基于甲状腺结节纵横比与超声影像特征构建的列线图鉴别甲状腺结节良恶性的临床价值

林秀玉; 徐超丽; 刘锐; 戴云; 杨斌

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.03.011

中华医学超声杂志（电子版） >

2023 , Vol. 20 >Issue 03: 319 - 326

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.03.011

浅表器官超声影像学

基于甲状腺结节纵横比与超声影像特征构建的列线图鉴别甲状腺结节良恶性的临床价值

林秀玉 ,
徐超丽 ,
刘锐 ^,^† ,
戴云 ,
杨斌

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210002　南京，南京大学附属金陵医院（东部战区总医院）超声诊断科
210002　南京，南京大学附属金陵医院（东部战区总医院）急诊科

通信作者：

刘锐，Email：564575207@qq.com

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2021-08-20

网络出版日期: 2023-07-05

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收起

Application value of a nomogram based on ultrasonic thyroid anteroposterior/transverse diameter ratio and thyroid ultrasonography imaging parameters in predicting malignancy among thyroid nodules

Xiuyu Lin ,
Chaoli Xu ,
Rui Liu ^,^† ,
Yun Dai ,
Bin Yang

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Department of Ultrasound Diagnostics, Jinling Hospital, School of Medicine Nanjing University, Nanjing 210002, Chinas
Department of Diagnostics, Jinling Hospital, School of Medicine Nanjing University, Nanjing 210002, China

Corresponding author:

Liu Rui, Email: 564575207@qq.com

Received date: 2021-08-20

Online published: 2023-07-05

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Fold

摘要

目的

探讨基于术前甲状腺结节纵横径比值（A/T）及其他超声影像特征构建的列线图鉴别甲状腺结节良恶性的临床价值。

方法

回顾性分析949例（1218个病灶）于2014年1月至2020年12月在东部战区总医院经手术病理证实为甲状腺结节的患者，其中良性病灶288个（良性组），恶性病灶930个（恶性组）。收集所有患者的临床和超声影像资料。采用t检验或χ²/Fisher检验分析2组患者临床资料、超声影像特征的差异。使用Logistic回归分析筛选出恶性结节的独立危险因素，并制作列线图可视化危险因素对良恶性结节的诊断效能。绘制受试者操作特征（ROC）曲线评估列线图及A/T作为单独预测因素对良恶性结节的诊断效能。

结果

单因素分析结果表明，患者年龄、性别、甲状腺大小、结节在甲状腺叶内位置、结节横径、A/T、边界、边缘、回声、后方回声衰减、侧方声影、钙化和血流分级在良性组和恶性组之间比较，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。通过Logistic回归分析，患者年龄（OR=0.958，P＜0.001），结节叶内位置（P=0.030）、结节A/T（OR=44.339，P＜0.001）、边缘（P＜0.001）、回声（P=0.001）、钙化（P＜0.001）被确定为鉴别良恶性的主要特征。年龄、结节位于叶内位置、结节A/T、边缘、回声和钙化在列线图中的分值分别为24、7.5、100、17.5、7.5、10。基于列线图模型鉴别甲状腺结节良恶性的ROC曲线下面积为0.890，敏感度为86.81%，特异度为78.60%。A/T＞1鉴别甲状腺结节良恶性的ROC曲线下面积为0.701，敏感度为92.50%，特异度为36.81%。

结论

基于A/T与其他超声特征联合构建的列线图模型对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断具有良好的临床应用价值，可作为一种无创性量化工具提高诊断效能，更有利于术前甲状腺手术治疗策略的制定。

关键词： 甲状腺; 超声; 纵横比值; 列线图

本文引用格式

林秀玉 , 徐超丽 , 刘锐 , 戴云 , 杨斌 . 基于甲状腺结节纵横比与超声影像特征构建的列线图鉴别甲状腺结节良恶性的临床价值[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(03) : 319 -326 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.03.011

Abstract

Objective

To evaluate the clinical application value of a nomogram based on preoperative anteroposterior/transverse diameter (A/T) ratio and thyroid ultrasonography imaging parameters in differentiating malignant and benign thyroid nodules.

Methods

A total of 949 patients with 1218 lesions, including 288 benign lesions (benign group) and 930 primary papillary carcinomas (malignant group) pathologically confirmed after surgery at Eastern Theater General Hospital from January 2014 to December 2020, were enrolled in this study. Preoperative clinical and pathological data, and thyroid ultrasonography data were retrospectively analyzed and compared between the two groups using the t test or χ²/Fisher's exact test. Logistic regression analysis was performed to identify the significant independent risk factors for malignancy. Then a nomogram was made for visualizing the diagnostic performance of the risk factors for differentiation of benign and malignant nodules. Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis was performed to evaluate the diagnostic performance of the nomogram and the A/T ratio as a single predictive factor for differentiating malignant from benign nodules.

Results

Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in patients' age, gender, thyroid size measured by ultrasound, location of nodules within thyroid lobes, transverse diameter of nodules, A/T ratio, boundary, edge, echo, attenuation of posterior echo, lateral sound shadow, calcification, and blood flow grade between the benign and malignant groups (P＜0.05 for all). Logistic regression analysis identified patients' age (OR=0.958, P＜0.001), location of nodules within thyroid lobes (P=0.030), A/T ratio (OR=44.339, P＜0.001), margin (P＜0.001), echo (P=0.001), and calcification (P＜0.001) as predictors of differentiating benign and malignant lesions. The scores of patients' age, location of nodules within thyroid lobes, A/T ratio, margin, echo, and calcification in the nomogram were 24, 7.5, 100, 17.5, 7.5, and 10, respectively. The nomogram based on the above imaging factors showed good diagnostic performance, and the area under the ROC curve (AUC) was 0.890, with a sensitivity and specificity of 86.81% and 78.60%, respectively. With a cutoff point of A/T >1, A/T ratio alone had an AUC of 0.701, with a sensitivity and specificity of 92.50%, and 36.81%, respectively.

Conclusion

The nomogram based on A/T ratio and other thyroid ultrasonography features has good diagnostic performance in differentiating thyroid benign and malignant nodules. This model can be applied as a noninvasive quantitative tool to predict the risk of malignancy in thyroid nodules, which may facilitate decision making for thyroid treatment strategy preoperatively.

Key words： Thyroid; Ultrasound; Anteroposterior/transverse diameter ratio; Nomogram

成人甲状腺结节的患病率为25%~70%，经超声检查发现的结节中有10%以上为恶性^{［1, 2］}。随着甲状腺结节发病率的上升，甲状腺成像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）指南被制定发布，明确微钙化、实性成分、纵横径比值（anteroposterior/transverse diameter ratio，A/T）＞1、边缘不规则等是甲状腺结节的典型恶性征象^{［3, 4, 5］}，为鉴别结节的良恶性提供了一种简便和高效的方法，并减少了不必要的活检^{［6, 7, 8］}。研究表明，甲状腺结节的A/T＞1提示结节为恶性的风险为其他特征的8.6~25.3倍^{［9, 10］}，特异度为60.0%~100.0%^{［11, 12, 13, 14］}。然而，由于研究的异质性和患者数据的不足导致这些结果缺乏可重复性。本研究旨在利用术前甲状腺超声特征评估甲状腺结节良恶性，并采用列线图评估预测模型及A/T对甲状腺结节的鉴别诊断价值，以进一步辅助临床决策。

资料与方法

一、对象

回顾性分析2014年1月至2020年12月东部战区总医院经手术病理证实为原发性甲状腺肿瘤患者的临床和超声影像资料。共949例患者，1218个病灶，其中良性病灶288个（良性组），恶性病灶930个（恶性组）。患者年龄（44.43±12.17）岁（范围18~79岁）。纳入标准：（1）经病理诊断为甲状腺良恶性结节的患者；（2）术前1个月内行甲状腺超声扫查；（3）甲状腺结节直径≤3 cm；（4）所有患者均行甲状腺功能检查，包括血清三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲状腺素（thyroxine，T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free triiodothyronine，FT4）及促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平。排除标准：（1）超声检查无法显示占位现象，无明确肿块的结节；（2）临床病理信息不完整者。本研究经东部战区总医院伦理委员会批准（伦理编号2021NZKY-059-01），且所有患者检查前均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1. 超声检查：采用IU22（飞利浦，博赛尔，荷兰）、Logic9（GE，美国）超声诊断仪，选择甲状腺检查模式，ML6-15线阵探头（频率4~15 MHz）。患者采取仰卧位，充分暴露颈部检查区，选择最清晰切面同时显示完整病灶及周边正常甲状腺组织。先行常规二维超声检查，观察并记录甲状腺的回声及大小，然后观察并记录结节的大小、形态、回声等特征，随后应用彩色多普勒成像观察结节内部及周边的血流情况。

2. 图像分析：根据TI-RADS超声术语规范，采用盲法评估所有结节的超声影像学特征，包括结节位置（右叶、左叶、峡部）、结节叶内位置（峡部、上极、中部、下极）、结节在甲状腺纵切面测量大小（横径、纵径、A/T）、边界（清晰、不清晰）、边缘（光整、欠光整、不光整）、回声（低回声、等回声/高回声/混合回声、极低回声）、后方回声衰减（有、无）、侧方声影（有、无）、声晕（有、无）、钙化（无、一个微钙化、数个微钙化、簇状微钙化、粗大钙化）。另外记录甲状腺峡部、左叶和右叶大小及其内部回声是否均匀。将结节血流丰富程度分为4级^［15］，无血流信号为0级，血流信号分布小于等于结节的25%定义为1级，＞25%且≤50%为2级，＞50%为3级。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。年龄、甲状腺大小、结节横纵径、甲状腺功能检查指标为符合正态分布的计量资料，以

x ¯

±s表示，良恶性组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用构成比表示，侧方声影、钙化的组间比较采用Fisher精确检验，余计数资料组间比较采用χ²检验。使用Logistic回归分析筛选出预测恶性结节的独立预测因素并建模，结果以优势比（odd ratio，OR）和95%可信区间（confidence interval，CI）表示，回归模型的回归系数通过列线图显示，直观展示恶性结节的风险。绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，利用ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）对模型的预测效能进行评估。所有检验结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、单因素分析结果

单因素分析结果表明，患者年龄、性别、甲状腺超声测量大小、结节在甲状腺叶内位置、结节横径、A/T、边界、边缘、回声、后方回声衰减、侧方声影、钙化和血流分级在良性组和恶性组之间比较，差异均具有统计学意义（P均＜0.05，表1）。甲状腺回声、结节在甲状腺叶位置、结节纵径、声晕以及患者的甲状腺激素水平在良性组和恶性组之间比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

表1 甲状腺结节良性组和恶性组患者临床和超声特征比较

变量	良性组（n=288）	恶性组（n=930）	统计值	P值
年龄（岁， $x ¯$ ±s）	49.65±11.18	42.81±12.02	t=8.571	＜0.001
性别［例（%）］			χ²=7.237	0.006
男性	74（25.69）	320（34.41）
女性	214（74.31）	610（65.59）
甲状腺回声［例（%）］			χ²=0.198	0.906
均匀	247（85.76）	804（86.45）
欠均匀	31（10.76）	92（9.89）
不均匀	10（3.48）	34（3.66）
甲状腺大小（mm， $x ¯$ ±s）
峡部	3.10±1.96	2.77±1.04	t=3.685	＜0.001
横径（右叶）	19.63±6.36	17.96±3.81	t=5.356	＜0.001
纵径（右叶）	16.35±4.76	14.99±3.44	t=5.249	＜0.001
横径（左叶）	19.13±7.42	17.423±3.39	t=6.077	＜0.001
纵径（左叶）	15.87±4.57	14.40±3.35	t=5.872	＜0.001
结节位置［例（%）］			χ²=0.657	0.720
右叶	145（50.35）	490（52.67）
左叶	136（47.22）	422（45.38）
峡部	7（2.43）	18（1.94）
叶内位置［例（%）］			χ²=29.852	＜0.001
上极	36（12.50）	206（22.15）
中部	183（63.54）	427（45.91）
下极	62（21.53）	279（30.00）
峡部	7（2.43）	18（1.94）
结节横径（mm， $x ¯$ ±s）	12.82±7.56	10.20±5.63	t=6.315	＜0.001
结节纵径（mm， $x ¯$ ±s）	8.39±5.07	8.42±4.09	t=0.000	0.920
结节A/T（ $x ¯$ ±s）	0.69±0.19	0.89±0.27	t=27.200	＜0.001
边界［例（%）］			χ²=157.158	＜0.001
清晰	168（58.33）	184（19.78）
不清晰	120（41.67）	746（80.22）
边缘［例（%）］			χ²=270.057	＜0.001
光整	183（63.54）	133（14.30）
欠光整	56（19.44）	260（27.96）
不光整	49（17.01）	537（57.74）
回声［例（%）］			χ²=128.387	＜0.001
低回声	176（61.11）	805（86.56）
等/高/混合回声	96（33.33）	68（7.31）
极低回声	16（5.56）	57（6.13）
后方回声衰减［例（%）］			χ²=18.425	＜0.001
无	260（90.28）	733（78.82）
有	28（9.72）	197（21.22）
侧方声影［例（%）］			χ²=18.264	＜0.001
无	286（99.31）	857（92.15）
有	2（0.69）	73（7.85）
声晕［例（%）］			χ²=0.011	0.917
无	257（89.24）	834（89.68）
有	31（10.76）	96（10.32）
钙化［例（%）］			χ²=141.070	＜0.001
无	228（79.17）	394（42.37）
一个微钙化	11（3.82）	118（12.69）
数个微钙化	15（5.21）	123（13.23）
簇状微钙化	2（0.69）	102（10.97）
粗大钙化	32（11.11）	193（20.75）
血流分级［例（%）］			χ²=9.553	0.023
0级	64（22.22）	218（23.44）
1级	113（39.24）	441（47.42）
2级	59（20.49）	150（16.13）
3级	52（18.06）	121（13.01）
T4（nmol/L， $x ¯$ ±s）	106.23±21.84	104.79±19.84	t=0.985	0.325
T3（nmol/L， $x ¯$ ±s）	1.36±0.30	1.37±0.30	t=1.824	0.177
TSH（mIU/L， $x ¯$ ±s）	2.03±2.02	2.23±1.90	t=0.288	0.592
FT3（pmol/L， $x ¯$ ±s）	4.54±0.58	4.62±0.59	t=0.000	0.976
FT4（pmol/L， $x ¯$ ±s）	11.09±1.94	11.15±3.83	t=0.014	0.906

注：A/T为结节纵横径比值，T3为血清三碘甲状腺原氨酸，T4为甲状腺素，FT3为游离三碘甲状腺原氨酸，FT4为游离甲状腺素，TSH为促甲状腺激素

二、多因素Logistic回归分析结果

将单因素分析中差异有统计学意义的检查指标纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，患者的年龄越小，结节叶内位置位于下极，结节A/T越大，边缘欠光整和不光整，低回声和存在钙化是预测结节恶性的风险因素。其中A/T预测恶性的OR值高达44.339（95%CI：15.788~124.522），见表2。

表2 甲状腺结节恶性风险因素的多因素Logistic回归分析结果

因素	B值	SE值	Wald值	OR值	OR值的95%CI	P值
年龄	-0.043	0.008	28.824	0.958	0.943~0.973	＜0.001
性别
男性	1
女性	-0.208	0.206	1.017	0.812	0.542~1.217	0.313
甲状腺大小
峡部	-0.014	0.078	0.033	0.986	0.846~1.149	0.856
横径（右叶）	-0.016	0.038	0.184	0.984	0.913~1.060	0.668
纵径（右叶）	0.011	0.048	0.057	1.011	0.921~1.111	0.812
横径（左叶）	0.001	0.042	0.000	1.001	0.922~1.087	0.986
纵径（左叶）	-0.027	0.049	0.310	0.973	0.884~1.071	0.577
结节叶内位置			8.960			0.030
中部	1
峡部	1.080	0.629	2.952	2.945	0.859~10.094	0.086
上极	0.351	0.253	1.931	1.421	0.866~2.333	0.165
下极	0.574	0.222	6.703	1.776	1.150~2.743	0.010
结节横径	-0.011	0.017	0.432	0.989	0.956~1.022	0.511
结节A/T	3.792	0.527	51.800	44.339	15.788~124.522	＜0.001
边界
清晰	1
不清晰	-0.361	0.290	1.548	0.697	0.394~1.231	0.213
边缘			30.669			＜0.001
光整	1
欠光整	1.379	0.319	18.651	3.972	2.124~7.429	＜0.001
不光整	1.760	0.320	30.296	5.813	3.106~10.880	＜0.001
回声			13.789			0.001
等/高/混合回声	1
低回声	0.714	0.254	7.922	2.041	1.242~3.355	0.005
极低回声	-0.308	0.446	0.477	0.735	0.306~1.762	0.490
后方回声衰减
无	1
有	0.033	0.296	0.013	1.034	0.579~1.847	0.910
侧方声影
无	1
有	1.456	0.753	3.733	4.287	0.979~18.773	0.053
钙化			33.452			＜0.001
无	1
一个微钙化	0.962	0.366	6.915	2.616	1.277~5.356	0.009
数个微钙化	1.231	0.346	12.666	3.425	1.739~6.746	＜0.001
簇状微钙化	2.760	0.772	12.776	15.794	3.478~71.727	＜0.001
粗大钙化	0.880	0.268	10.761	2.412	1.425~4.081	0.001
血流分级			5.054			0.168
0级	1
1级	0.230	0.229	1.010	1.259	0.803~1.973	0.315
2级	-0.064	0.301	0.046	0.938	0.520~1.691	0.830
3级	-0.385	0.314	1.500	0.680	0.367~1.260	0.221

注：A/T为结节纵横径比值

三、构建预测甲状腺恶性结节风险的列线图

基于多元Logistic回归分析确定具有统计学意义的参数构建列线图，用于评估其对诊断良恶性结节的风险（图1）。在列线图中，每一个独立的预测因子都被赋予与OR对数成比例的分支，将各预测变量的分值进行总和所得的总分定位于总分轴上，其所对应的风险系数则反映了结节为恶性的风险性。年龄、结节位于叶内位置、结节A/T、边缘、回声和钙化在列线图中的分值分别为24、7.5、100、17.5、7.5、10。

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图1 预测甲状腺结节为恶性风险因素的列线图

注：图中赋值分别为，甲状腺叶内位置：1=中部；2=上极；3=下极；4=峡部；边缘：1=光整；2=欠光整；3=不光整；钙化：1=无钙化；2=粗大钙化；3=一个微钙化；4=数个微钙化；5=簇状微钙化；回声：1=等/高/混合回声；2=极低回声；3=低回声；A/T为结节纵横径比值

四、ROC曲线评估列线图和A/T对恶性结节的预测效能

ROC曲线分析结果显示，多个风险因素联合构建的列线图对诊断良恶性结节的AUC为0.890，准确性为80.54%，敏感度为86.81%，特异度为78.60%。A/T＞1作为单个特征诊断恶性结节的AUC为0.701，准确性为61.82%，敏感度为92.50%，特异度为36.81%（图2，表3）。

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图2 列线图（图a）和结节纵横径比值（A/T；图b）评估良恶性结节的受试者操作特征曲线。图c：67岁（~4分）男性患者甲状腺左叶下极（~1.8分）20.3 mm×13.4 mm等低混合回声（0分）结节，结节A/T=0.660（~18.5分），边缘光整（0分），内部未见微钙化（0分），列线图总分约为24.3分，恶性风险系数约为0.15，病理诊断为甲状腺腺瘤。图d：26岁（~16分）女性患者甲状腺左叶下极（~1.8分）7.4 mm×10.0 mm低回声结节（~7.5分），结节A/T=1.351（36.5分），边缘不光整（17.5分），内部见簇状微钙化（10分），列线图总分约为89.3分，恶性风险系数约为1，病理诊断为甲状腺乳头状癌

表3 列线图和结节纵横径比值诊断恶性甲状腺结节的诊断效能

指标	临界值	准确性（%）	敏感度（%）	特异度（%）	阳性预测值（%）	阴性预测值（%）	曲线下面积（95%CI）
列线图模型		80.54	86.81	78.60	55.68	95.06	0.890（0.868~0.911）
结节纵横径比值	1.00	61.82	92.50	36.81	54.41	85.76	0.701（0.669~0.733）

讨论

甲状腺结节是临床上常见的疾病，检出率逐年升高。而甲状腺结节的良恶性鉴别对于患者的后续治疗至关重要。目前甲状腺结节良恶性的判别主要依靠超声医师的判断，然而不同层次和经验的超声医师对甲状腺结节影像特征的把握存在一定差异性，判别能力各不相同，严重影响了诊断的准确性。因此，找到一种更为简单、准确的诊断方法成为目前临床急需解决的问题。

本研究将甲状腺结节的超声影像学参数和临床参数纳入列线图模型构建，显示患者年龄、结节A/T、边缘、回声、微钙化为甲状腺肿瘤的恶性特征，这与既往研究结果一致^{［3, 4, 5, 6, 7，16］}。实际上，这些诊断特征均为诊断恶性的依据，也是TI-RADS、美国放射学会等指南分级依据，表明本研究模型纳入的预测因子具有较高的普遍应用价值。然而，既往很少有研究采用列线图预测模型来评估甲状腺结节的良恶性，本研究证实联合超声影像学和临床这2种检查手段，可直观可视化结节的恶性风险，AUC可达0.890（95%CI：0.868~0.911），具有良好的诊断效能。由于目前甲状腺结节术前确诊主要依靠超声引导下细针穿刺活检，其诊断AUC可达0.90以上。然而由于穿刺活检取材受限^［17］，并且穿刺病理结果常难以发现整体病灶性质，目前部分患者仍未能确诊。作为有创检查，穿刺活检存在着一定的操作风险和结果的不确定性。列线图作为无创的预测工具，可对结节的整体特征进行分析，不受标本大小、位置等的限制，较为完整地反映肿瘤的异质性，从而对甲状腺结节良恶性的鉴别具有较高临床应用价值。笔者认为列线图可以有效地协助临床医师预测恶性结节，并可通过直观的风险系数与患者沟通，从而制定个性化的治疗方案。然而，仍然需要更大样本量的研究以优化模型提高其诊断效能，并进一步验证模型诊断的可靠性。

在本研究中，结节A/T对甲状腺良恶性具有重要鉴别意义。研究表明，A/T是甲状腺癌的高危特征，相比于A/T≤1的病例，A/T＞1诊断为甲状腺癌的风险增高4~6倍，其诊断良恶性的特异度高达60%~100%^{［11, 12, 13, 14］}。其原因可能是甲状腺癌的早期，在肿瘤前后方向上的癌细胞处于分裂期，而在其他方向上的癌细胞处于相对静止期，导致肿瘤前后方向上的径线大于左右方向的径线，这有别于良性结节的生长方式^{［13, 14］}。然而，在本研究中，单因素分析结果显示，结节横径和A/T在良恶性组中差异具有统计学意义，但在多元回归分析中结节横径在恶性风险评估中无统计学意义，表明结节良恶性与结节大小密切相关，但A/T通过在形态学上进一步评价结节的生长模式，能更准确地反映结节的性质。尽管如此，本研究结果发现A/T＞1对结节良恶性诊断的AUC仅为0.701，其敏感度高达92.50%，特异度仅为36.81%，表明A/T对甲状腺结节良恶性具有较高的诊断价值，但其单独诊断效能仍然具有一定的局限性。其原因可能为A/T＞1对甲状腺癌的诊断仍存在一个“灰色地带”，即A/T＞1在恶性结节中发生率仅为44%~68%，仍然存在32%~56%的A/T＜1的结节为恶性^{［18, 19, 20］}。因此，仍然需要进一步对结节进行更详尽且准确地风险分层以区分良恶性结节并减少误诊。

考虑到本研究模型对超声医师经验的依赖性较强，本研究显示模型诊断的准确性为80.54%，即少数病例存在误诊现象。其可能是由于患者自身异质性及疾病本身的复杂性，导致部分结节出现良恶性特征重叠，如亚急性甲状腺炎、滤泡性腺瘤、结节性甲状腺肿伴钙化，都是容易误诊为恶性的良性结节。同时部分良性结节，如嗜酸性肉芽肿、甲状腺腺瘤等，可能具有边缘不光整、A/T＞1等恶性特征^{［21, 22］}，从而导致诊断的准确性降低。其次，超声医师的经验水平，甚至是超声医师对结节特征的描述不一致，也对诊断效能存在较大的影响。因此，需要更多的数据对列线图模型进行优化和验证。

综上所述，A/T与超声影像特征联合构建的列线图模型对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断具有较高的临床应用价值，可作为一种无创性量化工具提高诊断效能，更有利于术前甲状腺手术治疗策略的制定。

参考文献

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