颈后透明层和头臀长在妊娠11~13+6周双胎心脏畸形筛查中的价值

尹宏宇; 吴青青; 李晓菲

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.03.002

中华医学超声杂志（电子版） >

2024 , Vol. 21 >Issue 03: 251 - 256

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.03.002

妇产科超声影像学

颈后透明层和头臀长在妊娠11~13⁺⁶周双胎心脏畸形筛查中的价值

尹宏宇 ¹ ,
吴青青 ^,²^,^† ,
李晓菲 ²

展开

^1.100026　首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院超声科;050011　石家庄市第四医院超声科
^2.100026　首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院超声科

通信作者：吴青青，Email：qingqingwu@ccmu.edu.cn

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2023-07-01

网络出版日期: 2024-06-05

基金资助

国家重点研发计划(2016YFC1000104)

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收起

Value of fetal nuchal translucency and crown-rump length in screening for fetal heart malformation in twins at 11-13⁺⁶ weeks of pregnancy

Hongyu Yin ¹ ,
Qingqing Wu ^,²^,^† ,
Xiaofei Li ²

Expand

^1.Department of Ultrasound, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University·Beijing Maternal and Child Health Care Hospital, Beijing 100026, China;Department of Ultrasound, the Fourth Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050011, China
^2.Department of Ultrasound, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University·Beijing Maternal and Child Health Care Hospital, Beijing 100026, China

Corresponding author: Wu Qingqing, Email: qingqingwu@ccmu.edu.cn

Received date: 2023-07-01

Online published: 2024-06-05

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Fold

摘要

目的

探讨妊娠11~13⁺⁶周双胎颈后透明层（NT）增厚、NT差异及头臀长（CRL）差异在筛查双胎胎儿不同严重程度心脏畸形中的临床价值。

方法

回顾性分析在首都医科大学附属北京妇产医院（2012年1月至2016年12月）和石家庄市第四医院（2014年1月至2018年12月）建档并已知妊娠结局的双胎病例，筛选双胎之一或两胎儿发生心脏畸形的病例，按照心脏畸形严重程度分为轻度心脏畸形组和复杂心脏畸形组，将同时期分娩的正常双胎作为对照组。记录所有入组病例在妊娠11~13⁺⁶周的NT值、NT值≥第95百分位数和NT值≥第99百分位数的例数、NT差异≥20%和CRL差异≥10%的例数。采用χ²检验或Fisher's确切概率法进行组间对比分析，再应用Logistic回归分析筛选双胎心脏畸形发生的危险因素。

结果

（1）双胎心脏畸形者共23例，其中轻度心脏畸形组14例，复杂心脏畸形组9例，正常对照组1906例。（2）与正常对照组相比，复杂心脏畸形组NT值≥第95百分位数和NT值≥第99百分位数的发生率、CRL差异≥10%的发生率明显增高，差异具有统计学意义（χ²=63.628、53.480、8.064，P<0.001、<0.001、=0.020），而NT差异≥20%的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。轻度心脏畸形组与正常对照组相比各项指标差异均无统计学意义（P均>0.05）。轻度心脏畸形组与复杂心脏畸形组之间除NT值≥第95百分位数的发生率差异具有统计学意义（χ²=4.480，P=0.014），其他指标差异均无统计学意义（P均>0.05）。（3）多因素Logistic回归分析显示，NT值增厚（即NT值≥第95百分位数）是双胎复杂心脏畸形发生的独立危险因素（OR=31.571，95%CI：8.022~124.246，P<0.001），但CRL差异≥10%并不是双胎复杂心脏畸形发生的独立危险因素（P>0.05）。

结论

妊娠11~13⁺⁶周超声发现一胎或两胎NT值增厚、两胎儿间CRL差异≥10%提示双胎发生复杂性心脏畸形的风险增加；NT增厚是双胎发生复杂性心脏畸形的危险因素。

关键词： 超声检查; 双胎妊娠; 心脏畸形; 颈后透明层; 头臀长

本文引用格式

尹宏宇 , 吴青青 , 李晓菲 . 颈后透明层和头臀长在妊娠11~13⁺⁶周双胎心脏畸形筛查中的价值[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2024 , 21(03) : 251 -256 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.03.002

Abstract

Objective

To assess the clinical value of nuchal translucency (NT) thickening, NT discordance, and crown-rump length (CRL) discordance in screening twins with different degrees of congenital heart malformation at 11-13⁺⁶ weeks of pregnancy.

Methods

A retrospective analysis was performed on twin fetal cases collected from Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Capital Medical University/Beijing Maternal and Child Health Care Hospital (January 2012 to December 2016) and the Fourth Hospital of Shijiazhuang City (January 2014 to December 2018). Fetuses with cardiac malformation were screened out and divided into either a mild cardiac malformation group or a complex cardiac malformation group according to the degree of cardiac malformation, and normal twins delivered at the same time were used as controls. The NT value of all enrolled cases at 11-13⁺⁶ weeks of gestation was obtained, and the number of cases with NT value ≥ the 95th percentile, NT value ≥ the 99th percentile, NT discordance ≥ 20%, and CRL discordance ≥ 10% was recorded. The χ² test or Fisher's exact probability method was used for comparative analysis between groups, and Logistic regression analysis was used to screen the risk factors for cardiac malformations in twins.

Results

There were 23 cases of twins with cardiac malformation, including 14 cases in the mild cardiac malformation group, 9 cases in the complex cardiac malformation group, and 1906 cases in the normal control group. Compared with the control group, the incidence of NT value ≥ the 95^th percentile, NT value ≥ the 99^th percentile, and CRL discordance ≥ 10% in the complex cardiac malformation group was significantly higher (χ²=63.628, 53.480, and 8.064; P<0.001, <0.001, and =0.020, respectively), while the incidence of NT discordance ≥ 20% was not statistically different between the complex cardiac malformation group and the control group. There was no statistically significant difference in various indicators between the mild cardiac malformation group and the control group. Except for the NT value ≥ the 95th percentage (χ²=4.480, P=0.014), there was no significant difference in other indicators between the mild cardiac malformation group and the complex cardiac malformation group. Multivariate Logistic regression analysis showed that increased NT (NT value ≥ the 95^th percentile) was an independent risk factor for the occurrence of complex cardiac malformations in twins (odds ratio=31.571, 95% confidence interval: 8.022-124.246, P<0.001), but CRL discordance ≥ 10% was not an independent risk factor for complex cardiac malformation in twins (P>0.05).

Conclusion

Ultrasound at 11-13⁺⁶ weeks of gestation reveals NT increase in one or two fetuses of the twins, and CRL discordance ≥ 10% indicates an increased risk of complex cardiac malformations in twins. Increased NT is a risk factor for complex heart malformations in twins.

Key words： Ultrasound; Twin pregnancy; Complex cardiac malformation; Nuchal translucency; Crown-rump length

先天性心脏病是一种常见的先天性心脏结构畸形，其发病率在单胎活产新生儿中占5‰~10‰^［1］，在双胎妊娠中的发病率更高^［2-3］，是胎儿宫内死亡和新生儿致残的主要原因之一，严重影响人口素质和生存质量，因此，在产前早期诊断先天性心脏病具有重要的临床意义。胎儿心脏畸形的种类繁多，形成原因复杂，其中某些程度较轻的心脏畸形预后较好，在出生后可不需要手术治疗而仅需随访观察，或可择期手术治疗，而某些严重的复杂心脏畸形为不可矫正的致死性畸形或出生后需立即处理，否则将影响新生儿生命^［4］。因此尽早发现心脏畸形的存在并明确胎儿心脏畸形的程度和类型，依据病情、预后情况给予相应的干预措施，如终止妊娠、制订生后救治方案或转诊至心脏专科医院，对降低心脏畸形儿围生期死亡率具有重要作用，对提高社会优生优育水平有重要意义。尽管近年来随着超声诊断水平的不断提高，很多研究表明在妊娠11~13⁺⁶周可直接诊断某些较严重的胎儿心脏畸形^［5,6,7］，但由于双胎胎儿体位相互影响难以获取标准的胎儿心脏切面，对双胎心脏畸形的早孕期筛查难度比单胎更大。因此，通过其他超声指标来获取心脏畸形可能存在的线索，对可能存在心脏畸形的双胎病例建议其转至具有产前诊断资质的医院进行详细的胎儿超声心动图检查，对存在心脏畸形尤其是复杂心脏畸形的双胎病例的产前产后一体化管理具有重要意义。本研究拟通过分析双胎妊娠11~13⁺⁶周颈后透明层（nuchal translucency，NT）增厚、两胎儿间NT差异及头臀长（crown-rump length，CRL）差异与不同程度双胎胎儿心脏畸形的关系，试图在妊娠早期筛查出存在心脏畸形高风险的双胎人群。

资料与方法

一、对象

回顾性分析在首都医科大学附属北京妇产医院2012年1月至2016年12月和石家庄市第四医院2014年1月至2018年12月建档并已知妊娠结局的双胎病例，筛选出双胎之一或双胎存在心脏畸形且不合并其他系统畸形的病例，按照心脏畸形程度分为轻度心脏畸形组和复杂心脏畸形组。将同时期分娩的正常双胎作为对照组。记录所有入组病例在妊娠11~13⁺⁶周的双胎NT值、NT差异及CRL差异。本研究经首都医科大学附属北京妇产医院和石家庄市第四医院伦理审批通过（审批编号：2018-KY-003-01）

入组标准：（1）早孕期建档并已知妊娠结局的双胎病例；（2）一胎或两胎儿仅存在心脏畸形，而不合并其他系统畸形的双胎病例；（3）未检出结构畸形且妊娠至分娩的正常双胎病例。排除标准：永存左上腔静脉、右锁骨下动脉迷走等不影响胎儿预后的心脏变异。

二、仪器与方法

1. 仪器：应用GE Vluson E8、GE Vluson E10和Samsung WS80A等彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头，探头频率为30~60 MHz。

2. 超声检查方法：在妊娠11~13⁺⁶周行规范化双胎超声检查^［8］，在胎儿正中矢状切面准确测量两胎儿NT厚度及CRL，心脏畸形病例由具有产前诊断资格的医师按照中国胎儿超声心动图检查规范^［9］进行胎儿超声心动图检查。全部活产儿均于出生后42 d左右进行心脏超声检查。

3. 双胎心脏畸形病例分组方法：根据范海波教授及李军教授结合超声诊断、胎儿预后及临床治疗等对胎儿先天性心脏病的分型方法^［10-11］将全部双胎心脏畸形分为轻度心脏畸形组和复杂心脏畸形组。轻度心脏畸形组主要包括孤立性室间隔缺损、轻度肺动脉狭窄、完全性血管环等，该组胎儿预后良好，可于出生后随访观察或择期接受介入治疗或手术治疗；复杂心脏畸形组主要包括房室间隔缺损、右位心合并单心房单心室、三尖瓣隔瓣下移、重度肺动脉狭窄、右心室双出口、法洛四联症、三尖瓣发育不良等，该组胎儿可能预后不良或出生后需要接受紧急手术治疗，否则将危及生命。其中两胎儿均存在心脏畸形者以程度较重的一胎进行分组。

4. NT增厚、NT差异大及CRL差异大的定义：以NT值≥第95百分位数定义NT增厚，本研究同时分析了NT值≥第99百分位数对双胎不同程度心脏畸形发生的影响；双胎NT差异或CRL差异=（较大值－较小值）/较大值。根据双胎超声指南^［12］将双胎NT差异20%、CRL差异10%作为截断值，双胎NT差异≥20%认为NT差异大、CRL差异≥10%认为CRL差异大。

三、统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。孕妇年龄为计量资料，采用

表示，采用方差分析比较3组间差异；双胎NT或CRL差异采用%表示，NT值≥第95百分位数和NT值≥第99百分位数、CRL差异≥10%、NT差异≥20%等超声检查指标为计数资料，用例数表示，组间比较采用χ²检验或Fisher's确切概率法。应用多因素Logistic回归分析筛选双胎心脏畸形发生的危险因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、入组病例基本情况

共有1929例完整建档的双胎病例纳入本研究，包括一胎或两胎儿心脏畸形者共23例，其中轻度心脏畸形组14例（自然妊娠11例，试管妊娠3例），年龄为（31.1±5.0）岁，包括单纯性室间隔缺损12例，轻度肺动脉狭窄1例，完全性血管环1例，均正常分娩；复杂心脏畸形组9例（自然妊娠4例，试管妊娠5例），年龄为（32.0±5.0）岁，包括房室间隔缺损2例，右位心合并单心房、单心室1例，三尖瓣隔瓣下移1例，重度肺动脉狭窄1例，右心室双出口合并主动脉狭窄及室间隔缺损1例，主动脉狭窄合并室间隔缺损1例，一胎法洛四联症、另一胎室间隔缺损1例，一胎三尖瓣发育不良合并室间隔缺损、另一胎室间隔缺损1例，具体随访结果见表1；正常对照组1906例，年龄为（31.1±4.1）岁。3组病例年龄比较，差异无统计学意义（F=0.227，P=0.797）。轻度心脏畸形组两胎儿存活率为100%（14/14），而复杂心脏畸形组两胎儿存活率仅为33.3%（3/9）、双胎之一存活率为44.4%（4/9）。

表1 23例双胎心脏畸形病例超声诊断和随访结果

心脏畸形种类	例数	诊断方式	妊娠结局
轻度心脏畸形组	14
单纯性室间隔缺损	12	中孕期胎儿超声心动图	均正常分娩，新生儿超声心动图证实
轻度肺动脉狭窄	1
完全性血管环	1
复杂心脏畸形组	9
房、室间隔缺损	1	孕16周胎儿超声心动图	16周减胎治疗，另一胎足月分娩
房、室间隔缺损	1	孕20周胎儿超声心动图检查	一胎22周胎死宫内，另一胎35周分娩
右位心合并单心房、单心室	1	孕25周胎儿超声心动图检查	36周分娩，新生儿超声心动图证实
三尖瓣隔瓣下移	1	中孕期系统排畸检查及胎儿超声心动图检查	30周引产
重度肺动脉狭窄	1	中孕期系统排畸检查及胎儿超声心动图检查	23周减胎治疗，另一胎足月分娩
右心室双出口合并主动脉狭窄及室间隔缺损	1	孕24周胎儿超声心动图检查	36周分娩，新生儿超声心动图证实
主动脉狭窄合并室间隔缺损	1	孕22周胎儿超声心动图检查	25周减胎治疗，另一胎39周分娩
一胎法洛四联症、另一胎室间隔缺损	1	孕22周胎儿超声心动图检查	36周分娩，新生儿超声心动图证实
一胎三尖瓣发育不良合并室间隔缺损、另一胎室间隔缺损	1	孕18周胎儿超声心动图检查	20周引产

二、3组胎儿超声检查指标比较

轻度心脏畸形组、复杂心脏畸形组以及正常对照组比较，NT值≥第95百分位数、NT值≥第99百分位数、CRL差异≥10%在3组间差异均具有统计学意义（P均<0.05），而NT差异≥20%在3组中差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

表2 3组研究对象各超声检查指标比较（例）

组别	例数	NT值≥95th	NT值≥99th	NT差异≥20%	CRL差异≥10%
正常对照组	1906	45	13	656	242
轻度心脏畸形组	14	0	0	4	1
复杂心脏畸形组	9	4^ab	2^a	5	4^a
χ²值		19.756	13.912	1.981	6.421
P值		<0.001	0.002	0.422	0.030

注：NT为颈后透明层厚度，CRL为头臀长；^a与正常对照组比较，差异具有统计学意义（χ²=63.628、53.480、8.064，P<0.001、<0.001、=0.020），^b与轻度心脏畸形组比较，差异具有统计学意义（χ²=4.480，P=0.014）

轻度心脏畸形组与正常对照组间比较，NT值≥第95百分位数、NT值≥第99百分位数、NT差异≥20%、CRL差异≥10%发生率差异均无统计学意义（P均>0.05，表2）。复杂心脏畸形组与正常对照组间比较，NT值≥第95百分位数和NT值≥第99百分位数、CRL差异≥10%发生率组间差异具有统计学意义（P均<0.05），而NT差异≥20%发生率2组差异无统计学意义（P>0.05，表2）。轻度心脏畸形组与复杂心脏畸形组间比较，NT值≥第95百分位数发生率在2组间差异具有统计学意义（P<0.05），而NT值≥第99百分位数、NT差异≥20%、CRL差异≥10%发生率差异均无统计学意义（P均>0.05，表2）。

三、多因素Logistic回归分析结果

以复杂性心脏畸形的发生作为应变量，将上述差异有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析，其中由于NT值≥第95百分位数和NT值≥第99百分位数的发生率具有一定相关性，故只选取国际通用NT值增厚的标准即NT值≥第95百分位数以及CRL差异≥10%作为变量纳入分析，结果显示（表3），NT值增厚是发生双胎复杂心脏畸形的独立危险因素（P<0.05），CRL差异≥10%不是双胎复杂心脏畸形发生的独立危险因素（P>0.05）。

表3 双胎复杂心脏畸形发生的多因素Logistic回归分析结果

因素	β值	Wald值	P值	OR值	95%CI
NT值≥95th	3.452	24.392	<0.001	31.571	8.022~124.246
CRL差异≥10%	0.927	1.569	0.210	2.526	0.593~10.768

注：NT为颈后透明层厚度，CRL为头臀长

讨论

一、NT厚度及NT差异与双胎心脏畸形的关系探讨

早孕期胎儿的淋巴系统发育尚不完善，会有少量的淋巴液聚集在胎儿颈部淋巴管内形成胎儿NT，随着孕周增大，胎儿淋巴系统发育逐渐完善，聚集的淋巴液迅速流入颈内静脉，胎儿NT通常会逐渐消退。既往很多研究证明，NT增厚与心脏畸形的发生存在明显的相关性^［5，13］。一项Meta分析指出，在NT值位于第95百分位数及第99百分位数时，胎儿心脏畸形的检出率分别为37%及31%^［14］。也曾有学者按照不同NT值划分为NT<2.5 mm、2.5~3.4 mm、3.5~4.4 mm、4.5~5.4 mm、5.5~6.4 mm、NT≥6.5 mm 6组，得到的心脏畸形发生率分别为0.16%、1%、3%、7%、20%、30%，认为复杂心脏畸形的发生率随NT厚度的增加而呈指数上升^［15］。Carvalho^［5］也认为，早孕期NT值越高，胎儿患心脏畸形的风险越大。裴秋艳等^［16］曾对单胎心脏畸形与NT增厚的关系进行分析，得到的结果是：与NT正常的胎儿比较，NT增厚胎儿先天性心脏畸形发病率明显增高，且以复杂心脏畸形为主，这与本研究结果一致。除上述对单胎NT增厚与心脏畸形的相关性研究外，也有一些学者对双胎NT增厚与心脏畸形的关系进行研究。笔者团队前期研究认为^［17］，与单胎妊娠一样，一旦发现一胎或两胎儿NT增厚，首先应进一步评估胎儿缺陷，尤其是心脏和大动脉的缺陷。本研究将心脏畸形分为轻度与复杂2种类型，结果发现NT增厚仅对存在复杂心脏畸形的双胎病例有提示作用，而对轻度心脏畸形提示作用不明显，其病理机制可能是由于妊娠早期胎盘外周阻力高，胎儿心脏负荷较重，当胎儿存在复杂心脏畸形时，较轻度心脏畸形胎儿更容易发生心力衰竭，导致静脉压力升高，进而导致淋巴回流受阻引起NT增厚。既往曾有研究表明，双胎NT差异大可能与双胎胎儿结构异常、胎儿丢失、出生体质量差异大等不良妊娠结局相关，但认为该指标预测价值有限^［18］。国际妇产科超声学会双胎妊娠超声检查规范指南中也提到，双胎妊娠NT差异≥20%时发生胎儿异常的风险较高^［19］。但在本研究中两胎儿NT差异≥20%的发生率与轻度心脏畸形及复杂心脏畸形的发生均无明显相关性，这可能与本研究未收集到两胎儿NT均增厚的病例且心脏畸形组样本量较小有关。

二、CRL差异与双胎心脏畸形发生的关系探讨

在以往大多数研究中，CRL差异大主要与选择性胎儿生长受限或双胎输血综合征的发生有关^{［15，20］}。也有一些研究认为CRL差异大对胎儿出生缺陷有一定的指示意义，如D'Antonio等^［15］通过研究发现，CRL差异在早孕期随着孕周增长意义不同，妊娠7~9周时双胎CRL不一致常提示胎儿丢失可能性大，是孕早期发生单一胎儿死亡风险的预测指标，但在妊娠11~13周CRL差异预测胎儿不良预后效果并不满意。而Syngelaki等^［21］在研究中发现CRL差异≥10%或≥15%可提示双胎发生心血管缺陷、腹壁缺陷等胎儿结构异常的风险增加，但预测性能较差。Kalish等^［22］对159例双胎妊娠进行的研究也表明妊娠早期双胎CRL差异较大时胎儿畸形的风险增加，应考虑产前诊断咨询和密切随访。笔者团队前期对1442例双胎进行研究发现，无论是单因素分析还是进一步的多因素分析均显示CRL差异≥10%与胎儿结构异常有显著的相关性，且CRL差异≥10%的胎儿最主要的结构异常为心血管缺陷^［17］。在此基础上，笔者团队进一步研究发现妊娠11~13⁺⁶周两胎儿间CRL差异≥10%对双胎心脏畸形的发生有提示作用^［23］。本研究对心脏畸形病例进行进一步分层分析，发现NT增厚或CRL差异大主要用于区分复杂心脏畸形与正常双胎，而区分轻度心脏畸形与正常胎儿作用不明显，其原因可能是复杂性心脏畸形对于胎儿生长发育有着更明显的影响。

三、NT增厚、NT差异、CRL差异与不同程度双胎心脏畸形的关系探讨

在本研究中，虽然NT值≥第95百分位数、NT值≥第99百分位数或两胎儿间CRL差异≥10%发生率3组差异具有统计学意义，但正常组与轻度心脏畸形组超声指标差异均无统计学意义，推测原因是轻度心脏畸形可能使患儿在一定程度上心脏负荷增加，但其对淋巴回流影响的程度及对患儿生长发育速度影响的程度轻微，不足以产生统计学差异。NT值≥第95百分位数在轻度心脏畸形组与复杂心脏畸形组之间差异有统计学意义，但NT值≥99百分位数、CRL差异≥10%发生率差异无统计学意义，可能与2组样本量少有关。

本研究的局限性：（1）心脏畸形组病例样本量较少，双胎心脏畸形共23例，其中复杂心脏畸形组仅9例，并且未收集到两胎儿NT均增厚的病例，这可能会对研究结果及结论产生影响，后续工作中将继续收集相关病例，开展进一步研究；（2）心脏畸形的引产病例缺少尸检结果；（3）未对不同绒毛膜性双胎进行进一步分析。

综上所述，妊娠11~13⁺⁶周超声发现一胎或两胎NT值≥第95百分位数、NT值≥第99百分位数或两胎儿间CRL差异≥10%无法区分轻度心脏畸形双胎与正常双胎，但有助于区分复杂心脏畸形双胎与正常双胎。NT增厚（即NT值≥第95百分位数）是双胎复杂心脏畸形发生的独立危险因素。因此，在妊娠11~13⁺⁶周发现双胎NT增厚或两胎儿CRL差异过大时，应警惕胎儿复杂心脏畸形的存在，及早进行胎儿的超声心动检查观察胎儿心脏结构。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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