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中华医学超声杂志（电子版）

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2024 , Vol. 21 >Issue 03: 342 - 344

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.03.016

病例报告

妊娠合并胎盘后子宫肌瘤红色变性一例

  • 张会迎 ,
  • 宋文龄 , 1, † ,
  • 王静 ,
  • 肖志锁 ,
  • 徐红梅 ,
  • 何津 ,
  • 张惠茅
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  • 1.130021　长春，吉林大学第一医院产科
  • 2.130021　长春，吉林大学第一医院放射科
通信作者：宋文龄，Email：

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2023-09-07

  网络出版日期: 2024-06-05

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收起

A case of red degeneration of retroplacental leiomyoma during pregnancy

  • Huiying Zhang ,
  • Wenling Song , † ,
  • Jing Wang
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Received date: 2023-09-07

  Online published: 2024-06-05

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摘要

患者32岁，孕2产0。因“孕26+3周，不规则阴道流血伴轻微下腹痛”就诊于吉林大学第一医院产科门诊。根据临床症状疑似胎盘早剥，临床急诊超声检查发现：胎盘位于左侧宫底，Ⅰ级，厚3.7 cm。胎盘实质后方和对应肌层内见8.6 cm×6.4 cm×5.0 cm不均质低回声（），彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）显示彩色血流半环状；脐带插入部胎盘内见低回声，CDFI未探及血流信号。超声提示：（1）宫底肌层内和对应胎盘实质后方不均质低回声，病理性质待定，肌瘤变性待排查，建议MRI进一步检查；（2）脐带插入部胎盘实质内低回声，囊肿可能（）。

本文引用格式

张会迎 , 宋文龄 , 王静 , 肖志锁 , 徐红梅 , 何津 , 张惠茅 . 妊娠合并胎盘后子宫肌瘤红色变性一例[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2024 , 21(03) : 342 -344 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.03.016

患者32岁，孕2产0。因“孕26+3周，不规则阴道流血伴轻微下腹痛”就诊于吉林大学第一医院产科门诊。根据临床症状疑似胎盘早剥，临床急诊超声检查发现：胎盘位于左侧宫底，Ⅰ级，厚3.7 cm。胎盘实质后方和对应肌层内见8.6 cm×6.4 cm×5.0 cm不均质低回声（图1），彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）显示彩色血流半环状；脐带插入部胎盘内见低回声，CDFI未探及血流信号。超声提示：（1）宫底肌层内和对应胎盘实质后方不均质低回声，病理性质待定，肌瘤变性待排查，建议MRI进一步检查；（2）脐带插入部胎盘实质内低回声，囊肿可能（图2）。
图1 胎盘后不均质低回声二维超声图像（图a）和彩色多普勒血流成像图（图b）
图2 脐带插入部胎盘实质内低回声二维超声图像（图a）和彩色多普勒血流成像图（图b）
盆腔MRI检查：宫底胎盘后方团块状异常信号，考虑肌瘤伴红色变性可能性大（图3）。胎盘脐带插入口下方斑片状异常信号，考虑出血可能性大（图4），建议复查。
图3 盆腔MRI提示宫底胎盘后方可见团块状异常信号。图a、b、c、d分别为T2-Haste序列、T2-Trufi序列、T1加权序列和弥散加权序列（b=800）图像

注：T为胎盘后方肿物，PL为胎盘，F为胎儿

图4 脐带胎盘插入口下方可见斑片状异常信号

注：T为胎盘后方肿物，PL为胎盘，LN为胎盘脐带插入处异常信号

患者孕前超声检查发现：子宫宫底肌层见一低回声，大小55 mm×42 mm，边界清楚，CDFI可见血流信号。胎儿颈后透明层超声检查提示：母体宫腔底部见一向外凸出低回声，大小69 mm×66 mm×46 mm，CDFI见血流信号。孕22周，患者曾因持续性下腹痛于外院住院治疗，实验室检查结果：白细胞计数14.53×109/L，中性粒细胞数计数13.32×109/L，血红蛋白浓度116 g/L。C反应蛋白浓度61.83 mg/L。超声检查：胎盘位于左侧宫底，其后方见一形态不规则的不均质低回声，大小85 mm×53 mm×66 mm，CDFI：未见血流信号。胎盘右侧边缘羊膜腔外见“新月形”液性无回声区，范围91 mm×58 mm×22 mm。临床诊断：先兆流产，子宫肌瘤变性可能，胎盘后血肿。给予保胎抗炎对症治疗1周后，孕23周患者症状缓解出院。
2021年11月15日，因腹痛流血就诊于吉林大学第一医院急诊，临床建议严密监护，定期复查。后患者自觉症状缓解，于本院规律产检，超声复查发现：胎盘后变性肌瘤形态和内部回声较首诊无明显变化。脐带插入部胎盘实质内囊性结构未见明显变化。胎盘右下缘见3.6 cm×2.5 cm×1.2 cm不规则低回声，CDFI未探及明显血流信号，考虑胎盘边缘出血，其他化验检查未见明显异常。
患者孕38周入院行子宫下段剖宫产术，术中以右枕前位娩出一男性活婴，婴儿Apgar评分1 min 10分，体质量2800 g，身长50 cm，术中见：胎盘娩出后，见胎盘母体面面积约7 cm×8 cm压迹，其后方见大小约4 cm×3 cm黏膜下肌瘤（图5），探查见宫底偏左侧直径约5 cm×6 cm肿物1枚（图6）。
图5 胎盘后压迹及后方黏膜下肌瘤大体图
图6 术中见宫底偏左侧直径约5 cm×6 cm肿物1枚
病理结果：送检胎盘后见相邻肿物2枚，分别为黏膜下肌瘤伴红色变性，其旁为肌壁间肌瘤伴红色变性，两肌瘤间见出血、梗死灶；胎盘胎膜局部羊膜结缔组织水肿，羊膜-绒毛膜间隙内出血、梗死，胎盘内局部出血梗死伴血肿形成及钙化，病变累及脐带附着处，直径1 cm局部脐血管扩张、淤血伴出血。
讨论　文献报道有3%~12%的孕产妇患有子宫肌瘤［1］。子宫肌瘤多数无症状且生长缓慢，当肌瘤生长迅速超过了其血液供应或机械压迫供应瘤体的血管时可出现退行性变。患者表现为剧烈下腹痛、恶心、呕吐等急腹症症状，部分患者出现发热，白细胞计数升高。非妊娠状态下肌瘤易发生玻璃样变（约63%），红色样变较少（约3%）。妊娠状态下子宫肌瘤易发生红色变性［2］，如本例发生在胎盘附着位置后方的肌瘤变性不多见。
据国内外文献报道，胎盘后肌瘤需与胎盘早剥与胎盘后子宫局限性收缩相鉴别，同时也应注意胎盘后肌瘤引起的胎盘早剥及产后出血的可能性［3-4］。胎盘后子宫局限性收缩超声监测数分钟可发现胎盘后壁局限性收缩肌壁可消失。
本例患者在本院就诊时临床症状不典型，主要表现为不规则阴道流血伴轻微下腹痛，因此临床首先需要排除胎盘早剥，急诊超声检查未发现典型早剥影像学特征（胎盘与子宫壁间可见不规则低回声区或强弱不均回声区），因此进一步询问病史，得知该患者1个月前因较为典型肌瘤变性的临床症状就诊于外院，并出现过相关实验室检查结果异常，结合本次超声声像图，诊断肌瘤变性可能，建议MRI检查。MRI进一步明确超声诊断，同时还发现胎儿面脐插入口下方低回声，考虑出血。胎盘边缘未见明显异常信号。1周后患者复查超声，提示胎盘边缘有出血声征象。
一般情况下，妊娠合并肌瘤变性的超声多表现为瘤体内回声偏低，呈细花纹状，无明显衰减。但随着妊娠瘤体增大，肌瘤与胎盘和子宫的位置关系发生变化，可突向对应的胎盘附着部位，推测可能的机制为：肌瘤原本位于胎盘附着部位对应肌层附近向浆膜突出，随着胎盘供血增加，瘤体内部缺血发生变性，体积增大，压力作用下突入胎盘实质下方，可引起临近的胎盘实质出血和胎盘边缘出血。
因此，当发现中晚孕期患者流血伴胎盘内不均质低回声，不仅要考虑胎盘早剥，同时应特别注意详细询问病史和既往检查结果。胎盘后方肌瘤变性可随病程进展，引起局部胎盘边缘或实质出血。接诊此类急诊患者时，青年医师除了应具备基本的影像学检查技术，还需要仔细询问病史，回顾既往检查结果，完善相关化验检查，严密监护并发症。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序
1
Parazzini F, Tozzi L, Bianchi S. Pregnancy outcome and uterine fibroids [J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2016, 34: 74-84.

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Schwartz M, Powell K. Spontaneous rupture of a leiomyoma causing life-threatening intra-abdominal hemorrhage [J]. Case Rep Obstet Gynecol, 2017, 2017: 3701450.

3
陈桂红, 董凤群, 张爱红. 超声对妊娠合并子宫肌瘤监测的临床价值 [J]. 中国超声诊断杂志, 2006, 7(4): 309-311.

4
Gerome JM, Church TL. Puerperal complications of a retroplacental uterine leiomyoma [J]. J Am Osteopath Assoc, 2017, 117(10): 660-663.

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