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中华医学超声杂志（电子版）

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2023 , Vol. 20 >Issue 11: 1150 - 1157

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2023.11.008

妇产科超声影像学

葡萄胎与胎儿共存的早期超声诊断

  • 陈欣 ,
  • 李雷 ,
  • 罗红 , †
展开
  • 610041　成都，四川大学华西第二医院超声科/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室
  • 610041　成都，四川大学华西第二医院病理科
通信作者：罗红，Email：

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2022-08-25

  网络出版日期: 2024-01-15

基金资助

四川省科技厅重点研发项目(2022YES0086)

成都市科技局(2021-YF05-02096-SN)

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
收起

Early ultrasonic diagnosis of hydatidiform mole with coexistent live fetus

  • Xin Chen ,
  • Lei Li ,
  • Hong Luo , †
Expand
  • Department of Ultrasound/Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children, Ministry of Education, West China Second University Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China
  • Department of Pathology, West China Second University Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China
Corresponding author: Luo Hong, Email:

Received date: 2022-08-25

  Online published: 2024-01-15

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Fold

摘要

目的

探讨双胎之一完全性葡萄胎（CHMCF）、部分性葡萄胎合并胎儿存活（PHMF）的超声图像诊断与鉴别诊断要点，提高诊断正确率，为临床处理提供依据。

方法

回顾2016年1月至2021年6月于四川大学华西第二医院诊治，并经病理证实为葡萄胎与胎儿共存的16例病例，其中CHMCF 7例，PHMF 9例，对其临床表现、超声诊断孕周、超声图像特征及预后进行分析。

结果

CHMCF的所有孕妇均有阴道出血症状，而PHMF仅有3例孕妇有阴道出血。孕早期（孕6~10周）两者的超声图像并未表现为典型的葡萄样水泡状回声，但所有CHMCF病例的孕囊旁均可见无回声、絮状稍强回声、杂乱回声或似另一孕囊的异常回声。孕11周后，CHMCF病例的葡萄样水泡状回声较局限，多与胎盘间分界较清楚，或与正常胎儿间可见隔膜样回声。PHMF病例的葡萄样水泡回声多位于胎盘内，散在分布或几乎占据整个胎盘。16例中仅有1例CHMCF患者在行染色体检查后继续妊娠至足月分娩，余因阴道持续出血、咯血或患者不愿继续妊娠等原因行引产术。有1例PHMF病例发展为滋养细胞肿瘤（GTN），余病例随访12个月均未发现GTN。

结论

孕6~10周CHMCF与PHMF的超声图像表现不典型，很难做出诊断。孕11周后，可根据葡萄状水泡回声的位置、与胎盘关系及与存活胎儿间是否有隔膜样回声对两者进行诊断和鉴别诊断，为临床处理提供依据。

关键词： 葡萄胎; 胎儿; 共存; 超声诊断

本文引用格式

陈欣 , 李雷 , 罗红 . 葡萄胎与胎儿共存的早期超声诊断[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(11) : 1150 -1157 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2023.11.008

Abstract

Objective

To investigate the ultrasonoimagedata diagnosis and differential diagnosis of twin pregnancy with one complete hydatidiform mole and coexistent live fetus (CHMCF) and partial hydatidiform mole with live fetus (PHMF), so as to improve the diagnostic accuracy and provide a basis for clinical management of this condition.

Methods

Sixteen cases of hydatidiform mole with coexistent live fetus were diagnosed and treated at West China Second University Hospital from January 2016 to June 2021, including 7 cases of CHMCF and 9 cases of PHMF. The clinical manifestations, gestational weeks at ultrasonic diagnosis, ultrasonoimagedata features, and prognosis were analyzed.

Results

All pregnant women with CHMCF had vaginal bleeding, while only 3 pregnant women with PHMF had vaginal bleeding. There was no typical grape-like vesicular echo in the ultrasound images in early pregnancy (6-10 weeks), but no echo, flocculent echo, disorderly echo, or abnormal echo like another gestational sac could be seen near the gestational sac in all CHMCF cases. At 11 weeks of pregnancy, in the cases of CHMCF, the grape-like vesicular echo was limited, and the boundary between the grape-like vesicular echo and the placenta was clear, or the diaphragm-like echo could be seen between the grape-like vesicular echo and the normal fetus. In the case of PHMF, the grape-like vesicular echo was mostly located in the placenta, scattered, or almost occupied the whole placenta. Of all 13 cases of CHMCF, only one patient continued pregnancy to full-term delivery after chromosome examination, and the rest underwent induced labor because of continuous vaginal bleeding, hemoptysis, patient's unwillingness to continue pregnancy, and so on. One case of PHMF developed into gestational trophoblastic neoplasia (GTN), and no GTN or distant metastasis was found in the remaining 12 months of follow-up.

Conclusion

From 6 to 10 weeks of gestation, the ultrasonoimagedata findings of CHMCF and PHMF are not typical, so it is difficult to make a diagnosis. After 11 weeks of pregnancy, a diagnosis or differential diagnosis can be made according to the location of grape-like vesicular echo, its relationship with placenta, and whether there is diaphragm-like echo with the surviving fetus, so as to provide a basis for clinical treatment.

Key words： Hydatidiform mole; Fetus; Coexistence; Ultrasonic diagnosis

葡萄胎与胎儿共存的发生率极低，约占葡萄胎的2.5%~5.0%［1］，占妊娠总数的0.05‰~0.10‰［2］，分为双胎妊娠和单胎妊娠，双胎妊娠包括双胎之一完全性葡萄胎（twin pregnancy with one complete hydatidiform mole and co-existent live fetus，CHMCF）、双胎之一部分性葡萄胎（twin pregnancy with one partial hydatidiform mole and co-existent live fetus，PHMCF），单胎妊娠则为部分性葡萄胎合并胎儿存活（partial hydatidiform mole with live fetus，PHMF）［3］。PHMCF在临床上极为罕见，多于早孕期流产，暂不作为研究对象。其他两种情况的处理方法和预后不尽相同，而超声检查作为孕期最主要的影像学检查手段，能否进行准确的诊断及鉴别诊断至关重要。本研究将回顾性分析CHMCF及PHMF的超声图像特征，探讨两者的鉴别要点，旨在提高诊断准确率，为临床早期处理提供精准信息。

资料与方法

一、对象

2016年1月至2021年6月于四川大学华西第二医院诊治并经病理证实为葡萄胎与胎儿共存的病例共16例，其中CHMCF 7例，PHMF 9例，孕妇年龄为（31.6±4.8）岁（范围23~38岁），孕次（2.4±1.5）次（范围1~6次）。

二、仪器与方法

采用GE E8或飞利浦Affiniti 70超声诊断仪，经腹超声检查，探头频率为2.0~5.0 MHz，或经阴道超声检查，探头频率为6.0~9.0 MHz。
经腹检查患者取平卧位，经阴道超声检查患者取膀胱截石位，描述孕囊大小、孕囊旁有无异常回声，筛查胎儿结构，测量胎儿大小，观察胎盘位置、厚度，病变部位、内部回声及其与胎盘关系，观察胎儿与胎盘间有无隔膜。根据临床表现、病变大小，间隔1~3周复查超声，根据孕妇意愿、临床表现、染色体检查结果决定是否继续妊娠或引产。所有病例均在终止妊娠或产后经病理大体检查、显微镜检查及免疫组化染色来鉴别（免疫组化p57Kip2能用于鉴别完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，完全性葡萄胎的绒毛细胞滋养细胞和绒毛间质细胞不表达p57Kip2，而部分性葡萄胎则能表达p57Kip2［4］）；继续妊娠的孕妇行羊膜腔穿刺术进行染色体核型分析。

三、统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。年龄、孕次及首次诊断怀孕天数为计量资料，以表示，CHMCF与PHMF组间差异比较采用t检验，受孕方式、阴道流血、孕6~10周孕囊旁异常回声、黄素化囊肿和滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia, GTN）例数为计数资料，采用例数（%）表示，采用χ2检验比较组间差异。P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、CHMCF临床、超声表现及预后

7例CHMCF的临床表现、超声特征及预后见表1。7例CHMCF中，4例为自然妊娠，3例为体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）术后，均移植2枚胚胎。7例CHMCF孕妇在孕6~10周间均有阴道出血，1例（病例1）合并妊娠糖尿病，余无特殊。7例孕妇中有6例在诊断CHMCF时血β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-hCG）>200 000 mIU/ml。4例超声诊断为CHMCF，诊断率为57.1%，2例（病例2、7）诊断为PHMF，1例（病例5）诊断为胎盘或胎膜发育异常，首次诊断CHMCF的怀孕时间为（89.4±24.2）d（范围63~135 d）。
表1 CHMCF病例的临床表现、超声特征及妊娠结局
病例编号 年龄（岁） 孕次（次） 受孕方式 血β-hCG值（mIU/ml） 阴道出血 超声诊断结果 首次诊断时的怀孕天数（d） 病变部位最大径（cm） 病变部位与胎盘关系 胎儿有无异常 黄素化囊肿 孕6~10周超声表现 妊娠结局 免疫组化结果 染色体检测结果 滋养细胞肿瘤
1 38 2 IVF >200 000 有 CHMCF 63 8.6 无明显关系 无 无 双孕囊 38周剖宫产一活女婴 p57Kip2（－） 46，XX 无
2 35 2 IVF >200 000 有 PHMF 83 9.8 与胎盘边缘紧贴 无 无 孕囊旁无回声，内见絮状稍强回声 引产 p57Kip2（－） 未查 无
3 27 1 IVF >200 000 有 CHMCF 85 5.9 与胎盘边缘紧贴 无 无 孕囊旁无回声，内见絮状稍强回声 引产 p57Kip2（－） 未查 无
4 27 1 自然 >200 000 有 CHMCF 67 9.7 无明显关系 胎儿较停经时间小5 d 无 孕囊旁无回声 引产 p57Kip2（－） 未查 无
5 31 2 自然 44 323.8 有 胎盘或胎膜发育异常 135 10.5 距胎盘1.2 cm 无 无 孕囊旁杂乱回声 剖宫取胎 p57Kip2（－） 未查 无
6 38 6 自然 >200 000 有 CHMCF 103 13.2 与胎盘无明显关系 胎儿较停经时间小7 d 有 孕囊旁杂乱回声 引产 p57Kip2（－） 未查 无
7 32 4 自然 >200 000 有 PHMF 90 8.0 与胎盘无明显关系 无 有 孕囊旁无回声 引产 p57Kip2（－） 未查 无

注：CHMCF为双胎之一完全性葡萄胎，PHMF为部分性葡萄胎合并胎儿存活，IVF为体外受精，β-hCG为β人绒毛膜促性腺激素

CHMCF的主要超声表现为子宫略大或等于妊娠月份，宫腔内见存活胎儿，未发现明显胎儿结构畸形，有2例（病例4、6）胎儿大小与停经时间不符，分别小7 d及5 d。
胎盘位于前壁、后壁或侧壁，4例于宫腔一侧、2例于胎盘边缘查见大小不一、数量不等的葡萄状无回声占位，堆积呈团状，病变部分最大径为（9.4±2.3）cm（范围8.0~13.2 cm）。病变位于宫腔一侧者与胎盘无明显关系，病变位于胎盘边缘者，与存活胎儿间见隔膜样回声（图1~2）。1例（病例5）于宫腔左下见稍强回声团，内见数个不规则液性暗区，暗区内可见红细胞自发显影，略呈“沸水征”，液性暗区与子宫肌壁间分界欠清，该处探及较丰富血流信号，超声误诊为胎盘或胎膜发育异常。回顾诊断葡萄胎前更早期的超声检查（孕6~10周），有1例早期提示为双孕囊，6例孕囊旁见无回声区、絮状稍强回声或杂乱回声（图3~4）。有2例孕妇有黄素化囊肿。
图1 病例1，孕妇38岁，体外受精-胚胎移植术后，移植2枚胚胎，孕22周超声检查显示胎盘（P）位于子宫前壁，葡萄状水泡回声（M）位于子宫后壁，与胎盘分界清楚

注：F为胎儿

图2 病例3，孕妇27岁，体外受精-胚胎移植术后，移植2枚胚胎，孕12+1周超声检查见胎盘（P）旁葡萄状水泡回声（M），两者间见隔膜样回声（箭头），分界清楚
图3~4 病例1早孕期超声图像。孕8周（图3）宫内见孕囊（GS），其内可见卵黄囊及胚胎回声，其旁见另一孕囊样回声（箭头），内未见确切胚胎及卵黄囊；孕9周（图4）宫内见孕囊（GS）及其内的胚胎回声，其旁见稍强回声（箭头），内可见少许无回声区，怀疑葡萄胎
病例1孕妇孕中期行羊水穿刺培养失败，后行脐血穿刺，提示存活胎儿G显带分析未见明显异常，13、18、21及性染色体数目未见异常，妊娠至38周后剖宫产一存活女婴，术后随访婴儿生长与正常儿童一致，产妇复查血β-hCG及妇科超声检查均正常。5例行引产或清宫术，术中见水泡样葡萄状团块（图5~6），病理镜检及免疫组化考虑完全性葡萄胎（图7~8）。病例5超声误诊为胎盘或胎膜发育异常，行MRI检查考虑肿瘤性病变伴出血而行剖宫取胎术，术中见羊膜与绒毛膜间大量血凝块及多个大小不等水泡样组织，与胎盘间无血管相连，未见明显侵及子宫肌层。7例CHMCF随访12个月，均未发现GTN。
图5~8 病例3，引产后可见正常胎盘（图5）及明显广泛的水泡样胎盘（图6）；病理镜下可见绒毛间质明显水肿，滋养细胞增生，水池形成（图7，HE×100）；免疫组化（图8，En Vision×200）：绒毛的细胞滋养细胞及绒毛间质p57 Kip2（－）

二、PHMF临床、超声表现及预后

PHMF临床表现、超声特征及预后见表2。9例PHMF中，8例为自然妊娠，1例为IVF-ET术后，移植1枚胚胎。有3例临床表现为阴道出血，其中1例（病例13）为阴道大量出血；1例（病例16）表现为咯血及甲状腺功能亢进；余5例孕期无异常。5例患者在诊断PHMF时血β-hCG>200 000 mIU/ml。超声全部提示为PHMF，首次诊断的怀孕天数为（98.7±21.0）d（范围79~133 d），其中1例怀疑同时合并肌壁浸润。
表2 PHMF病例的临床表现、超声特征及妊娠结局
病例编号 年龄（岁） 孕次（次） 受孕方式 血β-hCG值（mIU/ml） 阴道出血 超声诊断结果 首次诊断时的怀孕天数（d） 病变部位最大径（cm） 病变部位与胎盘关系 胎儿有无异常 黄素化囊肿 孕6~10周超声表现 妊娠结局 免疫组化结果 染色体检测结果 滋养细胞肿瘤
8 27 2 自然 170 827 无 PHMF 87 5.6 与胎盘紧贴，分界不清 无 无 无特殊 引产 p57Kip2（+） 未查 无
9 38 2 自然 87 604.3 无 PHMF 90 未测量 胎盘内 无 无 无特殊 引产 p57Kip2（+） 未查 无
10 29 1 自然 >200 000 无 PHMF 84 未测量 胎盘内 无 无 无特殊 引产 p57Kip2（+） 未查 无
11 27 1 自然 >200 000 有 PHMF 84 未测量 胎盘内 胎儿较停经时间小4 d 无 无特殊 引产 p57Kip2（+） 未查 无
12 32 3 自然 31 836.6 无 PHMF 79 未测量 胎盘内 无 无 无特殊 引产 p57Kip2（+） 未查 无
13 36 3 自然 >200 000 有 PHMF 133 7.2 与胎盘紧贴，分界不清 无 无特殊 剖宫取胎 p57Kip2（+） 未查 无
14 36 5 IVF >200 000 无 PHMF 88 未测量 胎盘内 无 无 无特殊 引产 p57Kip2（+） 未查 无
15 29 2 自然 149 071 有 PHMF 112 10.5 胎盘内 脐膨出 无 无特殊 引产 p57Kip2（+） 未查 无
16 23 2 自然 >200 000 无 PHMF 131 16.2 与胎盘紧贴，分界不清 无 无 孕囊旁无回声 剖宫取胎 p57Kip2（+） 未查 有

注：PHMF为部分性葡萄胎合并胎儿存活，IVF为体外受精，β-hCG为β人绒毛膜促性腺激素

PHMF的主要超声表现为子宫略大或等于妊娠月份，宫腔内见存活胎儿，1例（病例15）胎儿有脐膨出，1例（病例11）胎儿较停经时间小4 d，余未发现明显结构畸形。
胎盘位于前壁或后壁，6例于胎盘内见散在分布、大小不一、数量不等的葡萄状无回声，无回声最大直径一般<3.0 cm，多数<1.0 cm，部分无回声几乎遍布整个胎盘，无回声分散时无法测量病变部位大小（图9）。3例于胎盘旁见葡萄状无回声，与胎盘紧贴，分界不清。1例（病例16）因葡萄状回声后方子宫肌壁局部变薄，病变部位与肌壁分界欠清而提示不排除子宫肌壁浸润，该孕妇临床表现为咯血2个月，行肺CT检查发现双肺多发大小不等散在小结节影，考虑滋养细胞肿瘤肺转移。所有孕妇均无黄素化囊肿。孕6~10周的超声检查中，仅1例表现为孕囊旁宫腔积液，余超声未有特殊提示。
图9~12 病例12，部分性葡萄胎合并胎儿存活。孕妇32岁，孕12+2周（图9）超声检查羊膜腔内有存活胎儿（F），胎盘内见多个大小不等、互不相通的水泡样无回声；引产后可见胎盘呈部分水泡样改变（图10）；病理镜下可见正常绒毛与水肿绒毛混合存在，水肿绒毛轮廓不规则，部分增大绒毛可见中央水池，滋养细胞轻度增生（图11，HE×100）；免疫组化示绒毛的细胞滋养细胞及绒毛间质细胞p57 Kip2（+）（图12，En Vision×200）
诊断PHMF后，7例孕妇引产，引产时可见胎盘部分组织呈水泡状或水泡样组织与胎盘边缘融合（图10），病理镜检和免疫组化考虑部分性葡萄胎（图11~12）。1例（病例13）孕妇因阴道大量、持续性出血行剖宫取胎术，术中见较多小水泡样组织自切口涌出，直径4~7 mm。1例（病例16）咯血孕妇因怀疑合并子宫肌壁浸润行剖宫取胎术，术中见水泡状组织与肌壁轻度粘连，术后β-hCG下降不满意，肺结节持续存在而诊断GTN，经过7次化疗后肺结节明显缩小，血β-hCG<2.0 mIU/ml。余8例随访12个月，未发现GTN。

三、CHMCF和PHMF的临床表现、超声特征的比较

2组病例的年龄、孕次、IVF-ET例数、首次诊断天数、卵巢黄素化囊肿和GTN的发生比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），阴道出血及孕6~10周孕囊旁异常回声比较，差异具有统计学意义（P<0.05，表3）。
表3 CHMCF和PHMF的临床表现、超声特征的比较
项目 CHMCF（n=7） PHMF（n=9） 统计值 P值
年龄（岁，） 32.6±4.6 30.8±5.0 t=-0.737 0.473
孕次（次，） 2.6±1.8 2.3±1.2 t=-0.299 0.771
IVF-ET例数[例（%）] 3（42.9） 1（11.1） χ2=2.116 0.262
阴道出血[例（%）] 7（100） 3（33.3） χ2=7.467 0.011
首次诊断怀孕天数（d，） 89.4±24.2 98.7±21.0 t=-0.844 0.415
孕6~10周孕囊旁异常回声[例（%）] 7（100） 1（11.1） χ2=12.444 0.001
黄素化囊肿[例（%）] 2（28.5） 0（0） χ2=2.939 0.175
GTN[例（%）] 0（0） 1（11.1） χ2=0.830 1.000

注：CHMCF为双胎儿之一完全性葡萄胎，PHMF为部分性葡萄胎合并胎儿存活，IVF-ET为体外受精-胚胎移植，GTN为滋养细胞肿瘤

讨论

一、CHMCF与PHMF的发病机制及预后

CHMCF与PHMF均很罕见，两者的发病机制不同。CHMCF为双胎妊娠，其中一胎为完全性葡萄胎，两者均为二倍体，其发病机制为：2个卵子受精，其中一个卵子由于质量问题而出现空卵受精，其遗传物质完全来源于父方，90%的核型为46，XX，为单精子受精后复制；10%的核型为46，XY，为空卵内两条不同精子受精［5］。偶见多倍体、超二倍体或亚二倍体［6］。另外一个受精卵正常发育，有存活的机会。随着辅助生殖技术的发展，促排卵药物的使用，引起卵巢过度排卵，空卵概率增加，可能是导致完全性葡萄胎的原因之一［7］。本研究的7例CHMCF中有3例为IVF-ET术后，均移植2枚胚胎。虽然CHMCF的胎儿可正常发育，但孕妇常出现重度子痫前期、甲状腺功能亢进、卵巢黄素化囊肿、胎膜早破等并发症［8,9,10］，发生GTN的概率也较PHMF或单纯完全性葡萄胎高［3］。本研究中有2例CHMCF孕妇出现卵巢黄素化囊肿。研究显示，CHMCF患者发展成GTN的发生率为14%~57%［11］，而PHMF患者发展为GTN的概率不到5%［5］。但Sebire等［12］报道有40%的CHMCF孕妇成功分娩了健康活婴，且未增加GTN的发生风险，GTN的发生与妊娠时长无关，立即终止妊娠与继续妊娠，GTN的发生率无明显增高。本研究有1例PHMF病例发展为GTN，占病例总数的11.1%；足月分娩的CHMCF孕妇产后随访未发生GTN。本研究的7例CHMCF病例均有阴道出血，2例IVF-ET术后的孕妇，诊断葡萄胎与胎儿共存后，原计划检查染色体后继续妊娠，因病灶组织生长迅速，阴道出血不止而选择终止妊娠。而另一例IVF-ET术后的孕妇，孕期在超声的连续监测下，病灶逐渐变小，β-hCG持续下降，阴道出血症状消失，最终在38周活产一女婴，术后随访婴儿生长与正常儿童一致，未发现其他异常。Okumura等［13］报道β-hCG水平与胎儿预后相关，持续增加提示胎儿预后不良，下降则意味着葡萄胎的萎缩。
PHMF为单胎妊娠，是正常卵子与2个单倍体精子或减数分裂失败的二倍体精子受精形成，90%以上为三倍体，常见的染色体核型为69，XXX、69，XXY或69，XYY，两个来自父系，一个来自母系。如有胎儿存活，其核型一般也为三倍体。部分性葡萄胎的胎儿多于早孕期死亡，部分胎儿可存活至中孕期，多合并结构畸形或生长受限，几乎不可能存活至中晚孕期，故发现后多数学者建议终止妊娠［14-15］。本院于2016年1月至2021年6月共诊治215例部分性葡萄胎，仅9例可见存活胎儿，占部分性葡萄胎总数的4.2%。9例胎儿引产前结构未见明显异常，1例表现为脐膨出，另有1例胎儿大小与停经时间不符，可能与多数病例在早孕期或中孕早期即被诊断为部分性葡萄胎，随后在短时间内即引产，胎儿未能继续生长发育，其结构畸形和生长受限未能表现所致。

二、CHMCF与PHMF的超声鉴别要点

由于CHMCF与PHMF的临床处理和预后差别较大，产前及时、正确的诊断尤为重要，超声检查是孕期最主要的影像学检查手段，现将两者的鉴别要点总结如下：妊娠早期（10周前），由于宫腔内葡萄状水泡回声不明显，CHMCF与PHMF的诊断及鉴别诊断均较困难，但CHMCF多于孕囊旁见不均质中等回声、低回声、稍强回声或表现为双孕囊，其中一孕囊内无胎芽回声，该类表现对于两者的鉴别具有统计学意义。孕11~14周，CHMCF具有双胎妊娠的一些超声图像特征，病变的葡萄样组织多与胎盘无明显关系，常位于胎盘的另一侧或胎盘边缘，与胎盘间有界限，且相对局限。仔细扫查，部分CHMCF在存活胎儿与病变组织间可见类似双胎间隔膜的线样强回声。而PHMF的葡萄样组织多位于胎盘内，与胎盘分界不清，分布较分散，部分甚至全部占据胎盘组织。但仍有少部分CHMCF与PHMF的图像相似，鉴别困难，如希望继续妊娠，应行染色体核型分析明确诊断，三倍体则为PHMF，二倍体则CHMCF可能性大。
CHMCF病例组误诊原因分析：病例5外院建卡，转到本院时孕周已近20周，声像图并非典型的葡萄状水泡回声，而表现为多个无回声区，无回声区内可见红细胞自发显影，类似胎盘血窦的表现，同时团块内其余部分呈稍强回声，且外院早期超声报告无特殊提示，因此超声误诊为胎盘或胎膜发育的异常，MRI误诊为肿瘤性病变伴出血。病例2为葡萄状水泡组织与胎盘紧贴时，医师未仔细观察两者间的分界或隔膜样回声，而误诊为PHMF。病例7是医师对CHMCF认识不足，描述了胎盘与病变部位无明显关系，诊断仍提示PHMF。

三、与其他病变的鉴别要点

胎盘间质发育不良（placental mesenchymal dysplasia，PMD）是一种少见的胎盘血管异常，胎盘绒毛干血管扩张，沿绒毛干血管的部分绒毛高度水肿，表现为囊性扩张，部分绒毛正常。超声图像上表现为胎盘内葡萄状水泡结构，胎儿也可因胎盘供血供氧不足而发育不良甚至死亡，与PHMF难于鉴别。但PMD的β-hCG多正常或略升高，而有血清甲胎蛋白的升高［16-17］，且胎儿的染色体多为正常二倍体，产前可供鉴别，最终确诊需做胎盘病理检查。
PHMCF是另一种的葡萄胎与胎儿共存的情况，因三倍体胚胎多在早孕期死亡和流产，极少文献有对本病报道［14，18-19］。PHMCF为双胎妊娠，超声表现为宫内见2个孕囊/羊膜囊，其中1个胎儿存活，另一个孕囊/羊膜囊内见葡萄样水泡结构，胎儿存活或停止发育。行染色体核型分析，羊膜腔回声异常胎儿为三倍体，另一个为二倍体，则可确诊。
CHMCF在孕6~10周时需要与早孕伴宫腔积液相鉴别，两者都可表现为孕囊旁无回声、稍强回声或杂乱回声，但早孕伴宫腔积液时血β-hCG值不会异常增高，可作为鉴别点。

四、小结

超声是诊断葡萄胎与胎儿共存的首选影像学检查方法，孕早期CHMCF与PHMF的超声图像均不典型，其中CHMCF可表现为宫内正常孕囊旁的异常回声团，如同时合并血β-hCG水平异常增高，应注意排查CHMCF的可能性。在孕11~14周超声检查时，多数CHMCF与PHMF在超声图像上具有不同之处，鉴别时要重点观察葡萄样水泡回声与胎盘的关系、胎儿与葡萄样回声间有无“隔膜”样回声，与PMD鉴别时需要结合血β-hCG及甲胎蛋白水平。部分超声图像不典型的CHMCF与PHMF鉴别仍然较困难，继续妊娠应行染色体核型分析，并根据临床表现决定下一步的处理措施。确诊CHMCF后，孕期严密监测胎儿和母体情况，在不发生严重并发症的前提下，可以获得较满意的妊娠结局［20］。而一旦诊断为PHMF，则应尽快终止妊娠。超声医师应深入学习并掌握本类疾病的发病机制、临床表现、超声诊断与鉴别诊断要点，以提高诊断正确率，为临床干预做出正确的指导。

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