新生儿静脉导管测量以及分流率评估方法的新探索

胡晗宇; 杨红芬; 刘玲艳

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.08.004

中华医学超声杂志（电子版） >

2023 , Vol. 20 >Issue 08: 805 - 808

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.08.004

小儿超声影像学

新生儿静脉导管测量以及分流率评估方法的新探索

胡晗宇 ,
杨红芬 ,
刘玲艳 ^,^†

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650032　昆明，云南省第一人民医院（昆明理工大学附属医院）产科

通信作者：刘玲艳，Emial：18788576652@163.com

Copy editor: 汪荣

收稿日期: 2022-08-08

网络出版日期: 2023-10-31

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摘要

胎儿期，静脉导管是脐静脉的分支，起源于门静脉左支，终止于下腔静脉的第二肝门区。胎儿时期体内静脉系统主要有主静脉、脐静脉、卵黄静脉，左卵黄囊静脉持续存在可导致静脉导管未闭。胎儿时期，胎盘血液经2个通道汇入胎儿下腔静脉，一是静脉导管通道，二是肝静脉通道。胎儿出生后，脐静脉关闭及门静脉窦低压环境，导致流入静脉导管的血流量逐渐减少直到中断，静脉导管闭合退化成静脉韧带。如出生后静脉导管仍不闭合且与门静脉相通，则为先天性血管异常，或称之为静脉导管未闭，其属于先天性门体分流的一种。由于静脉导管是胎儿时期的生理循环，出生前不能诊断。

本文引用格式

胡晗宇 , 杨红芬 , 刘玲艳 . 新生儿静脉导管测量以及分流率评估方法的新探索[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(08) : 805 -808 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.08.004

胎儿期，静脉导管是脐静脉的分支，起源于门静脉左支，终止于下腔静脉的第二肝门区^［1］。胎儿时期体内静脉系统主要有主静脉、脐静脉、卵黄静脉，左卵黄囊静脉持续存在可导致静脉导管未闭^［2］。胎儿时期，胎盘血液经2个通道汇入胎儿下腔静脉，一是静脉导管通道，二是肝静脉通道。胎儿出生后，脐静脉关闭及门静脉窦低压环境，导致流入静脉导管的血流量逐渐减少直到中断，静脉导管闭合退化成静脉韧带。如出生后静脉导管仍不闭合且与门静脉相通，则为先天性血管异常，或称之为静脉导管未闭，其属于先天性门体分流的一种^［3］。由于静脉导管是胎儿时期的生理循环，出生前不能诊断。

既往文献有对胎儿静脉导管血流量与脐静脉血流量比值分流率的相关研究，但是胎儿出生以后断脐，脐静脉血流消失，此方法不适用于新生儿；另有新生儿静脉导管血流量与门静脉主干血流量比值分流率的相关研究，但是从解剖结构来看门静脉主干在第一肝门的位置分为粗短的右支和细长的左支，而静脉导管直接起源于门静脉左支窦部，与主干的距离较远，血流相关性较差。本研究直接采用新生儿静脉导管血流与门静脉左支血流流量比值，测量静脉导管出口前方门静脉左支血流量，计算静脉导管血流量与门静脉左支血流量比值分流率，以期获得更准确的数据测量方法。

一、资料与方法

（一）对象

选取2020年10月至2021年6月在云南省第一人民医院产科出生0~15 d、体重2000~5000 g 的单胎新生儿358例。纳入的新生儿胎儿期经超声筛查均未见异常。排除标准：（1）早产；（2）先天性肝外门体静脉分流、先天性胆道闭锁及先天性心脏病等；（3）胎儿宫内心力衰竭（胎儿心血管评分 cardiovascular profile score，CVPS<7分），胎儿脐血流异常（舒张期断流/反流），胎儿静脉导管血流反向；（4）新生儿感染（C反应蛋白>10 ng/L或者白细胞计数>20×10⁹/L）、溶血（新生儿溶血试验阳性）、窒息（5分钟Apgar评分<8分）、红细胞增多症（静脉血红细胞比容≥0.65）等；（5）孕妇妊娠肝内胆汁淤积症（总胆汁酸水平≥10 μmol/L）、妊娠期糖尿病（空腹血糖≥5.1 mmol/L），优生四项检查IgM阳性等；（6）围生期使用特殊药物，如磺胺类、糖皮质激素等。本研究是一项前瞻性研究，经医院伦理委员会批准（批件号：YYLH034），受试对象监护人对本研究均知情同意。

（二）仪器与方法

1.仪器：使用Aloka Arrietta 70彩色多普勒超声诊断仪，S31超宽频探头，频率2.0~9.0 MHz。出生后1~15 d内对纳入新生儿进行一次新生儿超声心动图检查，对静脉导管未闭合的新生儿进行静脉导管测量，所有检查均由同一名具有10年以上新生儿超声检查经验的医师执行，参数均测量3次，取平均值。

2.门静脉左支测量方法：于新生儿上腹部经第一肝门横断面，即可获得门静脉左支，需完全显示门静脉左支主干及其分支（图1），放大图像，使门静脉大小占整个屏幕的50%左右，清晰显示门静脉管壁，测量门静脉左支横部内径（D_LPV）（图2）；调整彩色多普勒血流显示范围，使血流颜色均匀无溢出，在测量内径处使用脉冲多普勒测量血流流速（调整取样框角度与血管长轴一致，取样框置于血管中央），获得至少5个稳定波形，冻结图像，测量平均血流速度（V_LPV-mean）（图3）。

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图1 静脉导管起始部解剖示意图

注：MPV为门静脉主干；LPV为左门静脉；RPV为右门静脉；DV为静脉导管；LPVi为左门静脉下支；LPVm为左门静脉中支；LPVs为左门静脉上支

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图2 门静脉左支内径测量的超声图像。测量处应在门静脉主干中段

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图3 门静脉左支血流流速测量超声图像。门静脉左支频谱为典型的静脉频谱，起伏波形为新生儿呼吸影响所致，新生儿呼吸较快

根据公式计算门静脉左支流量（注意换算单位）。

Q_LPV =π（D_LPV/2）²×V_LPV-mean

3.静脉导管测量方法：将探头置于新生儿剑突下，使声束指向右侧肩胛骨，显示门静脉左支矢状窦与下腔静脉间的静脉导管，清晰显示入口及出口（图4），放大图像，使静脉导管置于图像正中，大小占整个屏幕50%左右，清晰显示静脉导管管壁，测量入口内径（D_DV-in）、中段内径（D_DV-mid）和出口内径（D_DV-out）以及静脉导管长度（D_DV-length）（图5）。启动彩色多普勒血流成像，调整彩色多普勒血流显示范围，使血流颜色均匀无溢出，显示从门静脉左支矢状窦至下腔静脉的回心血流信号。在测量内径处使用脉冲多普勒测量血流流速（调整取样框角度与血管长轴一致，取样框置于血管中央），获得至少5个稳定波形，冻结图像，测量静脉导管入口血流平均流速（V_DV-in-mean）、静脉导管中段血流平均流速（V_{DV-mid- mean}）、静脉导管出口血流平均流速（V_{DV-out- mean}）（图6，7）。

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图7 静脉导管内径血流流速测量超声图像。图a示静脉导管入口处血流频谱为略微起伏的静脉频谱，起伏波形为新生儿呼吸运动影响所致；图b为静脉导管中段的血流频谱，与胎儿期频谱类似，有明显S波和D波；图c为静脉导管出口处血流频谱

根据公式计算静脉导管平均流量（注意换算单位）。

Q_DV-mean =［π（D_DV-in/2）²×V_{DV-in- mean} +π（D_DV-mid/2）²×V_{DV-mid- mean} +π（D_DV-out/2）²×V_{DV-out- mean}］/3=1/3×π［（D_DV-in/2）²×V_DV-in-mean+（D_DV-mid/2）²×V_{DV-mid- mean}+（D_DV-out/2）²×V_{DV-out- mean}］=1/12×π（D_DV-in²×V_DV-in-mean+D_DV-mid²×V_DV-mid-mean+D_DV-out²V_{DV-out- mean}）

计算静脉导管平均流量与门静脉左支流量比值（Q_DV-mean/Q_LPV），即分流率（注意换算单位）。

4.统计学分析：采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计数资料以例（%）表示，计量资料符合正态分布以

表示，多组间比较采用单因素方差分析。

三、结果

1.静脉导管关闭情况：出生后第1天的新生儿中有92.5%（98/106）静脉导管未关闭，第2天的新生儿中88.5%（154/174）静脉导管未关闭。第3、4天静脉导管未关闭比例分别为83.6%（46/55）、33.3%（3/9）。第4天以后的新生儿静脉导管未关闭比例趋于稳定，逐渐下降，第15天的新生儿静脉导管均关闭成功（表1）。共计303例静脉导管未闭合的新生儿，静脉导管长度平均值为（15.9±2.8）mm。

表1 358例新生儿静脉导管关闭情况[例（%）]

时间	例数	静脉导管已关闭（n=55）	静脉导管未关闭（n=303）
出生后第1 d	106	8（7.5）	98（92.5）
出生后第2 d	174	20（11.5）	154（88.5）
出生后第3 d	55	9（16.5）	46（83.5）
出生后第4 d	9	6（66.7）	3（33.3）
出生后第5 d	6	4（66.7）	2（33.3）
出生后第15 d	8	8（100.0）	0

2.静脉导管内径与流速测量结果：静脉导管入口内径、中段内径和出口内径测量结果差异无统计学意义（P>0.05），静脉导管入口、中段以及出口血流平均流速差异无统计学意义（P>0.05，表2）。但同一新生儿静脉导管在入口、中段和出口处频谱不同：静脉导管入口处血流频谱为略微起伏的静脉频谱；静脉导管中段的血流频谱与胎儿期频谱类似，有明显S波和D波；静脉导管出口处血流频谱S波和D波更加明显，a波加深（图7）。

表2 303例静脉导管未闭合的新生儿静脉导管内径与流速测量结果（n=303，）

静脉导管测量位置	静脉导管内径（mm）	静脉导管流速（cm/s）
入口	1.13±0.22	62.41±22.03
中段	1.11±0.23	58.96±22.81
出口	1.15±0.22	63.76±26.58
F值	0.78	0.56
P值	0.058	0.070

303例新生儿静脉导管内径平均值为（1.13±0.21）mm，[（入口内径+中段内径+出口内径）/3］，静脉导管平均流速为（61.71±21.06）cm/s[（入口流速+中段流速+出口流速）/3］。

3.分流率情况：计算303例静脉导管未闭合的新生儿分流率结果显示，出生后第1天的新生儿分流率最大，平均值为0.46±0.15，其后日龄增加的新生儿，静脉导管未闭分流率逐渐下降。出生后第3天的新生儿分流率平均值为0.39±0.13，出生后第5天的新生儿分流率平均值为0.16±0.12，第15天的分流率为0。分流率变化情况与静脉导管关闭情况基本吻合（表3）。

表3 303例静脉导管未闭分流率（Q_DV-mean/ Q_LPV）计算结果（）

出生时间	例数	Q_DV-mean/Q_LPV
出生后第1 d	98	0.46±0.15
出生后第2 d	154	0.43±0.17
出生后第3 d	46	0.39±0.13
出生后第4 d	3	0.23±0.17
出生后第5 d	2	0.16±0.12
出生后第15 d	0	0

注：Q_DV-mean/Q_LPV为静脉导管平均流量与门静脉左支流量比值

讨论　静脉导管未闭属于先天性门体分流的一种，门体静脉分流会对肝功能产生影响，其发生机制可能有两方面：（1）正常肝脏血供约70%~80%来自门静脉，门体分流致部分从肠道吸收的营养物质、血氨及其他神经毒性物质经门静脉左支、静脉导管直接汇入下腔静脉，而未经肝脏的合成代谢、转化作用，从而引起肝脏营养不良及肝脏解毒功能下降^［4］；（2）正常肝脏的供氧约20%~40%来自门静脉，长期门体静脉分流可致肝脏慢性缺氧^［5］。有关文献报道，静脉导管未闭对新生儿肝脏功能（如氨的解毒、血液凝固、胆汁酸浓度调节及半乳糖代谢等）有显著影响。

以往认为胎儿出生后1~2 d，静脉导管可关闭。但后期研究表明^［3，6］，98.5%的新生儿出生后l~2 d，静脉导管仍未关闭，尤其胎龄较小的早产儿中，出生1周后静脉导管大多仍未关闭，且出生胎龄越小，静脉导管闭合时间越长^［7］。

已有较多研究者运用彩色多普勒超声对胎儿及出生后的静脉导管进行研究，但多数更加侧重于静脉导管闭合时间的研究，对静脉导管相关数据的二维超声测量研究较少。既往文献有对胎儿静脉导管血流量与脐静脉血流量比值分流率开展相关研究；另有新生儿静脉导管血流量与门静脉主干血流量比值分流率的相关研究；但静脉导管并非起源于脐静脉，也并非直接起源于门静脉主干，而是起源于门静脉左支，因此既往研究计算分流率结果并不理想。本研究测量静脉导管出口前方门静脉左支血流量，计算静脉导管血流量与门静脉左支血流量比值分流率，理论上优于既往文献研究方法，可获得更好的数据相关性。

本研究提示，与胎儿期不同，静脉导管在新生儿期为管状结构，无明显狭部，也无明显血流加速；静脉导管各个节段平均流速无显著差异；但是不同位置的脉冲多普勒波形不同，越靠近心脏，受心脏收缩影响越大，波形较深。最大流速出现于出口处，而入口处血流受新生儿呼吸影响较大。因此，测量新生儿静脉导管血流频谱应尽量选择中段，可获得较好的测量稳定性。

对于静脉导管内径和长度的测量，国外有过部分不同人种新生儿静脉导管测量的报道，但国内文献较少，既往研究对静脉导管的测量并不规范，可重复性较差，本研究进一步规范静脉导管的测量方法，结果显示国内新生儿静脉导管的长度均值为（15.9±2.8）mm，静脉导管内径均值为（1.13±0.21）mm，静脉导管平均流速为（61.71±21.06）cm/s，与既往研究结论基本相同，在一定程度表明这一测量方法的可行性。

本研究的意义在于：（1）用简单的方法准确测量新生儿静脉导管的物理数据，统计并分析各项测值，为后续定量研究新生儿静脉导管提供依据；（2）对临床新生儿静脉导管延迟闭合提供定量数据标准；（3）对新生儿静脉导管分流率提出新的测量和计算方法，为后续的相关研究提供基础。

本研究尚存在一些局限性：（1）本研究样本数量不足，也未能囊括早产等高危因素的新生儿，在一定程度上限制了新生儿静脉导管评估的全面性。（2）笔者所在医院地处高原，较高的海拔对于新生儿静脉导管闭合是否有影响尚需进一步研究。

总之，超声可以准确测量静脉导管的相关数值，从解剖层面来看，应用静脉导管血流量与门静脉左支血流量比值分流率较以往的计算方法更具优越性。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

1	吕震宇, 金梅. 胎儿静脉导管血流动力学研究[J]. 心肺血管病杂志, 2014, 33(3): 456-459.

2	黄顺根. 先天性门体分流诊治进展[J]. 临床外科杂志, 2013, 21(8): 646-649.

3	Kim MJ, Ko JS, Seo JK, et al. Clinical features of congenital portosystemic shunt in children[J]. Eur J Pediatr, 2012, 171(2): 395-400.

4	Ripamonti R, Ferral H, Alonzo M, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt-related complications and practical solutions [J]. Semin Intervent Radiol, 2006, 23(2): 165-176.

5	吴碧君, 谢佳佳, 周苏晋, 等. 彩色多普勒超声诊断肝内门-体静脉分流价值探讨[J]. 实用肝脏病杂志, 2015, 18(4): 391-394.

6	黄志勇, 瞿国萍, 罗伟权, 等. 超声评估新生儿静脉导管闭合时间及Z值分布[J]. 中国新生儿科杂志, 2016, 31(2): 125-128.

7	黄志勇, 罗伟权, 吴浩堂, 等. 新生儿静脉导管未闭血流动力学指标与肝功能的相关性研究[J]. 临床超声医学杂志, 2017, 19(11): 773-775.

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摘要

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一、资料与方法

（一）对象

（二）仪器与方法

图1 静脉导管起始部解剖示意图

图2 门静脉左支内径测量的超声图像。测量处应在门静脉主干中段

图3 门静脉左支血流流速测量超声图像。门静脉左支频谱为典型的静脉频谱，起伏波形为新生儿呼吸影响所致，新生儿呼吸较快

图4 门静脉左支静脉导管出口超声图像（箭头所示），其与门静脉左支主干同时显示较为困难

图5 静脉导管内径测量超声图像。长度测量不包括喇叭口处，有时可以看到静脉导管收缩，须耐心等待静脉导管舒张稳定以后再做测量

图6 与胎儿期静脉导管不同，新生儿静脉导管血流均匀，没有明显狭窄处，血流也没有明显加速

三、结果

表1 358例新生儿静脉导管关闭情况[例（%）]

表2 303例静脉导管未闭合的新生儿静脉导管内径与流速测量结果（n=303，）

表3 303例静脉导管未闭分流率（QDV-mean/ QLPV）计算结果（）

参考文献

表3 303例静脉导管未闭分流率（Q_DV-mean/ Q_LPV）计算结果（）