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超声医学质量控制

一套实用性综合性医院超声报告模板的构建

  • 北京市超声医学质量控制及改进中心非公组 ,
  • 北京非公立医疗机构协会超声专业委员会 ,
  • 中国非公立医疗机构协会超声专业委员会
展开
  • 1.北京大学国际医院超声科,北京 102206
  • 2.北京家恩德仁医院医学影像科,北京 100012
  • 3.北京朝阳区三环肿瘤医院超声科,北京 100022
  • 4.北京百子湾和美妇儿医院医学影像科,北京 100124
  • 5.北京协和医院超声科,北京 100005
通信作者:温朝阳,Email:
赫飞,Email:
郝玉芝,Email:
吴雅峰,Email:
李建初,Email:

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2022-06-30

  网络出版日期: 2023-01-19

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国家自然科学基金(81771833)

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Development of a set of practical ultrasound report templates for general hospitals

  • Non-Government Group of Beijing Ultrasonic Medical Quality Control and Improvement Center ,
  • The Ultrasound Committee of Beijing No-Government Medical Institutions Association ,
  • The Ultrasound Committee of Chinese No-Government Medical Institutions Association
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Received date: 2022-06-30

  Online published: 2023-01-19

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摘要

为建立一套适用于综合性医院的实用、高效、引领、规范化的超声报告模板,首先通过问卷调查,了解起草超声报告模板的必要性及相关问题需求;从10家医院超声影像归档和通信传输系统(PACS)拷贝出相应超声报告模板,结合超声报告书写相关书籍,从超声申请单、超声检查所见到超声报告书写的角度,整理、编排出各亚专科超声报告模板文本底稿。其次,组建各亚专科超声报告模板起草专家组,采用集体讨论形式,对各亚专科超声报告模板底稿逐字逐句修改,增添、删减相关内容,常见疾病及其不同严重程度均撰写不同的报告模板,形成各亚专科超声报告模板文本草稿;再次,组建各亚专科超声专家审核组,对相应报告模板草稿进行审校,形成超声报告模板文本定稿;最后,基于多数超声PACS的超声报告模板录入格式,综合考虑器官组织系统性、报告模板多少等,采用文件夹架构科学编排超声报告模板,试用并优化后,形成超声报告模板终版。此套超声报告模板涵盖腹部、浅表器官、血管、妇科、产科、心脏和肌骨超声7个亚专科,建立相应的7个一级文件夹,每个一级文件夹下的二级文件夹≤20个,每个二级文件夹下超声报告模板≤20个。该套报告模板的架构可实现录入超声PACS后点击鼠标3次均可调出所有报告模板,为一套适用于综合性医院的实用、高效、引领、规范化超声报告模板。

本文引用格式

北京市超声医学质量控制及改进中心非公组 , 北京非公立医疗机构协会超声专业委员会 , 中国非公立医疗机构协会超声专业委员会 . 一套实用性综合性医院超声报告模板的构建[J]. 中华医学超声杂志(电子版), 2022 , 19(11) : 1264 -1268 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2022.11.018

Abstract

In order to establish a set of practical, efficient, and standardized ultrasound report templates suitable for general hospitals, the necessity of drafting standardized ultrasound report templates and associated issues were identified through a questionnaire survey. Based on ultrasound report templates copied from the ultrasound imaging workstation (Picture Archiving and Communication System, PACS) of more than ten hospitals and materials from ultrasound reporting books, subspecialty ultrasound report templates were drafted from the perspective of ultrasound request forms, ultrasound examination findings, and ultrasound reports. Expert groups for ultrasound subspecialties were established. The expert groups discussed and modified the content of all report templates for common diseases with different severity levels. Each ultrasound report template was then reviewed and rectified by an ultrasound subspecialty expert review team and the final ultrasound report templates were established. Based on the input format of ultrasound PACS reporting systems, combined with the anatomical structure examined and the number of report templates, a folder system was created to store ultrasound report templates. After trial and optimization, the final version of the ultrasound report templates was developed. A set of ultrasound report templates covering seven subspecialties of abdominal, superficial organs, vascular, gynecology, obstetrics, cardiac, and musculoskeletal ultrasounds was developed. The templates were categorized under seven folders. Within these seven folders, there were 20 or less subfolders. Twenty or less ultrasound report templates were stored within each subfolder. After entering the ultrasound PACS, any report template could be opened by three mouse clicks. This is a set of practical, efficient, leading and standardized ultrasound report templates applicable to general hospitals.

近几十年来,超声医学迅速发展,在临床医学中发挥了越来越重要的作用。2020年全国医学专业学位研究生教育指导委员会发布的《关于调整优化临床医学专业学位领域设置的通知》,将超声医学从“影像医学与核医学”中独立出来,使其成为独立的二级学科,这体现了超声医学在当今医学发展中的重要地位。
超声医学质量是保障其发挥重要临床价值的基石。2018年11月国家超声医学质量控制中心发表了《超声医学专业质量管理控制指标专家共识(2018年版)》1。超声检查操作规范和超声诊断报告规范是超声医学质量控制的两个核心内容2。为此,“北京市超声医学质量控制及改进中心”非公组、北京非公立医疗机构协会超声专业委员会和中国非公立医疗机构协会超声专业委员会组织超声专家,就超声报告模板相关问题向全国超声医师进行问卷调查,共收集3863位超声医师的反馈意见,其中56.78%(2139/3767)的医师反馈所在科室报告模板中有“光点”“光团”等术语,存在报告模板不规范问题,98.52%(3806/3863)的医师认为所在科室需要一套内容规范、使用高效的报告模板。经反复讨论,决定组建专家组起草超声报告模板。
根据“关于规范调整影像等医疗服务价格项目的通知”(京医保发〔2021〕17号),2021年7月24日起,北京市超声检查按“部位”收费,并逐条列出了所有超声检查的“项目名称”和“项目内涵”等,实现了超声检查申请单及检查内涵的统一,专家组据此起草相应的超声报告模板。
本超声报告模板仅供本行业医疗人员参考应用,不具备法律效力。由于时间仓促,难免有些不足,欢迎广大超声医师提出宝贵意见,以便适时修订。

一、撰写思路与方法

(一)构建适用于综合性医院的超声报告模板

2021年北京市“关于规范调整影像等医疗服务价格项目的通知”(京医保发〔2021〕17号)中罗列了全部超声检查的“项目名称”与“项目内涵”,以此为蓝本,针对综合性医院超声检查疾病谱进行超声报告模板起草。一般来说,多数综合性医院超声科均开展腹部、浅表器官和血管超声检查,部分医院超声科也开展了妇产、心脏和肌骨超声检查。因此,此套超声报告模板包括上述各亚专科。对于一些特色专科医院,临床医疗可能有些特殊需求,超声报告专业性需求可能更明确,本超声报告模板并不一定完全适用。

(二)构建实用性超声报告模板

目前,关于规范化超声报告书写的书籍3, 4, 5均按从“疾病”到超声报告模板的思路撰写,教科书中有什么疾病,就撰写这些疾病的超声报告模板,部分超声报告模板类似于超声医学专著中的疾病超声表现,例如急性肝炎超声报告模板3。基于实用原则,本超声报告模板按照从北京市超声检查“项目名称”和“项目内涵”到超声报告模板,从“超声申请单”“超声检查所见”到超声报告“书写”的思路进行撰写。为瞄准实用性,报告模板文本底稿系对10家医院超声图象归档和通信系统(picture archiving and communication system,PACS)中报告模板的整合、编排而形成,源自实用超声报告模板。

(三)整合、编排各亚专科超声报告模板文本底稿

组织20名中、高级职称超声医师,对北京市10家三级甲等医院超声PACS中的超声报告模板进行整合、编辑,参照《超声检查规范化报告》《超声报告书写示例》《北京朝阳超声规范化诊疗与报告模板》等书籍3, 4, 5,编排成腹部、浅表器官、血管、妇科、产科、心脏及肌骨超声报告模板文本底稿。

(四)组建专家组起草各亚专科内容全面、规范、引领性超声报告模板

内容全面的报告模板。组建腹部、浅表器官、妇产、血管、心脏、肌骨超声报告模板起草专家组,每组3~4人。对于常见病、部分常见病的不同阶段或不同严重程度,均起草相应的超声报告模板,构建一套内容全面的各亚专科超声报告模板文本草稿。例如,颈动脉正常、颈动脉内中膜增厚、颈动脉斑块形成无狭窄、颈动脉斑块形成并狭窄及颈动脉闭塞,均有相应的报告模板,实际应用时,仅需填写测量数字并稍作文字修改即可完成报告书写。
规范化报告模板。参照超声专著、检查指南及文献等3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,各亚专业起草专家组均以集体讨论形式,采用逐字逐句修改的方法,对各亚专科超声报告模板底稿进行修改,并进行必要的增补、删减等。这种基于文献、采用专家集体讨论方式起草模板,可有效质控,以保障此套超声报告模板的规范化。
引领性报告模板。综合性医院超声科医师多为“全科”医师,近年来超声医学发展迅速,很多新进展、专家共识17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24等发表,不可避免地出现部分医师对一些专家共识、新进展认识模糊,对部分诊断标准记忆不清等情况。因此,本报告模板将一些专家共识、新进展备注于模板之后,使其具备引领或提醒价值。例如精索静脉超声报告模板中标明需采用“站立位”检查,另外把一些诊断标准标注于模板之后,起到提醒作用,如椎动脉狭窄诊断标准等。这样,有利于保证不同医院、不同医师使用本超声报告模板的超声诊断达到一个基准水平,兼具引领价值。
组建各亚专科超声报告模板审核专家组,分别对各亚专科报告模板文本草稿进行审校,形成各亚专科超声报告模板文本定稿。

二、构建使用高效的超声报告模板编排架构

目前,各医院PACS多采用文件夹目录架构录入超声报告模板,文件夹可有多级,具体可由各医院根据情况自行设定,超声PACS显示文件夹、报告模板目录的屏窗较小,一般每页能显示20行左右。如果采用一级文件目录架构录入所有超声报告模板会出现临床实用性不高的问题,因为日常超声报告模板远超过20个,调用时需翻页查找,费时费神、效率低。因此,本超声报告模板采用两级文件目录结构编排。
综合医院超声科主要开展腹部、浅表器官、血管、妇产、心脏、肌骨超声等亚专科,部分医院超声科据此进行了相应的工作分组。将亚专科超声设置为一级目录文件夹,具有科学性及实用性。各亚专科超声报告模板数量有所不同,其中妇产超声报告模板最多,据此将腹部超声、浅表器官超声、血管超声、妇科超声、产科超声、心脏超声、肌骨超声设置为一级目录,包含7个一级文件夹,未超过20个,点击鼠标即可全部显示,无需翻页查找。考虑到器官组织系统性、报告模板数量及使用频率高低等,对于一级目录文件夹下的报告模板进一步分组,设置二级目录,可实现二级文件夹数量及二级文件夹中报告模板数量均未超过20个。这样,点击3次鼠标,即可调出所有超声报告模板,达到高效的目标。
部分超声检查申请单涵盖多个器官,可能有多个超声诊断。例如肝胆胰脾超声检查,如果对4个器官各种疾病报告模板进行排列组合均形成完整报告模板,那么报告模板就太多了,挑选困难。如果为各个器官所有疾病各起草1套内容全面的报告模板,书写报告时调用多个模板进行整合、编排,往往需要删除较多内容,影响效率。因此,本超声报告模板引入了模板词条的概念,将使用频率高的报告模板写成“全报告模板”,例如脂肪肝超声报告模板,内容包括脂肪肝报告模板、胆囊胰腺脾正常模板。把部分疾病报告模板写成报告词条,仅含此疾病的报告模板,如胆囊结石模板词条。实际应用时,将模板词条添加到“全报告模板”中,删除较少内容即可快速完成超声报告书写,提高了工作效率。
本报告模板的可拓展性。本报告模板包含腹部超声、浅表器官超声、血管超声、妇科超声、产科超声、心脏超声、肌骨超声报告模板,共7个模块(一级文件夹),如果将来增加介入超声、超声造影等超声报告模板,模块可以拓展到20个,有足够的拓展空间。另外,上述7个模块中,包含二级文件夹最多者为妇科超声报告模板,为13个,因此对于7个模块中的任何一个模块,均有很大的扩容空间。

三、试用验证

将本超声报告模板录入北京大学国际医院超声科PACS试用,对29名超声医师及录入员进行问卷调查,其中超声医师15人(其中主任医师4人,副主任医师1人,主治医师9人,住院医师1人)、录入员14人(其中从事本专业工作年限≤2年者5人,从事本专业工作年限3~5年者5人,从事本专业工作年限>5年者4人)。
调查结果显示,96.6%(28/29)认为其更加高效、使用方便,100%(29/29)认为报告模板更加规范。根据试用情况进一步优化后形成“一套实用性综合性医院超声报告模板(2022版)”,超声报告模板具体内容及编排架构见附录1
查阅附录1 扫描二维码
起草专家组(按照姓氏拼音为序,各亚专科组第1位为组长)
腹部组及浅表器官组:郝玉芝(北京朝阳区三环肿瘤医院);田江克(北京和睦家医院);赵蕊(北京大学国际医院);朱双利(北京王府中西医结合医院)
血管组:刘禧(中国人民解放军空军特色医学中心);刘勇(首都医科大学附属北京世纪坛医院);温朝阳(北京大学国际医院);周瑛华(首都医科大学附属宣武医院)
妇产组:赫飞(北京家恩德仁医院)、刘津灵(北京大学首钢医院);裴秋燕(北京大学人民医院);席梅(美中宜和妇儿医院);张丹(首都医科大学附属复兴医院)
心脏组:吴雅峰(北京百子湾和美妇儿医院);王彩荣(北京燕化医院);王廉一(清华大学第一附属医院)
肌骨组:陈涛(北京积水潭医院);傅先水(解放军总医院第四医学中心);张华斌(北京清华长庚医院)。
审校专家组(按姓氏拼音排序)
腹部组:王金锐(北京大学第三医院);严昆(北京大学肿瘤医院);周晓东(西安国际医学中心)
浅表器官组:姜玉新(北京协和医院);李安华(中山大学附属肿瘤医院);詹维伟(上海交通大学医学院附属瑞金医院)
血管组:华扬(首都医科大学附属宣武医院);李建初(北京协和医院);童一砂(澳大利亚墨尔本大学奥斯汀医院)
妇产组:陈欣林(湖北省妇幼保健院);汪龙霞(解放军总医院第一医学中心)、谢红宁(中山大学附属第一医院)
心脏组:李治安(首都医科大学附属北京安贞医院);任卫东(中国医科大学附属盛京医院);王浩(阜外心血管病医院)
肌骨组:崔立刚(北京大学第三医院);郭瑞君(首都医科大学附属北京朝阳医院)、朱家安(北京大学人民医院)
秘书组(按照姓氏拼音顺序)
崔红丽(北京家恩德运医院);高美莹(北京大学国际医院);贾莹(北京大学国际医院);郑海宁(北京大学国际医院);朱新艳(北京大学国际医院)
1
国家超声医学质量控制中心, 中华医学会超声医学分会. 超声医学专业质量管理控制指标专家共识(2018年版) [J]. 中华超声影像学杂志, 2018, 27(11): 921-923.

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3
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4
李军, 钱蕴秋. 超声报告书写示例 [M]. 2版. 北京:人民军医出版社, 2016.

5
郭瑞君, 孙心平, 勇强, 等. 北京朝阳超声规范化诊疗与报告模板 [M]. 北京: 科学技术文献出版社, 2020.

6
任卫东, 常才. 超声诊断学 [M]. 3版. 北京: 人民卫生出版社, 2013.

7
中国医师协会超声医师分会. 中国腹部超声检查指南 [M]. 人民卫生出版社, 2013.

8
中国医师协会超声医师分会. 血管与浅表器官超声检查指南 [M]. 人民卫生出版社, 2011.

9
中国医师协会超声医师分会. 中国浅表器官超声检查指南 [M]. 人民卫生出版社, 2017.

10
中国医师协会超声医师分会. 中国妇科超声检查指南 [M]. 人民卫生出版社, 2017.

11
中国医师协会超声医师分会. 中国产科超声检查指南 [M]. 人民卫生出版社, 2019.

12
中国医师协会超声医师分会. 超声心动图检查指南 [M]. 人民卫生出版社, 2016.

13
中国医师协会超声医师分会. 中国肌骨超声检查指南 [M]. 人民卫生出版社, 2017.

14
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15
徐智章. 医学超声规范化术语 [J]. 上海医学影像, 2001.

16
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17
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21
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22
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23
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