经胆管超声造影在超声引导下经皮肝穿刺胆道引流中的价值

范晓翔; 章美武; 吕淑懿; 庄鲁辉; 张燕

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.03.013

中华医学超声杂志（电子版） >

2023 , Vol. 20 >Issue 03: 332 - 336

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.03.013

介入超声影像学

经胆管超声造影在超声引导下经皮肝穿刺胆道引流中的价值

范晓翔 ,
章美武 ,
吕淑懿 ,
庄鲁辉 ,
张燕 ^,^†

展开

315010　浙江宁波，宁波市第二医院医院介入治疗科

通信作者：

张燕，Email：zhangynb2@163.com

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2021-11-08

网络出版日期: 2023-07-05

基金资助

浙江省医药卫生科技计划(2019KY175，2023KY277)

宁波市影像医学临床医学研究中心(2021L003)

医学影像学-省市共建重点学科(2022-S02)

版权

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收起

Value of intra-biliary contrast-enhanced ultrasound in ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage

Xiaoxiang Fan ,
Meiwu Zhang ,
Shuyi Lyu ,
Luhui Zhuang ,
Yan Zhang ^,^†

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Department of Interventional Therapy, Ningbo Second Hospital, Ningbo 315010, China

Corresponding author:

Zhang Yan, Email: zhangynb2@163.com

Received date: 2021-11-08

Online published: 2023-07-05

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摘要

目的

探讨经胆管超声造影在经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）中的应用价值。

方法

回顾性分析2020年1月至2021年7月宁波市第二医院收治的210例胆道梗阻行超声引导下PTCD的患者，根据术中是否行经胆管超声造影分为对照组（101例）和造影组（109例），采用χ²检验比较2组手术成功率、并发症发生率及退黄疗效的差异。

结果

2组手术成功率均为100%，造影组术后总的并发症发生率为8.3%（9/109），略高于对照组（5.0%，5/101），但2组差异无统计学意义（P＞0.05）。退黄疗效方面，造影组退黄无效者3例（2.8%，3/109），对照组退黄无效者15例（14.9%，15/101），造影组退黄疗效优于对照组，差异具有统计学意义（χ²=10.29，P=0.006）。

结论

PTCD术中应用IB-CEUS可以指导引流策略，获得更好的退黄疗效。

关键词： 超声造影; 胆管; 经皮肝穿刺胆道引流; 胆道梗阻

本文引用格式

范晓翔 , 章美武 , 吕淑懿 , 庄鲁辉 , 张燕 . 经胆管超声造影在超声引导下经皮肝穿刺胆道引流中的价值[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(03) : 332 -336 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.03.013

Abstract

Objective

To evaluate the value of intra-biliary contrast-enhanced ultrasound (IB-CEUS) in percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD).

Methods

A retrospective analysis was conducted on 210 patients with biliary obstruction who underwent ultrasound-guided PTCD at Ningbo Second Hospital from January 2020 to July 2021. The patients were divided into a control group (101 cases) and a contrast group (109 cases) based on whether IB-CEUS was performed. The differences in surgical success rate, incidence of complications, and efficacy in treating jaundice were compared between the two groups by the chi-square test.

Results

The success rate was 100% in both groups. The total incidence of postoperative complications in the contrast group was 8.3% (9/109), slightly higher than that of the control group (5.0%, 5/101), but there was no statistically significant difference between the two groups (P>0.05). In terms of efficacy, there were 3 cases (2.8%, 3/109) of ineffectiveness in reducing jaundice in the contrast group, and 15 cases (14.9%, 15/101) in the control group. The contrast group had significantly better efficacy in reducing jaundice than the control group (χ²=10.29, P=0.006).

Conclusion

The use of IB-CEUS during PTCD surgery can guide drainage strategies and achieve better efficacy in reducing jaundice.

Key words： Contrast-enhanced ultrasound; Biliary; Percutaneous transhepatic cholangial drainage; Biliary obstruction

经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）是在影像设备引导下通过经皮穿刺，将导管置入胆管引流的介入技术。超声引导下PTCD技术具有实时、精准、微创、方便等优点，能快速降低胆红素，有效缓解胆道感染，并且还可以为二期放置支架、经皮胆道镜取石等后续治疗提供通路，在各类良恶性胆道梗阻疾病中有广泛应用^［1］。但此术式仍有一定的并发症风险，且部分患者因引流肝区域不足导致退黄效果不佳，尚存在优化的空间。经胆管超声造影术（intra-biliary contrast-enhanced ultrasound，IB-CEUS）是通过引流管注入超声造影剂进行胆道腔内检查的新技术，研究显示IB-CEUS能够代替传统碘造影剂造影技术，对胆管梗阻的部位进行较准确地评估，为PTCD的入路和引流策略提供更多的帮助^［2］。本研究对210例PTCD患者进行回顾性分析，比较术中应用IB-CEUS和不应用IB-CEUS的手术成功率、退黄疗效及并发症发生率的差异，并对其原因进行讨论分析。

资料与方法

一、对象

回顾性分析2020年1月至2021年7月宁波市第二医院收治的210例胆道梗阻行超声引导下PTCD的患者，根据术中是否行IB-CEUS，分为造影组（109例；男性57例，女性52例）和对照组（101例；男性57例，女性44例）。原发病：胆管结石、胆管炎8例，胆总管囊肿1例，肝癌35例，胆管癌64例，胆囊癌19例，胰腺癌56例，壶腹及十二指肠乳头癌12例，其他15例。术前经MRI、CT或超声检查，明确存在不同程度的胆管扩张。所有患者均签署患者知情同意书。

纳入标准：肿瘤或炎症导致的梗阻性黄疸，需要进行PTCD引流的患者；肝内胆管扩张且超声探查存在安全穿刺路径。排除标准：出凝血功能障碍；患者无法配合；合并重要器官功能异常；严重营养不良。

二、仪器与方法

1. 手术方法：（1）对照组：选择意大利百盛mylab-90/Twice超声诊断仪，腹部凸阵探头（频率2~5 MHz）扫查确定三级分支胆管穿刺点，并于体表描记。术前肌肉注射哌替啶50 mg镇痛，常规消毒铺巾，1%利多卡因穿刺点局部浸润麻醉。采用两步法，首先在超声引导下应用21G空芯针穿刺至靶胆管，退出针芯，见胆汁流出后置入0.018英寸导丝，随后沿导丝置入6F扩张鞘于胆管内，退出鞘芯后交换0.035英寸泥鳅导丝，超选至胆管远端，随后沿泥鳅导丝置入8F PTCD引流管，接5 ml注射器回抽胆汁通畅，于皮肤缝合固定导管后接引流袋。（2）造影组：在对照组的操作步骤基础上，使用意大利Bracco的SonoVue造影剂与5 ml生理盐水混合配置成悬浮液，抽取1 ml造影剂与20 ml的生理盐水混合后经PTCD引流管缓慢推注行IB-CEUS检查。

2.观察指标：（1）一般临床资料：患者性别、年龄、总胆红素、直接胆红素、术前天冬氨酸转移酶和丙氨酸氨基转移酶以及胆管狭窄Bismuth分型。（2）手术成功率：穿刺并成功置管后见胆汁流出视为手术成功。（3）出血、感染、乳糜瘘、导丝导管意外等并发症发生率。（4）退黄疗效：术后3~4周胆红素较术前下降50%以上或达到正常值范围视为有效。

三、统计学分析

使用SPSS 21.0软件进行统计学分析。年龄为符合正态分布的计量资料，以

x ¯

±s描述，采用独立样本t检验比较2组间差异；总胆红素、直接胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶为非正态分布的计量资料，以M（Q_R）描述，采用Mann-Whitney U检验比较组间差异。性别、Bismuth分型、并发症等资料为计数资料，以构成比描述，采用χ²检验比较组间差异。采用双侧检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、2组患者一般临床资料比较

2组患者性别、年龄、总胆红素、直接胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶和Bismuth分型比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

表1 2组胆道梗阻行超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术患者的一般临床资料比较

变量	对照组（n=101）	造影组（n=109）	统计值	P值
性别［例（%）］			χ²=0.36	0.547
男	57（56.44）	57（52.29）
女	44（43.56）	52（47.71）
年龄（岁， $x ¯$ ±s）	67.72±11.82	67.28±10.72	t=0.28	0.778
术前总胆红素［μmol/L，M（Q_R）］	195.60（122.90，262.50）	177.70（124.10，238.40）	Z=0.89	0.371
术前直接胆红素［μmol/L，M（Q_R）］	170.70（105.70，221.70）	153.20（109.20，214.90）	Z=0.41	0.684
术前天冬氨酸转氨酶［U/L，M（Q_R）］	119.00（70.00，214.00）	124.00（71.00，213.00）	Z=-0.16	0.874
术前丙氨酸转氨酶［U/L，M（Q_R）］	105.00（58.00，203.00）	121.00（80.00，222.00）	Z=-1.63	0.103
Bismuth分型［例（%）］ Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型	42（41.6） 3（3.0） 46（45.5） 10（9.9）	44（40.4） 5（4.6） 49（45.0） 11（10.0）	χ²=-0.90	0.614

二、手术成功率与并发症

210例患者患者均顺利置管，其中14例患者进行了双侧肝内胆管的置管，手术成功率为100%，均未发生超声引导下置管失败。

对照组术后出现并发症5例（5.0%，5/101）。其中：出血1例（1.0%，1/101），术后PTCD管内见血性胆汁流出，混合少量血凝块，术后24 h血红蛋白较术前下降4 g/L，患者生命体征平稳，自觉无明显不适。经PTCD管行IB-CEUS检查，见穿刺胆管处周边部分肝显影（图1a、1b），遂在超声引导下置入泥鳅导丝，更换10F PTCD管进行压迫止血，再次经胆管造影确认引流管侧孔位于胆管内，未见肝组织显影（图1c），术后给予对症输注止血药物、管路冲洗等支持治疗，术后胆汁转为金黄色，之后患者长期带管引流，未发生不适。感染1例（1.0%，1/101），引流管脱出3例（3.0%，3/101），未出现导丝断裂和乳糜瘘情况。

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图1 经胆管超声造影（IB-CEUS）发现穿刺经S8段门静脉分支导致门静脉-胆管瘘形成。图a：超声引导下经皮肝穿刺胆道引流，白色箭头为穿刺针；图b：行IB-CEUS见穿刺胆管周围肝组织显影，白色箭头为右侧肝内胆管及周边肝实质；图c：更换10F引流管压迫后再次造影，未见肝组织显影

造影组术后出现并发症9例（8.3%，9/109）。其中：感染5例（4.6%，5/109），引流管脱出2例（1.9%，2/109），导丝断裂1例（0.9%，1/109；图2；术后二期于数字减影血管造影下抓捕取出），乳糜瘘1例（0.9%，1/109）。2组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（χ²=0.50，P=0.478）。

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图2 经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）中导丝断端遗留在左肝管内。图a为数字减影血管造影图像，黄色箭头为PTCD管，白色箭头为断裂导丝；图b为CT图像，黄色箭头为PTCD管，白色箭头为断裂导丝

三、退黄疗效

造影组术后总胆红素浓度、直接胆红素浓度均小于对照组，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）；造影组退黄无效者3例（2.8%，3/109），对照组退黄无效者15例（14.9%，15/101），在退黄疗效上造影组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 2组胆道梗阻行超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术患者的术后疗效比较

组别	例数	退黄无效［例（%）］	退黄有效［例（%）］	术后总胆红素［μmol/L，M（Q_R）］	术后直接胆红素［μmol/L，M（Q_R）］
对照组	101	15（14.9）	86（85.1）	70.70（29.90，159.50）	61.90（24.20，143.10）
造影组	109	3（2.8）	106（97.2）	46.00（25.30，78.90）	40.10（20.00，71.60）
统计值		χ²=10.29		Z=2.53	Z=2.41
P值		0.006		0.011	0.016

讨论

超声引导下PTCD具有实时、简便、微创等优点，是治疗梗阻性黄疸的常用手段，可以解除胆道梗阻、缓解胆管炎症状、纠正严重营养不良和凝血功能异常，从而为手术创造一个更加安全的操作条件，也能改善肝癌晚期患者肝功能，延长生存时间，在临床中广泛应用^［3］。但由于肝解剖结构的复杂性及手术人员超声检查水平的差异性，其操作仍存在一定的并发症发生风险。石明涛等^［4］的研究报道，PTCD的并发症发生率为17.2%~39.5%，其中以胆道出血最为凶险，主要表现为术后引流管内的血性胆汁，部分患者可出现腹腔和消化道出血，甚至出现血压下降、休克等症状，严重者危及生命^［5］。宝音和连晓萌^［6］的研究显示，胆道出血多为反复穿刺损伤胆管周围血管所致，并且与肝初始状态有密切关系，胆管壁水肿、肝硬化、肝叶萎缩导致的血管解剖异常、凝血因子缺乏均为出血的重要危险因素，通过术前充分输注血浆、维生素K改善凝血功能，可以降低出血风险。胆管内肿瘤多数质地较脆且血供丰富，操作过程导丝导管的输送不当，也可能导致胆管内肿瘤出血的发生，操作过程中动作轻柔，保持导丝导管的无张力操作可有效减少此类出血^［7］。本研究对照组发生1例出血，经PTCD管注入造影剂后见穿刺胆管处周边部分肝显影，考虑穿刺经过S8段门静脉三级分支导致门静脉-胆管瘘形成。此种情况下行IB-CEUS可判断是否存在肝动脉损伤，如肝动脉无损伤，可通过更粗外径的引流管压迫穿刺点止血，在胆汁引流通畅的基础上，大部分三级分支血管损伤可自行愈合。此外，IB-CEUS也可在第一时间判断止血效果，对于无法控制的出血可及时选择肝动脉栓塞术等进一步的止血措施。结合以上病例，笔者认为术中行IB-CEUS可以清晰地显示与胆道相关区域，及时发现血管损伤并调整置管策略，可在一定程度上避免后续更严重的并发症发生。而对于无法确定的细小四级胆管分支，穿刺过程中如未见胆汁流出，也可经穿刺针注入少量稀释后SonoVue造影剂行IB-CEUS，根据胆管树显影情况验证穿刺成功与否，从而避免盲目进鞘扩张造成的损伤。

胆管梗阻部位的不同决定了引流策略的差异，能否充分引流是影响退黄效果的重要因素。IB-CEUS作为一种新兴的胆道造影方法，利用造影剂微泡增强超声背向反射的机制，对胆道形态和血流灌注进行检测，可以有效提高超声对胆道疾病检查的敏感度和准确性^［8］。郑荣琴和许尔蛟^［9］的研究显示，IB-CEUS能清晰显示肝内各级胆管，与传统X线造影并无明显差异。相比于传统灰阶超声，IB-CEUS可以更清晰显示导管末端位置及其引流范围。本研究中对照组退黄无效的患者达15例，而造影组仅3例，组间差异具有统计学意义。尤其在Ⅲ~Ⅳ型胆道梗阻病例中，IB-CEUS一方面可以确定引流管头端及侧孔的位置是否位于胆管内，另一方面也可以根据其显影的胆管数量判断其引流区域，并且预测退黄疗效。对于复杂胆道高位梗阻的患者，可以视造影情况决定是否追加多支胆管引流以获得更好的退黄疗效。

由于胆道梗阻后胆管压力增高，IB-CEUS过程中胆道压力的变化有可能造成感染风险的增加。夏卿等^［10］学者研究认为，术前胆道急性感染、胆道压力过大、胆肠吻合术或跨乳头的支架植入术后均为胆道感染的独立危险因素，术后胆道感染的概率与梗阻时间长短及胆红素指数呈正相关。本研究对照组术后感染者1例，造影组术后感染者5例，均为术后当日发热，体温38.2~39.3 ℃，白细胞、C反应蛋白升高，对症抗感染治疗后均好转。其中对照组1例感染患者为导管头端折叠，术后胆汁引流不佳。蔡文昌等^［11］认为术后胆汁无法充分引流是感染的高危因素，当导管卷曲折叠或被血凝块、瘤栓堵塞造成引流不畅时，其感染的风险将大大增加，对于此类患者，尽快通畅引流是最重要的解决方案^［12］。造影组有1例患者为胆肠吻合术后狭窄，肝内胆管多发结石合并感染，考虑长期胆汁淤积及肠液反流导致胆管内细菌大量繁殖，操作期间感染进展所致。1例患者术中出现寒战高热，其余3例术后低热，考虑其原因，主要是IB-CEUS过程中，对胆道造成了较高的压力，导致胆道内的细菌经穿刺针道入血，造成了感染的血液播散。因此，IB-CEUS过程中应先抽尽胆汁后沿引流管缓慢推注声造影剂，推注剂量应不超过20 ml，避免胆道压力的剧烈变化，对于IB-CEUS术后胆道感染的患者，通畅引流的同时应留取胆汁细菌培养，选用敏感的抗生素治疗，大部分患者的症状可以得到有效缓解。

其他并发症情况：本研究出现引流管脱出5例（对照组3例，造影组2例），均由导管置入深度及盘管不当造成，脱管后2例患者出现胆瘘，予超声引导下腹腔穿刺置管，充分引流待胆管扩张后重新行PTCD术，其余3例患者脱出时置管时间大于3个月，已形成稳定窦道，遂沿窦道重新置入PTCD管，所有患者均顺利恢复。造影组尚有1例导丝断裂腔内遗留，原因为0.018英寸细导丝在迂曲的胆管内成袢，置入6F扩张鞘硬芯时与导丝成角较大，退出时导丝遭到6F鞘硬芯切割，远端弹簧部分断裂，遗留于胆管内，笔者认为，对于细导丝成袢的情况，可先退出硬芯，随后尝试反向旋转导丝，解袢后再缓慢退出导丝。另1例为术后乳糜瘘，约200 ml每天，经过短期禁食及腹腔引流后好转。

综上所述，超声引导下PTCD术中应用IB-CEUS可以指导引流策略，获得更好的退黄疗效，值得作为常规术式进一步推广。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

1	顾海涛, 张金彦, 王兆文, 等. 肝门部胆管癌合并梗阻性黄疸患者术前胆道引流疗效分析 [J/OL]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2021, 10(1): 29-32.

2	王陇利, 聂芳, 王彦清, 等. 双通道超声造影在肝门部胆管癌分型及胆道低位梗阻病因诊断中的应用 [J]. 中华医学杂志, 2021, 101(17): 1262-1268.

3	金龙, 邹英华. 梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流及支架植入术专家共识(2018) [J]. 中国介入影像与治疗学, 2019, 16(1): 2-7.

4	石明涛, 余宇潇, 赵开飞, 等. PTCD/PTBS治疗恶性梗阻性黄疸所致并发症及其防治的研究进展 [J]. 海南医学, 2018, 29(11): 1564-1567.

5	鲁东, 储森林, 朱义江, 等. 胆道大出血的介入诊疗临床价值 [J/OL]. 中华介入放射学电子杂志, 2021, 9(1): 31-35.

6	宝音, 连晓萌. 经皮肝穿胆汁引流术后到胆道出血的临床分析 [J]. 临床医药文献电子杂志, 2019, 6(74): 19.

7	陈杰桓, 张伟娜, 莫志康, 等. 超声引导下PTCD并发症的防治策略 [J/CD]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2019, 8(4): 344-348.

8	张婷, 许尔蛟, 郑荣琴, 等. 三维超声胆道造影显示肝内胆管的可行性和临床价值 [J/CD]. 中华医学超声杂志(电子版), 2010, 7(12): 2069-2074.

9	郑荣琴, 许尔蛟. 超声造影在胆道系统的应用新进展 [J/CD]. 中华医学超声杂志(电子版), 2012, 9(3): 191-194.

10	夏卿, 周新锋, 范晓翔, 等. 梗阻性黄疸患者经皮经肝胆道引流术后胆道感染相关因素研究 [J]. 中华医院感染学杂志, 2017, 27(17): 3960-3963.

11	蔡文昌, 沈伟峰, 张蕾, 等. 不包括胆囊切除的开腹胆道手术后手术部位感染的危险因素分析 [J/CD]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2018, 7(1): 40-43.

12	王华, 褚雯. 胆道超声造影在经皮经肝胆道穿刺引流术后引流不畅患者中的应用价值分析 [J]. 肝脏, 2018, 23(1): 48-50.

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