通常应选用外径为0.71 mm（对应22 G）、长度为5 cm的注射针头，遇患者体型肥胖、腰肌发达时需使用更长的注射针。
图12 肾穿刺活检进针路径解剖学实物图与声像图对照。图a为右肾解剖学实物图；图b为右肾声像图；图c为左肾解剖学实物图；图d为左肾声像图；图a~d中闭合箭头示意麻醉药物注射针的轨迹
2.麻醉药重点注射部位：绝大多数情况下，俯卧位活检时穿刺针需经过背阔肌、腰髂肋肌、腰方肌等收缩力极强的腰背部肌肉，疼痛可致上述肌肉产生肌卫，裹挟和抵抗穿刺针，阻碍穿刺针顺畅切割。肾被膜处痛觉神经末梢丰富，穿刺针针尖抵达肾被膜进针点时若引发较明显疼痛，患者会自发地通过呼吸动作来缓解疼痛，猛然解除屏气状态，不仅使得活检难以进行，还有可能导致针尖划伤肾被膜。因此，对皮肤进针点、腰方肌、肾被膜进针点均需充分麻醉镇痛（图13）。
图13 局部麻醉时麻醉药物注射针针尖（箭头指示）抵近肾被膜声像图
专家意见：穿刺进针路径较长，穿刺针必须经过厚实的腰部肌肉以及穿刺目标呼吸动度较大是肾穿刺活检所面临的特殊情况。对重点部位充分麻醉镇痛可提高肾穿刺活检的顺畅性，并有助于防范穿刺意外。
推荐强度：B推荐（循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊）。

（九）穿刺针操控

1.切割槽长度设定：切割式组织学活检穿刺针的组织槽实际长度（end-to-end length）是2 cm，但其工作长度（functioning length）是可调节的，分为1 cm、1.5 cm和2 cm多种规格。组织槽前端的针尖段长0.5 cm，所以活检针进入肾组织内的实际长度至少应为1.5 cm（图14）。换言之，若肾下段的最大前后径＜1.5 cm，活检针则有穿透肾前包膜而伤及前方肠管的风险（图15）。通常，为了1次穿刺取材即可获得较多的肾小球，在肾下段厚度足够的情况下优先选用2 cm的切割槽功能长度。
图14 切割式组织活检针针芯前端组织槽与针尖的长度。图a为组织槽全槽暴露时长度；图b为组织槽半槽暴露时长度
图15 活检针穿透肾下段的超声示意图
2.针尖斜面朝向：肾下段呈弧形，穿刺针的针尖呈斜坡状，若针尖斜面与肾下段的弧形相向形成面对面（face to face）状态（图16），在进针过程中针尖斜面受到肾下段弧形面的作用力可偏离肾下段，出现滑脱现象，仅能获得较少的甚或不能获得肾组织标本。为避免出现此情形，穿刺针的斜面应背对肾下段的弧形面，朝向患者的足侧（图17）。
图16 穿刺针针尖斜面朝向肾下段弧形面超声示意图。图a示针尖抵达肾被膜；图b示针芯提前前出，针尖斜面受肾的作用力，向下极方向偏移，沿肾下极弧形面滑离原定进针方向；图c示针鞘随后完成切割，但是仅获得小片段状肾组织甚或未能获得肾组织
图17 穿刺针针尖斜面背对肾下段弧形面超声示意图。图a示针尖抵达肾被膜；图b示针芯提前前出，针尖斜面受肾的作用力，只会向上极方向偏移，而不会滑离肾；图c示针鞘随后完成切割，获得满意的肾组织条块
专家意见：设定合适的切割槽长度需要权衡穿刺的安全性和穿刺标本的长度，在安全有保障的前提下，尽可能获取较长、较粗的标本。但不可为了获取较长、较粗的标本而冒安全之风险。避免错误的针尖斜面朝向，有助于避免穿刺针“脱靶”，导致取材失败。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。
3.分步式进针：分步式进针是指穿刺针自皮肤进针点至肾被膜进针点为第一步，自肾被膜进针点至肾内为第二步。第一步进针过程中，患者无需屏气，自然呼吸即可，针尖进至肾被膜时暂停进针，并略向后退针以确保针尖未触接肾被膜（图18）。如果采取预置套管针法，活检针经由套管针进入体内，则第一步进针将会顺畅、省力，且最大程度地减轻因多针穿刺对腰部肌肉造成的损伤。第二步进针前，嘱患者调适呼吸，当超声影像显示肾下段处于最佳穿刺路径时嘱患者屏气，将穿刺针迅速进至肾被膜并形成轻度压迹时击发切割按钮，启动切割取材（图19）。
图18 肾穿刺活检分步式进针的第一步超声示意图。图a示穿刺针进至肾被膜处暂停，针尖应避免接触肾（示意图）；图b为病例声像图（箭头指示针尖）
图19 肾穿刺活检分步式进针的第二步超声示意图。图a示击发切割针，针芯先迅速进入肾（示意图）；图b示针鞘快速跟进，完成切割（示意图）；图c示穿刺针完成切割（病例声像图，箭头指示针尖）
4.安全退针：切割取材过程非常迅速，切割取材完成后需避免快速粗暴退针，以免因患者突然间解除屏气致肾快速大幅度上移，肾在上移过程中受到穿刺针的剪切力作用而发生肾针道撕裂，导致严重内出血。退针需在患者屏气，肾不移动的情况下进行。如果退针前觉察患者即将解除屏气，则应保持穿刺针在位，嘱患者缓慢解除屏气，恢复自然呼吸，平静呼吸数次后再次屏气。在患者轻松屏气状态下，轻柔地退出穿刺针。
专家意见：穿刺针从皮肤进针点到达肾被膜进针点这段距离因各种干扰因素而耗时稍多，这一段穿刺过程的重点在于将穿刺针尖顺畅地送至肾被膜处，可从容操作，无需患者屏气配合。第一步穿刺完成后，患者可充分调适呼吸，争取最佳屏气状态，完成优质的第二步穿刺。第一步不受屏气制约，第二步在最佳屏气状态下实施，第一步为第二步创造充分的有利条件，这是分步式进针的重要意义所在。完成了切割取材，并不意味活检过程大功告成，没有安全隐患了。必须重视退针过程潜藏的安全隐患，采取安全稳妥的退针方式。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。

（十）标本满意度的评估与穿刺次数

1.现场专业性标本评估：肾穿刺活检过程相对比较复杂，对肾的创伤较大，严重出血的风险相对较高，因此必须现场决断标本的质量和数量是否可以满足病理诊断的要求，以期对临床诊治形成可靠的支撑。对标本的长度、宽度，以及肉眼观肾小球的大致数量等均需专门受训的病理技术人员在现场做出评估（图20），达不到要求者则需要当场再次穿刺取材。优质标本应长度充足，外形饱满，含有丰富的肾小球（图21）。标本需分为3份，供免疫荧光（或免疫组织化学）、电镜超微病理和光镜病理检查与诊断[48, 49, 50]。当场尽速对标本组织条合理切分（图22），切分的方法参考图22a的示意方式进行，用于免疫荧光检查的组织长度至少2 mm，用于电镜检查的组织长度至少1 mm，剩余的组织用于石蜡包埋光镜检查。一般免疫荧光检查要求5个以上肾小球，电镜检查要求1个肾小球即可，光镜检查要求8个以上肾小球。如果肾穿刺标本比较少，可根据患者最可能的病变，如怀疑IgA肾病，应当优先保证免疫荧光标本有肾小球；若怀疑基底膜病或其他遗传性肾病，应当保证电镜标本有肾小球。
图20 以猪离体肾穿刺标本展示标本质量评估。1-标本长度显著不足，肾小球含量不足（通常应不少于14个）；2-标本长度充足，接近2 cm，肾小球含量丰富；3-标本长度充足，接近2 cm，但含有集合系统成分（箭头指示），不仅影响肾小球的含量，而且是人体肾穿刺活检时禁止出现的
图21 人体肾组织穿刺活检标本外观。图a示标本几乎占满活检针的切割槽；图b示标本移至湿润的纱布上，避免干燥，长度接近2 cm，肾小球含量丰富，符合优质穿刺活检标本（该图由苏州市第九人民医院介入科徐斌提供）
图22 肾组织标本切分。图a为切分示意图：1-仅获取1条组织时的切分方法，2-获得两条组织时的切分方法，3-获得3条组织时的切分方法［48］；图b~c为切分实景图，为确保标本不被污染，分别使用3把组织镊夹取电镜检查标本、光镜检查标本和免疫荧光检查标本；图d为三种标本分别保存至相应的容器中
免疫荧光检测内容主要包括IgG、IgA、IgM、C3、C1q、Fib和Alb。电镜下超微结构观察内容主要包括肾小球毛细血管袢、毛细血管袢基底膜、肾小球系膜区系膜细胞和基质、肾小囊壁层细胞、肾小管及其间质、肾间质血管（图23）。肾穿刺活检的光镜组织学病理检查内容包括常规HE染色和过碘酸雪夫（periodic acid schiff，PAS）、六胺银（periodic acid silver methenamine，PASM）及Masson三种特殊染色（图24）。
图23 肾穿刺活检组织免疫荧光和超微结构检查报告范例（该图由苏州市第九人民医院介入科徐斌提供）
图24 肾穿刺活检组织学检查报告范例（该图由苏州市第九人民医院介入科徐斌提供）
专家意见：因为肾病病理诊断需要同时进行光镜病理、免疫荧光或免疫组织化学、电镜病理3种方法检查，而且3种检查方法对标本的保存条件要求不同，所以必须提前准备好各自的保存介质和储运容器。标本需快速切分，迅速放入保存介质中，以求标本品质的新鲜度和完好性。防范出现穿刺取材获得成功，却因现场标本处理不当而影响病理诊断准确性的不良事件。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。
2.穿刺次数与出血风险正相关[51, 52, 53]：毫无疑问，标本数量越多越有利于病理检查，有助于全面、准确的病理诊断。但是穿刺针数越多，对肾的损伤就越大。重复穿刺取材时，患者的吸气幅度难以每次都一致，肾下段的位置也很难次次相同，穿刺针更难每次都取同一个针道，且操作时间越长，患者可持续屏气的时间越短。这些都是增加肾组织损伤，增加肾动脉分支破损概率的客观因素。因此，应尽可能控制在重复穿刺3次以内。若重复穿刺3次仍未获取满意的标本，宁可中止本次活检，择机重做。
3.穿刺针粗细与出血风险的关系[54, 55, 56]：肾CNB时多使用外径为1.61 mm、内径为1.25 mm（对应16 G）的活检针，若担心所取组织条较窄，可以选用外径为2.11 mm、内径为1.69 mm（对应14 G）的活检针。在严格控制重复穿刺次数以及CDFI引导有效规避肾动脉分支的前提下，14 G与16 G活检针相比，二者的出血风险并无明显差别。
专家意见：如何既能获取满意的肾组织条，又能避免严重的出血并发症，是实施肾穿刺活检必须权衡与统筹的问题。保障安全是前提，宁可择机重新实施活检，亦不可忽视风险蛮干，急于一次求成。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。

七、并发症

（一）并发症的种类

1.针道出血：肾血供极其丰富，尽管其下段动脉分支相较于上段和后段动脉分支数量少、管径细，但是仍有被穿刺针损伤的风险。只要穿刺，出血就不可避免，因为肾被膜穿刺进针点处伤口是不可避免的，只是出血的程度可不同。若针道仅肾被膜进针点一处伤口，则肾内血液由此处进入肾周脂肪囊，形成肾周血肿。若穿刺针损伤了肾集合系统，针道有两处伤口，则肾内血液既可进入肾周脂肪囊，也可进入集合系统，分别形成肾周血肿和血尿。因此，依据穿刺针道伤口的位置，针道出血导致的结果可仅是肾周血肿，也可是血尿与肾周血肿合并存在。
2.肾动静脉瘘：穿刺针同时损伤了并行的肾动静脉，致二者间生成直接通道，通道所在即为瘘腔。因动脉血经瘘腔直接分流至静脉端，受伤动脉原本所至的肾区段血供可显著减弱，缺血区段肾组织内血管紧张素系统被激活，诱发高血压；此外，动脉血短路致右心前负荷增大，右心腔扩大，并可影响左心，致全心增大和心力衰竭。肾动静脉瘘多同时合并血尿，瘘腔越靠近肾盏壁或肾盂壁，血尿越严重。
3.肾假性动脉瘤：穿刺针损伤了肾动脉分支，若动脉壁破损未能及时闭合，高压、高速的动脉血流可在肾内形成假性动脉瘤。假性动脉瘤存在被误诊误治的风险，也存在破裂出血的凶险。
4.肠管损伤：可因肾下段较薄穿刺针穿透肾而损伤肾前方的肠管，也可因针尖从肾下极滑脱而损伤肾下极周围的肠管。若肠管壁伤口较大，肠内容物泄露至腹腔，引发感染性腹膜炎的风险极高。

（二）并发症的判断

1.针道出血：尽管灰阶超声能够识别肾血肿，但是CDFI能更清楚地显示活动性出血的全貌，如出血速度和出血程度，出血趋于增强抑或减弱，出血何时停止。因此，CDFI是判断肾穿刺活检是否引发活动性出血的一线检测手段。CDFI成像原理决定了其检测血流信号的能力受到流速阈值的限制，不能显示低于其检测阈值的出血信号，存在假阴性的可能。CEUS借助超声造影剂微泡的增强回声，可显示微循环中的极低速血液流动，可有效地弥补CDFI的不足，对判断迟缓、低速的活动性出血具有不可比拟的作用。对判断活动性出血是否完全停止，CEUS是不可替代的超声检查方法。
无论是仅穿刺一针，还是穿刺多针，每次活检针退出体外后都应即刻使用CDFI检查肾包膜穿刺点、肾集合系统等处，确认活动性出血的程度，出血聚集在何处，在CDFI指导下准确地压迫出血部位，甚或直接使用超声探头压迫并切换至CDFI连续观察出血信号的变化。如果所用超声设备具有造影功能，在患者拟返回病房前可实施CEUS，确认活动性出血已停止，提高术后的安全性。
针道出血最常见的后果是形成肾周血肿[57, 58, 59]。轻度出血经过有效压迫后，可仅在穿刺进针点附近的肾包膜下或肾周间隙形成新月形的小血肿（图25）。如果短时间内出血较多或未能有效止血，则可在肾周间隙形成大范围的血肿（图26）。如果穿刺针穿透肾，至腹侧肾被膜处亦有伤口，则会加剧肾周血肿的程度。当血肿增大至肾周间隙的潜在容量时，血肿张力增高可引起局部疼痛，但也有助于压迫肾被膜处的活动性出血点而自限性止血，肾周血肿通常较少致患者失血性休克。
图25 肾周间隙新月形小血肿（*）（该图由上海交通大学附属第一人民医院超声科杜联芳提供）
图26 肾穿刺后肾周间隙大血肿。图a为肾长轴切面观；图b为肾短轴切面观
2.肾动静脉瘘：通常动静脉瘘瘘腔较小，灰阶超声影像上可显示不出，或不甚清晰明确。图27a显示在肾中下段交界集合系统旁出现境界不甚清晰的低回声灶，仅凭此声像表现很难诊断出肾动静脉瘘。CDFI是检测动静脉瘘的重要方法。检查时，先适当降低彩色多普勒流速阈值（scale），嘱患者屏气后扫查全肾尤其要重点扫查穿刺活检区域。当发现范围较大的五彩镶嵌彩色信号后（图27b），逐渐上调流速阈值，在肾段动脉、叶间动脉彩色信号均消失后，仍可见到五彩镶嵌的彩色血流信号（图27c），则改用脉冲多普勒（pulsed-wave Doppler, PW）对彩色信号处取样分析，若获得包络线呈毛刺状的搏动性流速曲线（图27d），则可诊断为动静脉瘘。CEUS对显示动静脉瘘更加敏感，定位瘘腔更加准确，而且能够显示因瘘腔分流导致的肾区段性缺血表现。若动静脉瘘分流严重，则必须进行数字减影式血管造影（digital substraction angiography，DSA）检查和判断（图28）。
图27 肾穿刺活检致肾动静脉瘘的多模态超声诊断。图a为灰阶声像图，可见透声较差的类似囊肿样病灶（箭头指示）；图b为彩色多普勒流速阈值设置为0.1 m/s时的CDFI声像图，类似囊肿样病灶处出现范围广的五彩镶嵌血流信号；图c为彩色多普勒流速阈值设置为0.53 m/s时的CDFI声像图，五彩镶嵌血流信号范围明显缩小，彩色亮度降低；图d为五彩镶嵌血流信号对应的脉冲多普勒流速曲线图，呈动脉搏动性曲线特征，包络线呈毛刺状，包络线下空窗效应消失
图28 肾穿刺活检致肾动静脉瘘的数字减影式血管造影诊断图。经肾动脉注射造影剂后，下腔静脉于肾动脉相即已增强，提示动静脉短路。造影显示瘘腔（箭头指示）位于肾的后段动脉，直径约为后段动脉的2.5倍；肾上段动脉、下段动脉、前段动脉结构均正常
3.肾假性动脉瘤：无论是肾动脉中膜弹力纤维发育不良或炎症等引起的中膜弹力纤维薄弱所导致的真性肾动脉瘤（图29），还是肾外伤、肾穿刺活检或肾盂穿刺造瘘等创伤性因素导致的假性肾动脉瘤（图30），动脉瘤瘤腔在肾动脉高压血流的冲击下会逐渐发育增大。瘤腔内动脉血的流速极快，在灰阶超声影像上动脉瘤可因流空效应表现为透声良好的囊性病灶。肾实质较致密，对瘤腔形成包裹，产生较强的限制搏动效应，致肾假性动脉瘤不像股动脉假性动脉瘤那样具有明显的搏动现象。综合因素叠加在一起，可增加肾假性动脉瘤被误诊为肾囊肿的风险。
图29 肾动脉瘤（箭头指示）多模态超声声像图。图a为灰阶声像图，高度疑似单纯性肾囊肿，位于右肾中上交界处，邻近集合系统；图b为彩色多普勒血流图，囊腔内红蓝双色涡流信号；图c为脉冲多普勒流速曲线图，基线上下双向动脉血流曲线；图d为超声造影声像图（静脉团注造影剂后第26秒），全囊腔均匀增
图30 肾假性动脉瘤（医源性，肾穿刺活检史，箭头指示）多模态超声声像图。图a为灰阶声像图，高度疑似单纯性肾囊肿，位于肾中下交界处；图b为超声彩色多普勒血流声像图，囊腔内红蓝双色涡流信号；图c为脉冲多普勒流速曲线图，基线下方动脉血流曲线，包络线呈毛刺状；图d为超声造影声像图（静脉团注造影剂后第12秒），全囊腔均匀增强，叶间动脉初始增强；（该图由上海交通大学附属第一人民医院超声科杜联芳教授提供）
4.肠管损伤：相比于前三种并发症，超声对肠管损伤的敏感度和准确性均较差。在穿刺活检现场多不能作出明确的判断。肠管损伤后，肠内容物泄露至腹腔，不久患者便会出现腹痛、发热等症状，腹膜炎症反应逐渐加重，腹腔渗液逐渐增多，外周血白细胞计数和中性粒细胞百分比升高。灰阶超声影像可显示肠蠕动加速、腹腔积液等，但不能确定肠壁伤口的位置。CDFI和超声造影对肠管损伤的诊断价值亦较低。应倚重患者的临床表现、X线和实验室检查结果，必要时尽速实施腹腔镜下腹腔探查术，判断腹腔内是否有肠内容物渗出，找到并定位肠壁破损口，实施相应的治疗。

（三）主要并发症的处理

1.活动性出血的处理：通常，肾穿刺活检所致出血有两个去向，一是淤积在肾周脂肪囊内形成血肿，另一是进入集合系统，从上尿路进入膀胱，与尿液混合，形成血尿[60, 61, 62]，随尿液排出体外。血尿比肾周血肿更易进展为失血性休克。因此，必须高度重视活动性出血，及时有效地止血。
在穿刺活检现场可采取2种手段止血，均应在CDFI指引下进行：（1）出血点局部注射凝血酶止血法。现场配制凝血酶溶液（巴曲亭1 KU+5 ml生理盐水），使用长度为100~200 mm的20G-PTC针，根据CDFI指引出血点所在，经皮穿刺至出血点处后推注凝血酶溶液。此法简单易行，对肾被膜出血点和肾集合系统出血点皆适用，可有效制止轻、中度出血；（2）出血点局部热凝固止血法。对出血迅猛或经过凝血酶注射止血未能奏效者，有必要使用微波/射频消融针快速止血，根据CDFI指引出血点所在，穿刺至出血点处后启动热凝固。此法对热消融设备和热消融操作技术的依赖性较强，不如注射凝血酶止血法简单易行。此外，用于肾被膜出血点止血，则以止血疗效为主，不良反应较轻。而如果用于集合系统出血点止血，虽然收到止血疗效，但造成集合系统热损伤，引发集合系统粘连和潜在肾积水的风险较大，必须提前告知患者，征得患者同意。
经现场止血处置后，如果患者的血尿程度仍较重，血尿持续时间仍较长，血红蛋白降低，提示失血性休克风险增高，应快速开放静脉通道，补液扩容，输注新鲜全血，使用抗凝剂等，同时做好准备，移送患者至DSA监视下尽速查明出血点，采取经肾动脉超选，从动脉端栓塞出血点。
对较大的肾周血肿需要做好促进血肿吸收和防范血肿演变为化脓性感染，血肿一旦进展为脓肿则需要积极地引流脓液和抗感染处理，以免患者发生脓毒血症甚至败血症。
2.肾动静脉瘘的处理[63, 64, 65]：先于动静脉瘘形成的是肾严重出血甚至严重血尿，此种情形多见于穿刺针道偏离了肾下段组织，进入了中段，该部动脉分支丰富、管径较粗，而肾实质较薄，极其容易发生肾内外双向出血，同时伴动静脉瘘滞后出现。肾动静脉瘘是十分严重的穿刺活检并发症，分流量较大者或持续时间较久者不仅难以制止血尿，而且可致患者右心衰竭进而全心衰竭，患肾萎缩失功等严重后果，需在DSA引导下经肾动脉弹簧圈联合明胶海绵堵塞瘘腔（图31），栓塞治疗失败者则需要手术切除患肾。
图31 数字剪影式血管造影监视下栓塞治疗穿刺活检引发的肾动静脉瘘。图a为栓塞前，导管超选进入瘘腔前动脉分支，推注造影剂后瘘腔和下腔静脉显影清晰，但大部分肾动脉和肾实质未显影；图b为栓塞后，瘘腔处可见弹簧圈影，导管后撤至肾动脉主干，推注造影剂，在肾动脉相和早期实质相，瘘腔和下腔静脉均未显影，提示瘘腔已完全堵塞，动静脉短路已消失。肾后段有较大的楔形充盈缺损区
3.肾假性动脉瘤的处理：假性动脉瘤是否需要尽快治疗，取决于瘤腔的大小、位置和破裂风险的评估。如近期破裂风险较小，患者无局部症状，可以采取动态随诊。对于瘤腔最大直径在1 cm以下的较小假性动脉瘤，可于CDFI指引下使用21~22 G细针经皮穿刺向瘤腔内注射凝血酶溶液，使瘤腔内形成血栓，堵塞动脉壁破裂口。对于1 cm以上的大瘤腔，应优先考虑DSA监视下经肾动脉超选栓塞治疗（图32）。
图32 数字减影式血管造影（DSA）监视下栓塞治疗肾假性动脉瘤（非医源性）。图a为栓塞前DSA影像，右肾中上1/3交界处椭圆形高密度区；图b为栓塞后，增强CT显示右肾区弹簧圈和碘油影
4.肠管损伤的处理：一旦判断感染性腹膜炎成立，应尽速采取全身抗感染治疗，如抗感染效果不理想，腹腔积液加重，应尽早实施腹腔镜下腹腔探查术，查找肠管伤口予以缝合，引流腹腔积液，清洗腹腔，持续营养支持。
专家意见：出血尤其是动脉性出血是肾穿刺活检最凶险的并发症，可威胁患者的生命安全。穿刺活检术后必须对患者严密监护与管理，发现出血征兆，及时妥善处置。开展肾穿刺活检工作的医疗机构应具有胜任处置严重出血的泌尿外科手术人员力量，熟练掌握血管栓塞的介入放射人员力量，以及DSA设备和相关的器材。CEUS较CDFI更能检测到低流速的活动性出血，较灰阶超声更能清晰地显示出血所达范围。在诊断肾穿刺活检并发出血方面，特异度和准确性均很高，对于诊断、预后判断，甚至局部引导注射止血治疗均有很好的作用。应重视CEUS在诊断和治疗肾穿刺活检并发出血方面的价值。肾穿刺活检致肠管损伤后，早期临床症状比较隐蔽，容易被术者忽略。一旦患者出现腹膜刺激症状，超声等检查发现腹腔积液，应充分考虑肠管损伤的可能，并及时予以明确，以免延误病情救治。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。

八、术后注意事项

（1）术后立即压迫穿刺路径：穿刺活检结束后，患者不可马上离开操作室，须在原位接受穿刺部位的压迫止血约8~10 min，使用CDFI或CEUS检查，确认肾周围和肾集合系统无明显活动性出血后，在患者穿刺侧腰部放置沙袋等压迫物，并用腹带对压迫物加以固定（图33）。之后，方可安排患者返回病房。患者需卧床静息，持续压迫止血6 h左右为妥。（2）平稳接驳患者：由训练有素的护工将患者从穿刺活检床平移至接驳床车，护送患者回病房后再平稳移至病房床位上，不得让患者自行离开操作室步行或坐轮椅车返回病房。穿刺操作医师应陪同或安排有经验者护送患者回到病房，落实压迫止血、生命体征监护等措施。（3）应提前做好处置严重出血的预案及流程，确保人力、物力保障到位，流程通畅。（4）对有肾周血肿、血尿等并发症者，需提高护理级别，加强查房，尤其是床旁超声检查。
图33 腹带紧固沙袋压迫腰部止血法。图a示将沙袋从患者腹下移至穿刺侧腰部，用穿刺前预置的腹带紧固沙袋，使沙袋对穿刺侧肾及腰部穿刺针道形成压迫力；图b为包扎后外观
专家意见：为了确保患者安全，必须严格遵守术后注意事项的要求，落实措施，管控到位。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。

九、准入与培训[66]

1.资质准入：（1）相关医疗机构在其核准的执业诊疗科目中有超声诊疗登记许可，取得诊疗许可证。（2）相关科室的业务范围内应含有介入超声项目，超声引导下肾穿刺活检技术管理符合上级主管部门或机构的相关管理规定要求。（3）穿刺操作者取得中华人民共和国“医师资格证书”和“医师执业证”，执业范围应为“医学影像和放射治疗专业”。穿刺操作者如系从事其他执业范围人员，则须参加相关培训并取得大型医用设备彩色多普勒超声医师上岗合格证。
2.人员培训：（1）开展肾穿刺活检需参加经国家级或省市级主管部门批准举办的介入超声和（或）肾超声学习班培训学习并经考核合格。（2）实施穿刺操作者需接受介入超声丰富经验、副高及以上职称医师的临床带教1年及以上培训学习经历，参与肾穿刺活检30例及以上。（3）从事肾穿刺标本现场处置的技术人员应接受过专门的病理专业技术培训。（4）从事肾穿刺辅助工作的护士应具备一定临床工作经验，接受介入超声专业培训学习，并经考核合格。
专家意见：介入超声技术属于外科手术操作范畴。为减少医疗差错与事故，保障医疗安全，开展肾疾病粗针穿刺组织学病理检查时必须严格执行准入与培训。
推荐强度：A强烈推荐（循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊）。
执笔专家　章建全、闫磊、赵佳琦
编写组成员（按姓氏汉字拼音排序）
陈磊（上海交通大学附属第六人民医院超声医学科）
崔峥（同济大学附属东方医院超声医学科）
杜联芳（上海交通大学附属第一人民医院超声医学科）
方超（复旦大学附属徐汇医院超声科）
何峥（上海中医药大学附属曙光医院超声科）
纪荣明（海军军医大学基础医学部解剖学教研室，特邀）
姜立新（上海交通大学医学院附属仁济医院超声医学科）
沈理（上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院超声科）
盛建国（上海中医药大学附属曙光医院超声科）
施倩（上海中医药大学附属第七人民医院超声科）
宋家琳（海军军医大学第二附属医院超声诊疗科）
孙丽萍（同济大学附属第十人民医院超声科）
王雷（上海交通大学附属胸科医院超声科）
徐斌（江苏省苏州市第九人民医院介入科，特邀）
闫磊（解放军联勤保障部队第904医院苏州医疗区特诊科）
余松远（同济大学附属第十人民医院超声科）
张航（海军军医大学第二附属医院超声诊疗科）
章建全（上海国际医学中心介入超声科）
赵佳琦（海军军医大学第二附属医院超声诊疗科）
审校专家：唐杰（中国人民解放军总医院第一医学中心超声诊断科）、杜联芳（上海交通大学附属第一人民医院超声医学科）

利益冲突　所有作者、相关学术委员会均声明不存在利益冲突

志谢　文中解剖学实物图均由海军军医大学（第二军医大学）基础部解剖学教研室纪荣明提供，其他图片除已标注来源外，均由上海三月泉医学科技有限公司制作和提供。谨致衷心感谢!

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