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中华医学超声杂志（电子版）

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2024 , Vol. 21 >Issue 04: 399 - 407

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.04.008

外周血管超声影像学

椎动脉椎间段血流动力学参数评估椎动脉颅内段狭窄性病变的效能及可行性研究

  • 袁晓峰 1 ,
  • 惠品晶 , 2, † ,
  • 颜燕红 2 ,
  • 张炎 3 ,
  • 蔡忻懿 2
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  • 1.215006　苏州大学附属第一医院神经外科-颈脑血管超声科;215006　苏州大学附属第一医院卒中中心;215300　昆山市第一人民医院超声科
  • 2.215006　苏州大学附属第一医院神经外科-颈脑血管超声科;215006　苏州大学附属第一医院卒中中心
  • 3.215300　昆山市第一人民医院神经内科
通信作者：惠品晶，Email：

Copy editor: 汪荣

收稿日期: 2023-12-22

  网络出版日期: 2024-06-13

基金资助

苏州市2022年度第二十八批科技发展计划（医疗卫生科技创新）项目(SKY2022026)

苏州大学技术合作项目(H211064)

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收起

Feasibility and efficacy of hemodynamic parameters of the intervertebral segment of the vertebral artery in evaluating intracranial stenotic lesions

  • Xiaofeng Yuan 1 ,
  • Pinjing Hui , 2, † ,
  • Yanhong Yan 2 ,
  • Yan Zhang 3 ,
  • Xinyi Cai 2
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  • 1.Department of Neurosurgery & Carotid and Cerebrovascular Ultrasonography, The First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, China;Department of Stroke Center, The First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, China;Department of Ultrasonography, First People's Hospital of Kunshan, Kunshan 215300, China
  • 2.Department of Neurosurgery & Carotid and Cerebrovascular Ultrasonography, The First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, China;Department of Stroke Center, The First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, China
  • 3.Department of Neurology, First People's Hospital of Kunshan, Kunshan 215300, China
Corresponding author: Hui Pinjing, Email:

Received date: 2023-12-22

  Online published: 2024-06-13

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摘要

目的

分析椎动脉椎间段血流动力学参数变化，探讨其评估椎动脉颅内段狭窄性病变的效能及可行性。

方法

回顾性连续纳入2019年1月至2022年9月于苏州大学附属第一医院行颈部血管超声检查且经CT血管造影（CTA）和（或）数字减影血管造影（DSA）证实有椎动脉颅内段不同程度狭窄或闭塞者279例作为研究组，并纳入同期行颈部血管超声且结果未见明显异常的98例健康体检者作为对照组。根据椎动脉颅内段狭窄程度将研究组分为轻度狭窄组74例、中度狭窄组36例、重度狭窄位于分出小脑后下动脉（PICA）后组（重度狭窄-PICA后组）31例、重度狭窄位于分出PICA前组（重度狭窄-PICA前组）46例、闭塞位于分出PICA后组（闭塞-PICA后组）48例及闭塞位于分出PICA前组（闭塞-PICA前组）44例。各组患者均应用颈部血管超声测量患侧及健侧椎动脉椎间段的血流参数，包括椎动脉直径（VAD）、收缩期峰值流速（PSV）、舒张期末流速（EDV）、阻力指数（RI）。比较各组双侧椎动脉椎间段各血流参数的差异；计算EDV比值（患侧EDV/健侧EDV），并对对照组右侧与各研究组患侧相邻狭窄程度两组的椎间段血流动力学参数进行比较；应用ROC曲线分析各参数诊断椎动脉颅内段狭窄性病变的敏感度、特异度、准确性，并确定最佳诊断界值；采用Spearman相关分析颅内段严重狭窄程度与后循环缺血性卒中的相关性。

结果

各组两侧椎间段VAD、PSV、EDV、RI比较，中度及以下狭窄各组中各参数差异均无统计学意义（P均>0.01），而重度及以上狭窄各组中，各参数差异均有统计学意义（P均<0.01）。研究组患侧及对照组右侧相邻两组椎间段血流参数比较，中度及以下狭窄各组中，除对照组与轻度狭窄组EDV外，余各参数差异均无统计学意义（P均>0.01）；而中度及以上狭窄各组中，除中度狭窄组与重度狭窄组PSV外，余各参数差异均有统计学意义（P均<0.01）。ROC曲线分析显示，EDV及EDV比值诊断重度狭窄的曲线下面积（AUC）分别为0.898（95%CI：0.857~0.931）、0.943（95%CI：0.909~0.967），最佳截断值分别为11.00 cm/s、0.69；EDV及EDV比值诊断闭塞-PICA后的AUC分别为0.917（95%CI：0.882~0.944）、0.903（95%CI：0.868~0.933），最佳截断值分别为9.00 cm/s、0.56；EDV及EDV比值诊断闭塞-PICA前的AUC分别为0.983（95%CI：0.964~0.993）、0.987（95%CI：0.969~0.996），最佳截断值分别为2.00 cm/s、0.20。椎动脉颅内段重度狭窄及以上各组中，狭窄程度与后循环缺血性卒中呈正相关关系（rs=0.227，P=0.0003）。

结论

颈部血管超声测量椎动脉椎间段各血流动力学参数对颅内段重度狭窄及闭塞具有较高的诊断效能，并能判断闭塞部位与PICA的毗邻关系，为临床治疗及预后的判断提供参考。

关键词： 颈动脉; 超声检查; 椎动脉狭窄; 小脑后下动脉; 闭塞

本文引用格式

袁晓峰 , 惠品晶 , 颜燕红 , 张炎 , 蔡忻懿 . 椎动脉椎间段血流动力学参数评估椎动脉颅内段狭窄性病变的效能及可行性研究[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2024 , 21(04) : 399 -407 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.04.008

Abstract

Objective

To analyze hemodynamic parameters of the intervertebral segment of the vertebral artery and investigate the efficacy and feasibility of using these hemodynamic parameters to assess stenotic lesions in the intracranial segment.

Methods

A total of 279 consecutive patients who underwent carotid ultrasound, computed tomography angiography (CTA), and/or digital subtraction angiography (DSA) and exhibited varying degrees of stenosis or occlusion in the intracranial segment of the vertebral artery between January 2019 and September 2022 at the First Affiliated Hospital of Suzhou University were included as a study group. Furthermore, 98 healthy individuals who underwent carotid ultrasound during the same period were included as a control group. The study group was categorized based on the degree of intracranial vertebral artery stenosis into the following groups: 74 cases of mild stenosis, 36 cases of moderate stenosis, 31 cases of severe stenosis occurring after the posterior inferior cerebellar artery (PICA) (severe stenosis-post-PICA group), 46 cases of severe stenosis occurring before the PICA (severe stenosis-pre-PICA group), 48 cases of occlusion occurring after the PICA (occlusion-post-PICA group), and 44 cases of occlusion occurring before the PICA (occlusion-pre-PICA group). Hemodynamic parameters, comprising vertebral artery diameter (VAD), peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV), and resistance index (RI), were assessed in all groups. Variations in these parameters between the two sides of the vertebral artery segment were analyzed among the groups. The EDV ratio (EDV on the affected side divided by EDV on the healthy side) was computed. A comparison was made between the right side of the healthy control group and the ipsilateral adjacent stenotic side of each study group concerning the hemodynamic parameters of the intervertebral segment of the vertebral artery. The sensitivity, specificity, and accuracy of each parameter in diagnosing intracranial vertebral artery stenosis were calculated using receiver operating characteristic (ROC) curves, and the cutoff values were determined. Spearman correlation analysis was used to analyze the correlation between the degree of severe intracranial stenosis and posterior circulation infraction.

Results

In the comparison of the parameters of the vertebral artery on both sides of each group, no statistically significant differences were observed in VAD, PSV, EDV, or RI (P>0.01 for all) in groups with moderate or less stenosis. However, in groups with severe stenosis or above, statistically significant differences were observed in all of these parameters (P<0.01 for all). Comparison of the parameters between the affected side of the study group and the right intervertebral segment of the control group revealed that among groups with moderate or less stenosis, statistically significant differences were observed only in EDV between the control group and the mild stenosis group, while no significant differences were found in the remaining parameters (P>0.01 for all). Conversely, among groups with moderate stenosis or above, statistically significant differences were observed in all parameters except for PSV between the moderate stenosis group and the severe stenosis group (P<0.01 for all). ROC curve analysis revealed that the area under the curve (AUC) of EDV and EDV ratio in diagnosing severe stenosis was 0.898 (95% confidence interval [CI]: 0.857~0.931) and 0.943 (95%CI: 0.909~0.967), with optimal cutoff values of 11.00 cm/s and 0.69, respectively. For diagnosing occlusion-post-PICA, the AUC of EDV and EDV ratio was 0.917 (95%CI: 0.882~0.944) and 0.903 (95%CI: 0.868~0.933), with optimal cutoff values of 9.00 cm/s and 0.56, respectively. In diagnosing occlusion-pre-PICA, the AUC of EDV and EDV ratio was 0.983 (95% CI: 0.964~0.993) and 0.987 (95% CI: 0.969~0.996), with optimal cutoff values of 2.00 cm/s and 0.20, respectively. In severe intracranial stenosis of the vertebral artery and above groups, the degree of stenosis was positively correlated with posterior circulation infraction (rs=0.227, P=0.0003).

Conclusion

Carotid ultrasound measurements of hemodynamic parameters in the intracranial vertebral artery segment exhibit enhanced diagnostic accuracy for severe stenosis and occlusion and facilitate the identification of the spatial relationship between the occlusion site and the PICA, thus offering valuable references for clinical treatment decisions and prognosis assessments.

Key words： Carotid arteries; Ultrasonography; Vertebrobasilar insufficiency; Posterior inferior cerebellar artery; Occlusion

约1/5的缺血性卒中发生在后循环［1］，相较于前循环，后循环卒中复发率及病死率均更高［2］，而椎动脉颅内段狭窄性病变是后循环缺血的独立危险因素之一［3］。尽管计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、增强磁共振血管成像（contrast enhanced magnetic resonance angiography，CE-MRA）、普通磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）以及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）能直观地显示椎动脉颅内段狭窄性病变，但在特定情况下，多种成像技术收集的数据可能会提高后循环狭窄诊断的准确性。其中，超声的优势在于无创、便捷，并且可将实时血管成像与血流参数相结合［4］。椎动脉椎间段走行平直，同时各血流动力学参数测量简便。目前，关于应用椎间段各血流动力学参数评估椎动脉颅内段狭窄性病变的报道较少，且国内外学者对椎间段血管直径及血流参数评估颅内段狭窄性疾病的准确性存在一定争议。本研究旨在探讨椎间段各血流动力学参数对颅内段狭窄性病变的诊断准确性及可行性，以期为临床诊断提供更高效且可靠的评估手段。

资料与方法

一、对象

回顾性连续纳入2019年1月至2022年9月于苏州大学附属第一医院门诊及住院行颈部血管超声检查且经CTA和（或）DSA证实有椎动脉颅内段不同程度狭窄或闭塞的患者279例为研究组，其中男性189例，年龄19~94岁，女性90例，年龄21~89岁。并纳入同期行颈部血管超声检查且结果未见明显异常的98例健康体检者作为对照组，其中男性59例，年龄40~82岁，女性39例，年龄41~83岁。研究组纳入标准：（1）存在单侧椎动脉颅内段狭窄性病变者；（2）同时行CTA和（或）DSA检查者；（3）行MRI检查者。排除标准：（1）存在双侧椎动脉颅外段、基底动脉、无名动脉，双侧锁骨下动脉起始部中度及以上狭窄者；（2）存在颈内动脉、颈总动脉重度及以上狭窄者；（3）椎动脉起源异常者；（4）存在不同程度锁骨下动脉盗血，从而影响椎间段各血流动力学参数测量者；（5）烟雾病、多发性大动脉炎等疾病患者。本研究经苏州大学附属第一医院伦理委员会审核通过［批件号：（2023）No.548］，本研究为回顾性研究，已通过伦理委员会的患者知情同意豁免申请。

二、方法

1.颈部动脉超声检查：采用荷兰飞利浦公司CX50型号及日本日立公司阿洛卡NOBLUS型号的彩色多普勒超声诊断仪，选择3~12 MHz的线阵探头，对椎动脉椎间段进行常规扫查，记录椎间段椎动脉直径（vertebral artery diameter，VAD）、收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张期末流速（end diastolic velocity，EDV）、阻力指数（resistance index，RI），并计算双侧椎间段EDV比值（患侧EDV/健侧EDV）。各参数均由经验丰富的血管超声医师重复测量3次，并取其平均值。检查操作严格遵守国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会发布的《中国脑卒中血管超声检查指导规范》［5］关于超声评估椎动脉颅外段血流的技术建议。
2. CTA及DSA检查：CTA采用德国西门子公司Somatom Definnition双源CT横断面螺旋扫描机，对研究对象的主动脉弓及以上血管扫查，并进行三维成像。DSA采用德国西门子公司neurostar plus/top 血管造影机进行主动脉加全脑造影，范围覆盖主动脉弓以上血管。
3. MRI检查：采用荷兰飞利浦公司Ingenia 3.0T磁共振扫描仪对颅脑进行T1加权像、T2加权像及弥散加权像（diffusion weighted imaging，DWI）扫查。后循环缺血性卒中的诊断标准基于以下特征［6-7］：（1）脑干、小脑、丘脑、内侧颞叶和枕叶存在T1低信号和T2高信号的病灶。（2）T1和T2加权显示阴性，但DWI上存在高信号的病灶。所有影像学检查均由两名具有5年以上工作经验的影像科医师进行诊断。
4.分组标准：研究组参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验评估颈动脉狭窄的方式［7］，依据CTA和（或）DSA对椎动脉颅内段狭窄程度进行诊断并分组：<50%为轻度狭窄组；50%~69%为中度狭窄组；70%~99%为重度狭窄组；100%为闭塞组。根据病变部位与小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）的关系，进一步将重度狭窄组及闭塞组分为重度狭窄位于PICA分出之后组（重度狭窄-PICA后组）、重度狭窄位于PICA分出之前组（重度狭窄-PICA前组）、闭塞位于PICA分出之后组（闭塞-PICA后组）及闭塞位于PICA分出之前组（闭塞-PICA前组）。

三、统计学分析

应用SPSS 26.0及MedCalc 20.0统计软件进行数据分析。连续性计量资料符合正态分布采用表示，偏态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，计数资料采用例（%）表示。各组间一般临床资料的比较中，连续性计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验。研究组与对照组各组内两侧椎动脉椎间段血流动力学参数比较采用配对样本t检验；研究组患侧椎间段与对照组右侧椎间段相邻两组各血流动力学参数比较采用独立样本t检验。应用ROC曲线分析各参数诊断椎动脉颅内段狭窄性病变的敏感度、特异度、准确性，并确定最佳诊断界值。颅内段严重狭窄各组的狭窄程度与后循环缺血性卒中的相关性采用Spearman相关分析。以P<0.01为差异有统计学意义，所有检验均为双侧检验。

结果

一、一般资料

研究组共279例，其中轻度狭窄组74例，中度狭窄组36例，重度狭窄-PICA后组31例，重度狭窄-PICA前组46例，闭塞-PICA后组48例，闭塞-PICA前组44例；对照组共98例。各组间一般临床资料比较，各临床表现差异有统计学意义（P均<0.01），余各项差异均无统计学意义（P均>0.01，表1）。
表1 对照组与研究组各组间一般临床资料比较 [例（%）]
组别 对照组（n=98） 轻度狭窄组（n=74） 中度狭窄组（n=36） 重度狭窄组 闭塞组 统计值 P值
重度狭窄-PICA后组（n=31） 重度狭窄-PICA前组（n=46） 闭塞-PICA后组（n=48） 闭塞-PICA前组（n=44）
男性 59（60.2） 50（67.6） 22（61.1） 21（67.7） 32（69.6） 32（66.7） 32（72.7） χ2=3.113 0.794
年龄（，岁） 62±12 65±11 67±13 64±10 64±14 62±14 66±12 F=1.264 0.273
吸烟史 28（28.6） 18（24.3） 12（33.3） 10（32.3） 13（30.4） 19（39.6） 21（47.7） χ2=9.113 0.167
高血压病 59（60.2） 51（68.9） 29（80.6） 24（77.4） 36（78.3） 33（68.8） 27（61.4） χ2=9.794 0.131
糖尿病 55（56.1） 31（41.9） 19（52.8） 15（48.4） 21（45.7） 22（45.8） 26（59.1） χ2=5.692 0.459
高脂血症 55（56.1） 34（45.9） 17（47.2） 19（61.3） 23（50.0） 18（37.5） 21（47.7） χ2=6.715 0.348
临床表现
头晕 5（5.1） 21（28.4） 8（22.2） 10（32.3） 17（37.0） 17（35.4） 16（36.4） χ2=31.534 <0.001
单侧肢体无力 2（2.0） 39（52.7） 13（36.1） 10（32.3） 18（39.1） 14（29.2） 10（22.7） χ2=59.922 <0.001
构音障碍 0 25（33.8） 10（27.8） 5（16.1） 12（26.1） 7（14.6） 7（15.9） χ2=39.751 <0.001
恶心呕吐 1（1.0） 4（5.4） 2（5.6） 1（3.2） 7（15.2） 8（16.7） 5（11.4） χ2=18.282 0.006

注：PICA为小脑后下动脉

二、研究组患侧与健侧及对照组右侧与左侧椎间段各血流动力学参数比较

各组两侧椎间段VAD、PSV、EDV、RI比较，中度及以下狭窄各组中，各参数差异均无统计学意义（P均>0.01），而重度及以上狭窄各组中，各参数差异均有统计学意义（P均<0.01，表2）。
表2 研究组患侧与健侧及对照组右侧与左侧椎间段各血流动力学参数比较[（）或M（P25，P75）]
参数 对照组（n=98） 轻度狭窄组（n=74） 中度狭窄组（n=36） 重度狭窄-PICA后组（n=31）
左侧 右侧 P值 患侧 健侧 P值 患侧 健侧 P值 患侧 健侧 P值
VAD（cm/s） 3.61±0.41 3.65±0.41 0.48 3.78±0.54 3.62±0.48 0.03 3.51±0.57 3.64±0.57 0.32 3.10±0.63 3.95±0.53 <0.01
PSV（cm/s） 52±15 53±15 0.69 50±12 50±13 0.75 46±15 48±13 0.55 45±15 54±15 <0.01
EDV（cm/s） 20±6 20±6 0.87 17±5 17±5 0.64 14±5 16±7 0.02 10±4 20±7 <0.01
RI 0.62±0.07 0.63±0.07 0.22 0.65±0.06 0.66±0.06 0.44 0.68±0.08 0.66±0.07 0.04 0.75±0.09 0.63±0.07 <0.01
参数 重度狭窄-PICA前组（n=46） 闭塞-PICA后组（n=48） 闭塞-PICA前组（n=44）
患侧 健侧 P值 患侧 健侧 P值 患侧 健侧 P值
VAD（cm/s） 2.89±0.64 3.82±0.59 <0.01 2.63±0.74 4.06±0.64 <0.01 2.22±0.67 4.19±0.56 <0.01
PSV（cm/s） 43±14 58±16 <0.01 35±11 50±14 <0.01 27±11 56±22 <0.01
EDV（cm/s） 9±5 21±7 <0.01 6±3 19±5 <0.01 0（0，0）* 20±8 <0.01
RI 0.79±0.07 0.63±0.07 <0.01 0.82±0.08 0.62±0.07 <0.01 0.97±0.07 0.62±0.08 <0.01

注：PICA为小脑后下动脉；VAD为椎间段椎动脉直径；PSV为收缩期峰值流速；EDV为舒张期末流速；RI为阻力指数；*为偏态分布资料,患侧与健侧比较采用Wilcoxon秩和检验

三、研究组患侧及对照组右侧相邻两组椎间段各血流动力学参数比较

对比重度狭窄-PICA后组与重度狭窄-PICA前组的患侧椎间段VAD、PSV、EDV、RI、EDV比值，差异均无统计学意义（P均>0.01），各参数均无法区分这两组，因此将这两组合并为重度狭窄组进行后续研究。进一步对狭窄程度相邻的两组各参数进行比较，结果表明，中度及以下狭窄各组中，除对照组与轻度狭窄组EDV外，余各参数差异均无统计学意义（P均>0.01）；而中度及以上狭窄各组中，除中度狭窄组与重度狭窄组PSV外，余各参数差异均有统计学意义（P均<0.01，图1）。此外，结果显示重度狭窄组及闭塞-PICA后组的EDV及EDV比值均明显降低；闭塞-PICA前组的EDV及EDV比值均趋近于0（图2, 3, 4）。
图1 研究组患侧及对照组右侧相邻两组的椎间段各血流动力学参数比较

注：PICA为小脑后下动脉；VAD为椎间段椎动脉直径；PSV为收缩期峰值流速；EDV为舒张期末流速；RI为阻力指数；EDV比值为患侧EDV/对侧EDV；**P<0.01；***P<0.001；****P<0.0001

图2 患者，男性，53岁，自觉头晕2 d。图a为超声图像示右侧椎动脉椎间段舒张期末流速（EDV）降低为9.01 cm/s；图b为超声图像示左侧椎动脉椎间段EDV为14.8 cm/s，计算得出EDV比值为0.61；图c，d为CT血管造影图像示右侧椎动脉颅内段重度狭窄
图3 患者，男性，72岁，头晕伴恶心呕吐，左侧肢体无力3 d。图a为超声图像示右侧椎动脉椎间段舒张期末流速（EDV）降低为5 cm/s；图b为超声图像示左侧椎动脉椎间段EDV为12 cm/s，计算得出EDV比值为0.42；图c，d为数字减影血管造影（DSA）图像示右侧椎动脉颅内段闭塞位于小脑后下动脉分出之后，右侧椎动脉小脑后下动脉以远未见显影
图4 患者，男性，55岁，头晕，右侧肢体活动障碍伴口齿不清1 d。图a为超声图像示左侧椎动脉椎间段舒张期末流速（EDV）降为0 cm/s，呈特殊的“单峰”型改变；图b为超声图像示右侧椎动脉椎间段EDV为23 cm/s，计算得出EDV比值为0；图c，d为数字减影血管造影（DSA）示左侧椎动脉颅内段闭塞位于小脑后下动脉分出之前，左侧小脑后下动脉未见显影

四、椎间段各血流动力学参数评估椎动脉颅内段狭窄性病变的ROC曲线分析

通过对患侧椎间段各血流动力学参数的ROC曲线分析发现，EDV及EDV比值对于椎动脉颅内段重度狭窄及闭塞均具有较好的诊断效能（图5，表3）。EDV及EDV比值诊断重度狭窄的曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.898（95%CI：0.857~0.931）、0.943（95%CI：0.909~0.967），最佳截断值分别为11.00 cm/s、0.69；EDV及EDV比值诊断闭塞-PICA后的AUC分别为0.917（95%CI：0.882~0.944）、0.903（95%CI：0.868~0.933），最佳截断值分别为9.00 cm/s、0.56；EDV及EDV比值诊断闭塞-PICA前的AUC分别为0.983（95%CI：0.964~0.993）、0.987（95%CI：0.969~0.996），最佳截断值分别为2.00 cm/s、0.20。
图5 椎间段各血流动力学参数诊断椎动脉颅内段重度狭窄及闭塞的ROC曲线。图a~c分别为各参数诊断重度狭窄、闭塞位于小脑后下动脉分出后（闭塞-PICA后）、闭塞位于小脑后下动脉分出前（闭塞-PICA前）的ROC曲线

注：EDV为舒张期末流速；EDV比值为患侧EDV/对侧EDV；PSV为收缩期峰值流速；RI为阻力指数；VAD为椎间段椎动脉直径；PICA为小脑后下动脉

表3 椎间段血流动力学参数评估椎动脉颅内段狭窄性病变的ROC曲线效能分析
参数 AUC 最佳截断值 敏感度（%） 特异度（%） 准确性（%）
诊断重度狭窄
EDV 0.898 ≤11.00 cm/s 76.62 89.42 86.11
EDV比值 0.943 ≤0.69 90.91 91.83 91.32
诊断闭塞-PICA后
EDV 0.917 ≤9.00 cm/s 91.67 81.05 82.73
EDV比值 0.903 ≤0.56 95.83 75.79 78.86
诊断闭塞-PICA前
EDV 0.983 ≤2.00 cm/s 90.91 98.51 97.63
EDV比值 0.987 ≤0.20 93.18 97.32 96.84

注：PICA为小脑后下动脉；AUC为ROC曲线下面积；EDV为舒张期末流速；EDV比值为患侧EDV/对侧EDV

五、椎动脉颅内段严重狭窄与后循环缺血性卒中的相关性分析

在重度狭窄组中，存在后循环缺血性卒中患者34例（44.2%，34/77），闭塞-PICA后组中26例（54.2%，26/48），闭塞-PICA前组中35例（79.5%，35/44）。分析结果显示，椎动脉颅内段重度狭窄及以上各组中，狭窄程度与后循环缺血性卒中呈正相关关系（rs=0.227，P=0.0003）。

讨论

与前循环所致卒中相比，后循环卒中的症状往往更重，且早期卒中复发率更高。后循环缺血的主要病因为动脉粥样硬化，其中椎动脉由于其自身走行及血流动力学特点，动脉粥样硬化多发生于起始段及颅内段［8］，而颅内段椎动脉狭窄性病变被证实为后循环缺血的独立危险因素，其原因可能是椎动脉颅内段更接近颅脑。Amin-Hanjani等［9］研究发现，狭窄处直接下游的血流受狭窄程度的影响远大于狭窄远端。因此，椎动脉颅内段狭窄性病变更应引起关注。
本研究以CTA和（或）DSA诊断标准对狭窄程度进行分组，通过各组内两侧椎动脉椎间段超声血流动力学参数的比较发现，颅内段重度狭窄及闭塞各组两侧椎间段血流动力学参数差异有统计学意义，提示可利用两侧椎间段血流参数的对比来提高颅内段狭窄性病变的诊断率。Takekawa等［10］已报道了双侧颈总动脉的EDV比值（健侧EDV/患侧EDV）对于诊断颈内动脉颅内段闭塞具有较高的诊断效能，这表明超声测量并计算的EDV比值是诊断远端血管狭窄及闭塞的可靠方法。
PICA是椎动脉颅内段最大的分支［11］，后循环缺血也主要发生在脑干和PICA供血的区域［12］。因此，本研究亦以PICA为界对椎动脉颅内段狭窄性病变进行分组研究。对椎动脉颅内段闭塞位于PICA分出之前组的分析发现，EDV及EDV比值均接近于0，频谱形态呈现特殊的“单峰”型频谱，这与之前的研究结果［10］相一致。既往报道［13］指出，EDV在一定程度上反映了血管的弹性和阻力，其降低提示该动脉远段血管床阻力增高，远端组织灌注较差。当闭塞位于PICA之前时，舒张期椎动脉血流因无法分流而停滞，从而导致闭塞远端的基底动脉及PICA的血供明显下降，容易造成后循环相应区域的梗死。本研究中，ROC曲线分析显示诊断闭塞-PICA前，EDV及EDV比值的最佳截断值分别为2 cm/s和0.2，分析原因可能是部分患者在动脉粥样硬化狭窄的过程中，颅内段椎动脉形成细小引流分支所致。
同时，本研究发现EDV≤9 cm/s及EDV比值≤0.56是诊断椎动脉颅内段闭塞位于PICA分出之后的敏感指标。椎动脉的直径为3~5 mm［12］，而PICA的直径为1.67~2.00 mm［14］。当椎动脉闭塞位于PICA分出之后时，PICA可作为椎动脉颅内段的主要侧支血管，通过小脑软脑膜动脉代偿性地向小脑前下动脉、小脑上动脉甚至是基底动脉供血，但椎动脉颅内段的总体代偿途径较颅外段少［15］，虽然后循环区域对于缺血耐受较强，然而软脑膜动脉作为二级侧支，往往代偿不充分，且其建立需要较长时间。因此，PICA分出之后的闭塞同样需要警惕后循环缺血事件的发生。
李秋萍等［16］的研究证实，通过患侧椎间段各血流参数能准确判断椎动脉颅内段闭塞，并能很好区分闭塞部位，但对椎动脉颅内段重度狭窄的诊断效能不高。本研究中，当EDV≤11 cm/s及EDV比值≤0.69时，对椎动脉颅内段重度狭窄的诊断准确性达85%以上，ROC曲线分析显示EDV比值的曲线下面积达0.943。综上，本研究认为EDV及EDV比值简单直观，且对于诊断椎动脉颅内段重度狭窄及区分闭塞部位均具有较高的准确性。但本研究亦无法明确重度狭窄部位与PICA的毗邻关系。
当血液在血管内流动时，血流速度与血流量成正比，而与血管的横截面积成反比［17］。既往研究也证实［18］，当血管狭窄程度达重度以上时，血流量才会出现明显下降。因此，对于颅内段中度以下狭窄患者，由于无明显狭窄性病变的椎间段血流量并不会明显下降，因此椎间段各血流参数也均相对正常，这与本研究结果一致。本研究在对狭窄程度相邻的两组椎间段各血流动力学参数比较时发现，各参数难以有效区分颅内段中度及以下狭窄各组，证明椎动脉颅内段中度及以下狭窄对椎间段血流动力学影响较小，而存在颅内段重度狭窄或闭塞时，椎间段血流动力学产生了明显变化。
目前，临床对椎动脉颅内段狭窄的治疗方式存在争议，多项随机对照试验［19］（包括VIST、VAST、SAMMPRIS）均显示，最佳医疗管理与支架植入术在治疗效果方面无显著差异。但值得注意的是，这三项试验均纳入了中度以上狭窄的患者，且均未对狭窄程度进行分层分析。Guppy等［20］的研究证实，在椎动脉狭窄的患者中进行血管内干预治疗时，血流量的上升仅出现在重度以上狭窄患者中。这预示着血管内干预治疗似乎更应该在患有椎动脉严重狭窄的患者中进行。本研究对颅内段严重狭窄与后循环缺血性卒中的相关性进行分析发现，随着狭窄程度增加，或者说随着椎动脉血流入颅通路的缩小，后循环卒中的发生率也在随之增加，狭窄程度与后循环卒中呈现一定的正相关关系（rs=0.277，P=0.0003）。之前已有报道显示［21］，卒中风险在症状性颈动脉狭窄的患者中与狭窄程度呈正相关关系。而本研究表明，该现象亦存在于后循环中。
本研究亦存在一定的局限性，由于严格的纳入及排除标准，研究结果的外推性受到一定限制，且本研究为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚，后续将继续增加样本量，进行多中心研究。
综上所述，超声具有简便、费用低、可重复、无创，且可实时测量各血流动力学参数等优势，其可作为评估及筛查椎动脉颅内段狭窄性病变的有效手段，为临床治疗及预后的判断提供重要参考。

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