术前经皮超声造影对乳腺癌腋窝前哨淋巴结转移及负荷的诊断价值

邵华; 那子悦; 荆慧; 李博; 王秋程; 程文

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.08.011

中华医学超声杂志（电子版） >

2023 , Vol. 20 >Issue 08: 849 - 853

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.08.011

浅表器官超声影像学

术前经皮超声造影对乳腺癌腋窝前哨淋巴结转移及负荷的诊断价值

邵华 ,
那子悦 ,
荆慧 ,
李博 ,
王秋程 ,
程文 ^,^†

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150040　哈尔滨医科大学附属肿瘤医院超声科

通信作者：程文，Email：hrbchengwen@163.com

Copy editor: 汪荣

收稿日期: 2022-04-26

网络出版日期: 2023-10-31

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Value of preoperative percutaneous contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of axillary sentinel lymph node metastasis and burden in breast cancer

Hua Shao ,
Ziyue Na ,
Hui Jing ,
Bo Li ,
Qiucheng Wang ,
Wen Cheng ^,^†

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Department of Ultrasound, Harbin Medical University Cancer Hospital, Harbin 150040, China

Corresponding author: Cheng Wen, Email: hrbchengwen@163.com

Received date: 2022-04-26

Online published: 2023-10-31

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摘要

目的

探讨术前经皮超声造影对乳腺癌腋窝前哨淋巴结（SLN）转移以及腋窝淋巴结负荷的诊断价值。

方法

收集2020年7月至2021年12月于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科就诊的75例乳腺癌患者，术前经皮超声造影确定SLN并记录其增强模式（分为Ⅰ型均匀增强、Ⅱ型不均匀增强、Ⅲ型无增强）。以病理诊断作为金标准，0~2个SLN转移为有限淋巴结负荷，≥3个SLN转移为高淋巴结负荷，应用四格表分析增强模式诊断腋窝SLN转移及负荷的效能。

结果

超声造影对75例乳腺癌患者SLN的检出率为97.3%（73/75），共检出88个SLN。其中Ⅰ型淋巴结40个，Ⅱ型淋巴结42个，Ⅲ型淋巴结6个。超声造影增强模式诊断SLN转移的敏感度为100%，特异度为62.5%，阳性预测值为50%，阴性预测值为100%，诊断符合率为72.7%。71例T1、T2期乳腺癌患者中24例有SLN转移，其中6例为高淋巴结负荷，18例为低淋巴结负荷。超声造影增强模式诊断SLN负荷状态的敏感度为100%，特异度为56.9%，准确性为60.6%。阳性预测值为17.6%，阴性预测值为100%。

结论

经皮超声造影可有效识别腋窝SLN，超声造影增强模式有助于预测腋窝SLN转移及评估负荷状态。

关键词： 乳腺癌; 前哨淋巴结; 超声造影; 淋巴结负荷

本文引用格式

邵华 , 那子悦 , 荆慧 , 李博 , 王秋程 , 程文 . 术前经皮超声造影对乳腺癌腋窝前哨淋巴结转移及负荷的诊断价值[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(08) : 849 -853 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.08.011

Abstract

Objective

To assess the value of preoperative percutaneous contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the diagnosis of axillary sentinel lymph node (SLN) metastasis in breast cancer and the value of enhancement mode in diagnosing axillary lymph node burden.

Methods

Seventy-five breast cancer patients at the Breast Surgery Department of Harbin Medical University Cancer Hospital were enrolled from July 2020 to December 2021. Preoperative percutaneous CEUS was used to identify SLNs and record their enhancement pattern (divided into type Ⅰ uniform enhancement, type Ⅱ non-uniform enhancement, and type Ⅲ no enhancement). Pathological diagnosis was used as the gold standard. The value of enhancement pattern analysis in diagnosing axillary SLN metastasis and burden was then assessed by fourfold table.

Results

The detection rate of CEUS for SLN in 75 breast cancer patients was 97.3% (73/75), and a total of 88 SLNs were detected. Among them, there are 40 type Ⅰlymph nodes, 42 type Ⅱ lymph nodes, and 6 type Ⅲ lymph nodes. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and accuracy of CEUS enhancement patterns in predicting SLN metastasis were 100%, 62.5%, 50%, 100%, and 72.7%, respectively. Twenty-four of 71 patients with stage T1/T2 breast cancer had sentinel lymph node metastasis, of whom 6 had high lymph node load and 18 had low lymph node load. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value, and negative predictive value of the enhancement patterns of CEUS in diagnosing SLN burden status were 100%, 56.9%, 60.6%, 17.6%, and 100%, respectively.

Conclusion

Percutaneous CEUS is effective in identifying axillary SLNs, and CEUS enhancement patterns can help predict axillary SLN metastasis and burden.

Key words： Breast cancer; Sentinel lymph node; Contrast-enhanced ultrasound; Lymph node burden

根据国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）的最新统计数据，乳腺癌已成为全球最常见的癌症，给公共卫生健康带来挑战^［1-2］。早期乳腺癌腋窝淋巴结（axillary lymph node，ALN）术前状态评估是非常重要的，其影响到治疗方案和患者预后^［3］。对于ALN临床阴性的乳腺癌，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已取代腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）成为淋巴结分期的标准程序^［4］，如果通过SLNB观察到转移性ALN，则需要进行ALND，然而ALND并不能提高患者的生存率以及降低局部复发率^［5］。根据美国外科医师学会肿瘤学组（American College of Surgeons Oncology Group，ACOSOG）Z0011随机临床试验^［6］，腋窝成像的目标是预测高淋巴结负荷（≥3个转移性 ALN），而不是预测淋巴结转移，这项试验已经证明，不进行ALND并不影响有1个或2个前哨淋巴结转移的早期乳腺癌患者的总生存率。预测高淋巴结负荷有助于确定何种初始腋窝手术可以忽略SLNB，特异性地进行ALND，并有助于新辅助化疗或个体化辅助放疗。因此，如何区分高淋巴结负荷至关重要。

前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是乳腺癌ALN转移的第一站淋巴结，其可由一个或一组淋巴结组成。目前，临床常用的SLN示踪方法主要是蓝色染料法和放射性核素法，二者联合是目前公认的最佳定位方法^［7］。放射性核素价格昂贵，且具有放射性，蓝色染料价格便宜，但是容易侵染下一站淋巴结，污染手术视野造成手术困难。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是超声领域近几年的研究热点，发展迅速。CEUS用于示踪SLN是简单可行的，最早被应用于猪黑色素瘤模型中^［8］。CEUS可以识别出乳腺癌患者中89%的SLN^［9］。本研究旨在分析CEUS识别SLN的有效性，并探讨增强模式对早期乳腺癌SLN转移和淋巴结负荷状态的诊断价值。

资料与方法

一、对象

回顾性收集哈尔滨医科大学附属肿瘤医院2020年7月至2021年12月乳腺外科连续收治的75例乳腺癌患者。纳入标准：（1）临床查体ALN阴性者；（2）乳腺肿块经穿刺活检病理证实为乳腺癌者；（3）乳腺未经过局部切除手术或放化疗；（4）无过敏史、荨麻疹病史及严重心脏病史。最终纳入的研究对象均为女性，年龄25~77岁，平均年龄（54±11）岁。所有患者均行CEUS检查及SLNB。本研究经哈尔滨医科大学附属肿瘤医院伦理委员会批准（批件号：KY2021-53），经核准，回顾性研究可豁免患者知情同意。

二、仪器与方法

1. 仪器与造影剂：选用西门子Acuson S3000 HELX超声诊断仪和迈瑞Resona 7超声诊断仪，9L4和L11-3U高频探头，频率3~11 MHz，配备对比脉冲序列造影成像技术，使用低机械指数（MI<0.09）以减少微气泡破坏。造影剂选用声诺维（SonoVue，Bracco公司）。

2. CEUS检查：所有操作由具有5年以上CEUS检查工作经验的医师完成。术前1 d进行经皮CEUS，患者平卧位，双臂水平位，与手术体位相同。首先通过二维超声观察乳腺肿块的基本情况，包括大小、形态、血供等，同时初步确定SLN的位置，用5 ml生理盐水将SonoVue冻干粉制备成悬浮液，振荡30 s备用。依次在乳晕周围12、3、6、9点皮内注射0.6 ml造影剂后局部按摩10~30 s。转换造影模式探查乳腺外上象限及腋窝区，迅速定位淋巴管并追踪淋巴管找到造影剂第一站填充的淋巴结，即SLN，观察并记录淋巴结增强模式、位置、大小、皮质厚度、内部回声等信息，并在体表进行定位。

所有超声图像均由2名具有7年以上造影检查工作经验的超声医师通过回顾动态图像来进行独立评估，超声医师对患者的临床数据及病史不知晓，如果对增强模式存在分歧，则通过讨论达成共识。本研究将淋巴结增强模式分为3种类型：Ⅰ型，均匀增强型；Ⅱ型，不均匀增强型；Ⅲ型，无增强。将Ⅰ型定义为良性淋巴结，Ⅱ型和Ⅲ 型定义为转移性淋巴结^［10］。

3. SLNB和病理结果：术中SLNB采用美兰染色进行定位，将0.1 ml的美兰注射至外上象限乳晕周围皮内，按摩乳房3~5 min，切除蓝染的淋巴结，在分离淋巴结时与CEUS结果比较。送检淋巴结，镜下见癌细胞浸润即为转移性淋巴结。根据术后病理淋巴结转移情况，将0~2个SLN转移定义为有限淋巴结负荷，包括无SLN转移，1~2个SLN转移（低淋巴结负荷）；≥3个SLN转移定义为高淋巴结负荷^［6］。

三、统计学分析

应用SPSS 19.0 统计软件包进行数据分析。以手术病理结果为金标准，应用四格表计算CEUS诊断SLN转移及淋巴结负荷的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性。

结果

一、75例患者基本特征

75例患者经术后病理证实，浸润性导管癌63例，浸润性小叶癌2例，导管内癌7例，黏液癌3例（表1）。75例患者中有2例重复3次注射造影剂，均未观察到SLN，CEUS对SLN的检出率为97.3%（73/75），共检出88个SLN。而术中美兰染色法同样有2例未检查出SLN。在73例患者中，CEUS检出SLN的中位数为1.2个，美兰染色法检出SLN的中位数为2.9个。

表1 75例患者基本特征[例（%）]

基本特征	占比（n=75）
年龄（岁）
≤35	9（12.0）
36~50	45（60.0）
>50	21（28.0）
肿瘤直径
<2 cm	13（17.3）
2~5 cm	58（77.3）
>5 cm	4（5.4）
病理类型
浸润性导管癌	63（84.0）
浸润性小叶癌	2（2.7）
黏液癌	3（4.0）
导管内癌	7（9.3）
分子亚型
Luminal A型	4（5.3）
Luminal B型	56（74.7）
HER-2过表达	11（14.7）
基底型	4（5.3）
淋巴结转移情况（个）
无转移	58（65.9）
有转移	30（34.1）

二、CEUS增强模式与SLN的病理结果比较

CEUS增强模式与SLN的病理结果比较发现，Ⅰ型淋巴结40个均为良性，Ⅱ型淋巴结42个，其中43%为非转移性SLN（18/42），57%为转移性SLN（24/42），Ⅲ型淋巴结6个均为转移性SLN（图1）。当Ⅰ型SLN视为阴性淋巴结（非转移性），Ⅱ型或者Ⅲ型视为阳性淋巴结（转移性）时，诊断SLN转移的敏感度为100%，特异度为62.5%，阳性预测值为50%，阴性预测值为100%，诊断符合率为72.7%（表2）。

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图1 前哨淋巴结超声造影增强模式图。图a为Ⅰ型均匀增强，病理证实为无转移性淋巴结；图b为Ⅱ型不均匀增强，病理证实为转移性淋巴结；图c为Ⅲ型无增强，病理证实为转移性淋巴结

表2 前哨淋巴结超声造影增强模式与病理结果对照（个）

超声造影增强模式	病理结果		总计
超声造影增强模式	阳性（转移性）	阴性（非转移性）	总计
Ⅰ型（非转移性）	0	40	40
Ⅱ型（转移性）	18	24	42
Ⅲ 型（转移性）	6	0	6
总计	24	64	88

三、T1、T2期乳腺癌的淋巴结负荷

75例患者中，71例为T1、T2期乳腺癌患者，病理结果证实，47例患者无转移性SLN，24例患者有转移性SLN，其中6例患者有较高的ALN负荷（≥3个转移性SLN），18例患者为低淋巴结负荷（1~2个转移性SLN）。根据SLN增强模式，将Ⅰ型视为有限淋巴结负荷，Ⅱ、Ⅲ型视为高淋巴结负荷，如患者有多个SLN且淋巴结增强模式不一，以最高负荷为最终判断结果。CEUS增强模式诊断SLN负荷状态的敏感度为100%，特异度为56.9%，准确性为60.6%，阳性预测值为17.6%，阴性预测值为100%（表3）。

表3 T1、T2期乳腺癌SLN超声造影增强模式与病理结果对照（例）

超声造影增强模式	病理结果		总计
超声造影增强模式	阳性（高淋巴结负荷）	阴性（有限淋巴结负荷）	总计
Ⅰ型（有限淋巴结负荷）	0	37	37
Ⅱ型（高淋巴结负荷）	2	28	30
Ⅲ 型（高淋巴结负荷）	4	0	4
总计	6	65	71

注：SLN为前哨淋巴结

SLN阴性组、SLN低淋巴结负荷组和SLN高淋巴结负荷组的平均肿瘤大小分别为（1.57±0.6）cm、（1.69±0.7）cm和（1.86±1.05）cm。3组间肿瘤大小有递增的趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。

讨论

ALN转移的外科评估对指导乳腺癌患者的进一步治疗至关重要。对于临床淋巴结阴性的患者，SLNB是评估ALN转移的金标准，如果SLNB中未检测到转移性ALN，一般不需要进一步的ALND^［4-5］。事实上，即使出现转移，但仅限于1或2个ALN（即低淋巴结负荷），由ACOSOG Z0011和国际乳腺癌研究小组23-01试验表明，ALND并未提供额外的诊断或治疗好处^［6，11］。自ACOSOG Z0011试验发表以来，腋窝影像的作用被重新用于预测高淋巴结负荷（≥3个转移性ALN），而不是预测淋巴结转移的存在。预测高淋巴结负荷有助于促进新辅助化疗的应用和制定不同初始腋窝手术类型的个体化治疗策略，以及指导辅助放疗。因此，准确评估SLN状态和腋窝淋巴结负荷对患者治疗及预后至关重要。除传统示踪方法，如蓝色染料和放射性同位素外，CEUS近年来获得了越来越多的关注^［12］。

本研究中应用经皮CEUS对乳腺癌腋窝SLN进行定位，检出率达到97.3%，说明术前经皮CEUS对SLN的定位具有较高的效能。同时本研究通过动态实时观察淋巴结的增强模式分析淋巴结的状态，对SLN做出了初步的诊断。术前2例未观察到SLN，经病理证实肿瘤细胞浸润了主淋巴管，导致造影剂无法到达SLN。CEUS检出的SLN平均数量为1.2个，小于蓝色染料检出的2.9个。蓝色染料法比CEUS能检测到更多的SLN，可能因为蓝色染料可以通过SLN到达下一站淋巴结^［13］。

在本研究中，所有Ⅰ型SLN病理证实均为良性淋巴结，这一结果证实了均匀高增强在诊断SLN转移方面具有较高的阴性预测价值，在Ⅱ型增强模式中，有18个（18/42）SLN受累，包括局部和弥漫性不均匀强化的淋巴结。诸多研究报道，增强淋巴结的填充缺损与肿瘤浸润显著相关，肿瘤细胞沿传入淋巴管走行，首先植入局部皮质淋巴窦^［14］；随着肿瘤细胞的持续增殖，肿瘤细胞在淋巴结内聚集，阻塞或破坏小淋巴管，形成在CEUS上充盈缺损的区域，因此SLN表现为不均匀增强。但本研究结果提示，24个Ⅱ型SLN为非受累淋巴结，其机制有待进一步研究。Ⅲ型淋巴结均为转移性淋巴结，这可能是由于肿瘤细胞在SLN中增殖，几乎全部浸润整个淋巴结，或者肿瘤细胞浸润部分淋巴结，但阻塞了主要淋巴通道，导致SLN无增强^［15］。

SLN经皮超声造影有助于初步判定腋窝淋巴结负荷。在本研究中，所有Ⅰ型均匀强化的患者（37/37，100%）无淋巴结转移，结果与Nielsen等^［16］研究一致，均匀增强对SLN的诊断具有较高的诊断价值，阴性预测值为100%，此类患者可考虑保留SLN，而不进行清扫。Ⅱ型不均匀强化的患者中大多数（28/30，93.3%）有0~2个SLN转移，只有2例（2/30，6.7%）有≥3个SLN转移，表明不均匀增强多为低淋巴结负荷。Ⅲ 型无增强模式的SLN提示高淋巴结负荷，其中4例（4/4，100%）均有≥3个SLN转移。目前尚无一种诊断方法（超声、MRI等）能够在术前准确判断淋巴结转移数量^［17］，必须通过术后组织病理学诊断，但是当术前CEUS显示SLN为Ⅲ 型无增强时，应高度警惕SLN状态为高淋巴结负荷，建议进行SLNB。

本研究仍存在一定的局限性，CEUS增强模式与组织病理学之间较难达到满意的一致性，不均匀增强模式存在部分交叉。由于本研究中回顾性分析的均为早期乳腺癌的SLN负荷，因此高负荷组病例数量有限，纳入对象可能存在偏倚。此外，本研究样本量较小，今后还需要大样本多中心研究证实本研究的结论。

综上所述，经皮CEUS对术前乳腺癌患者的SLN识别效能较好，操作简便且重复性好，根据其增强模式可进一步诊断转移性SLN以及初步评估SLN负荷，为临床乳腺癌分期、治疗提供更多有价值的信息。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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