基于排泄性尿路超声造影诊断肾内反流及与DMSA 显像的相关性分析

杨秀珍; 李丽; 徐哲明; 王晶晶; 叶菁菁

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2025.04.010

中华医学超声杂志（电子版） >

2025 , Vol. 22 >Issue 04: 348 - 353

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2025.04.010

小儿超声影像学

基于排泄性尿路超声造影诊断肾内反流及与DMSA 显像的相关性分析

杨秀珍 ¹ ,
李丽 ¹ ,
徐哲明 ² ,
王晶晶 ³ ,
叶菁菁 ^,¹^,^†

展开

^1.310051 杭州，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心浙江大学医学院附属儿童医院超声科
^2.310051 杭州，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心浙江大学医学院附属儿童医院泌尿外科
^3.310051 杭州，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心浙江大学医学院附属儿童医院肾内科

叶菁菁，Email：6195005@zju.edu.cn

Ye Jingjing， Email： 6195005@zju.edu.cn.

Copy editor: 汪荣

收稿日期: 2025-03-05

网络出版日期: 2025-06-09

版权

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收起

Contrast-enhanced voiding urosonography-based assessment of intrarenal reflux： spatial correlation of intrarenal reflux with DMSA scintigraphy findings

Xiuzhen Yang ¹ ,
Li Li ¹ ,
Zheming Xu ² ,
Jingjing Wang ³ ,
Jingjing Ye ^,³^,^†

Expand

^1.Department of Ultrasound， Children's Hospital， Zhejiang University School of Medicine， National Clinical Research Center of Children's Health and Disease， Hangzhou 310051， China
^2.Department of Urology，Children's Hospital， Zhejiang University School of Medicine， National Clinical Research Center of Children's Health and Disease， Hangzhou 310051， China
^3.Department of Nephrology， Children's Hospital， Zhejiang University School of Medicine， National Clinical Research Center of Children's Health and Disease， Hangzhou 310051， China

Received date: 2025-03-05

Online published: 2025-06-09

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Fold

摘要

目的

探讨排泄性尿路超声造影（ceVUS）检测肾内反流（IRR）的临床价值及IRR 与放射性核素肾静态显像（DMSA）所示肾实质损伤部位的相关性。

方法

选取2021 年1 月至2024 年12 月在浙江大学医学院附属儿童医院经ceVUS 诊断为膀胱输尿管反流（VUR）的患者205 例［共410个肾盂-输尿管单位（PUUs）］，其中302 个PUUs 存在不同程度的VUR。将肾实质内的集合小管内出现造影剂渗入定义为IRR。按肾脏长轴三等分法定位IRR 区域（上、中、下部）。比较不同VUR 级别及年龄组间IRR 检出率差异，并通过Kendall 相关性检验分析98 例（196 个PUUs）患儿的DMSA 显像异常部位与IRR 分布部位的空间一致性。

结果

IRR 总检出率为20.86%（63/302），均见于Ⅲ级及以上的VUR 病例。不同VUR 分级的检出率分别为：Ⅲ级27.08%（26/96），Ⅳ级43.55%（27/62），V 级52.63%（10/19）。1 岁以下患儿IRR 发生率显著高于1 岁以上组［27.28%（35/126） vs 15.91%（28/176），P＜0.05］。IRR 在肾脏的区域分布为：上部42.06%（53/126）、下部33.33%（42/126）、中部24.60%（31/126）。98 例（196 个PUUs）患儿的DMSA 显像异常发生率为51.53%（101/196），存在IRR 组的发生率高于无IRR 组［80.00%（44/55） vs 40.42%（57/141），P＜0.05］。DMSA 异常在肾脏的区域分布为：上部47.78%（75/157）、下部36.94%（58/157）、中部15.29%（24/157）；IRR 在肾脏的区域分布为：上部44.82%（39/87）、下部32.18%（28/87）、中部22.99%（20/87）。IRR 与DMSA 异常的部位呈中度程度相关（Kendall 相关系数0.543，P＜0.05）。

结论

ceVUS 可有效识别Ⅲ级及以上VUR 患儿的IRR。IRR 发生与低龄及高反流级别相关。IRR 在肾脏的部位与DMSA 显像异常部位存在空间一致性，提示应将其纳入VUR 分级系统以优化临床决策。

关键词： 排泄性尿路超声造影; 膀胱输尿管反流; 肾内反流; DMSA 显像; 儿童

本文引用格式

杨秀珍 , 李丽 , 徐哲明 , 王晶晶 , 叶菁菁 . 基于排泄性尿路超声造影诊断肾内反流及与DMSA 显像的相关性分析[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2025 , 22(04) : 348 -353 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2025.04.010

Abstract

Objective

s To investigate the clinical utility of contrast-enhanced voiding urosonography （ceVUS） in detecting intrarenal reflux （IRR） and analyze its spatial correlation with renal parenchymal damage identified by dimercaptosuccinic acid （DMSA） scintigraphy.

Methods

A cohort of 205 non-duplex kidney patients， 410 pyeloureteral units （PUUs） were selected at the Children's Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine from January 2021 to December 2024， 302 vesicoureteric reflux（VUR）-positive diagnosed by ceVUS was analyzed.IRR was defined as contrast agent infiltration into renal collecting tubules.Kidneys were divided into upper， middle， and lower thirds along the long axis for IRR localization.IRR detection rates across VUR grades and age groups were compared.Kendall’s correlation analysis was performed to evaluate spatial concordance between IRR and DMSA abnormalities in 98 patients（196 PUUs）.

Results

The overall IRR detection rate was 20.86% （63/302 PUUs）， exclusively observed in grade III-V VUR.Grade-specific detection rates were： III （27.08%， 26/96）， IV （43.55%， 27/62）， and V （52.63%，10/19）.IRR incidence was significantly higher in infants＜1 year （27.28% ［35/126］ vs 15.91% ［28/176］， P＜0.05）.IRR distribution was： upper （42.06%， 53/126）＞lower （33.33%， 42/126）＞middle （24.60%， 31/126）.DMSA abnormalities occurred in 51.53% （101/196）， showing a strong association with IRR （80.00% ［44/55］ vs 40.42%［57/141］， P＜0.05）.DMSA abnormalities were distributed as： upper （47.78%， 75/157）＞lower （36.94%， 58/157）＞middle （15.29%， 24/157）.IRR and DMSA abnormalities demonstrated a moderate spatial correlation （Kendall’s τ=0.543， P＜0.05）.

Conclusion

CeVUS effectively identifies IRR in grade III-V VUR， particularly in younger children.The spatial concordance between IRR and DMSA abnormalities supports incorporating IRR into VUR grading systems to optimize clinical decision-making.

Key words： Contrast-enhanced voiding urosonography; Vesicoureteral reflux; Intrarenal reflux; Dimercaptosuccinic acid imaging; Child

膀胱输尿管反流（vesicoureteric reflux，VUR）指尿液从膀胱逆流至肾脏，是儿童常见的泌尿系统异常之一，与儿童反复泌尿系感染（urinary tract infections，UTIs）相关，可导致反流性肾病，肾脏瘢痕形成，肾功能不全，甚至进展至慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）^［1］。肾内反流（intrarenal reflux，IRR）是指VUR 向实质内肾小管系统的延伸^［2］，IRR 已被确定为VUR 与节段性瘢痕形成之间的关键环节^［3］。传统排泄性尿路X线造影（voiding cystourethrogram，VCUG）需及时进行成像来检测IRR。但由于间断摄片模式、放射造影剂被稀释、膀胱充盈不充分、肠内容物遮挡以及X 射线场的聚焦过窄，仅聚焦于排尿时的膀胱和尿道等原因^［4］，导致其对IRR 的检出率低，且IRR 检出率的范围很大（1%～11%）^［4,5］。相较而言，排泄性尿路超声造影（contrast-enhanced voiding urosonography，ceVUS）通过微泡实现无辐射实时动态显像，其双屏模式（灰阶-造影同步显示）可清晰识别肾实质内微泡渗入现象^［6］。并且超声造影剂较碘剂密度更低^［7］，具有更好的扩散性。前期研究表明，ceVUS 不仅在诊断儿童VUR 方面具有较高的准确性^［6,8］，其对Ⅲ～V 级VUR 中IRR 的检出敏感度也较VCUG 提升5 ～8 倍^{［9,10,11］}，这为探索IRR 的临床意义提供了技术基础。99mTc- 二巯基丁二酸（dimercaptosuccinic acid，DMSA）肾皮质显像作为评价肾实质缺损的金标准^［12］，为探究IRR 与肾损伤的空间相关性提供了依据。本研究旨在探讨分析ceVUS 检测IRR 的效能及其与DMSA 显像的关联性，为VUR 危险分层及治疗决策提供新证据。

资料与方法

一、对象

本研究回顾性纳入2021 年1 月至2024 年12月在浙江大学医学院附属儿童医院经ceVUS 诊断为VUR 的患儿205 例［410 个肾盂-输尿管单位（pyeloureteral units，PUUs）］，其中存在VUR 的有302 个PUUs。患儿年龄29 d ～11 岁，中位年龄16 个月。其中男性101 例，女性104 例。本研究经浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审批同意（批件号：2022-IRB-065）。

二、仪器和方法

1.仪器：采用飞利浦公司iU Elite 超声检查仪，C5-1 探头；GE 公司Logiq E9 超声检查仪，C1-5 探头；迈瑞公司R9 超声诊断仪，SC6-1U 探头。超声造影检查设置0.06 ～ 0.10 的低机械指数范围。

2.方法：使用双屏模式，在同一屏幕上可以同时观察到造影图像和灰阶图像。将造影剂SonoVue按照说明书配制成5 ml 的微泡混悬液，抽取1 ml注入250 ml 生理盐水中混匀，制成造影剂+生理盐水混合液。将混合液悬挂于比检查台高1 m 处。先采用常规超声评估肾脏大小、回声，肾盂肾盏输尿管是否扩张，膀胱壁是否异常。随后予6 ～8 F导尿管自尿道插管，经导尿管排空膀胱。使用静脉输液器连接导尿管和造影剂+生理盐水混合液。利用重力作用将混合液滴入膀胱。膀胱容量的计算采用（年龄+2 岁）×30 ml（1 岁以上儿童）或体重（kg）×7 ml（婴儿）。在膀胱充盈过程中实时检查双侧肾脏、输尿管、膀胱，观察是否有反流发生及严重程度，于会阴部矢状切面行尿道和女童阴道检查。最后拔出导尿管，嘱患儿排尿，在排尿过程中再次行双肾、输尿管、膀胱、尿道和阴道的检查。

3.反流分级及IRR 评估：采用国际分级标准将VUR 分为五级。Ⅰ级：仅输尿管显影；Ⅱ级：输尿管显影，肾盂显影（肾盂不扩张）；Ⅲ级：输尿管显影，肾盂显影（肾盂轻度扩张）；Ⅳ级：输尿管显影，肾盂肾盏扩张，肾乳头形态可见；V级：输尿管显影，肾盂肾盏明显扩张，肾乳头形态消失，输尿管迂曲扩张。IRR 定义为：超声动态扫查中观察到微泡进入肾集合小管（图1）。按肾脏长轴三等分法定位IRR 区域（上、中、下部），记录IRR 部位、侧别。

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图1 肾内反流超声造影及常规超声图像。图a，d 显示肾脏上部大面积肾内反流（箭头所示）；图b，e 显示肾脏上部和中部大片肾内反流（箭头所示）；图c，f 显示肾脏上部、中部和下部大片肾内反流（箭头所示）

4.DMSA 扫描：DMSA 扫描是在患儿第一次发热性尿路感染后大约6 个月进行。使用仪器为SPECT（GE，Infinia 3/8），带定位系统的双探头，选用低能高分辨准直器，采集矩阵265×265，ZOOM 1.5 ～2.0 倍，能峰140 keV，窗宽20%。检查时患者处于仰卧位，并通过静脉注射99mTc-DMSA。放射性同位素的剂量根据患儿体表面积计算。示踪剂吸收减少、分布不均匀或无摄取视为异常结果。按肾脏长轴三等分法定位DMSA 异常区域（上、中、下部），并评估是否存在实质性瘢痕。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ² 检验。IRR 与DMSA 摄取异常的空间相关性通过Kendall相关系数进行评估。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、CeVUS 对肾脏IRR 的检出率

205 例患儿410 个PUUs 中，302 个PUUs 诊断为VUR。CeVUS 检测出63 个肾脏IRR，检出率为20.86%（63/302），均发生在Ⅲ级及以上的VUR 中。有9 例患儿存在双侧IRR。Ⅲ级VUR 的IRR 检出率为27.08%（26/96）；Ⅳ级VUR 的IRR检出率为43.55%（27/62）；V 级VUR 的IRR 检出率为52.63%（10/19）。

二、不同年龄、性别及侧别的肾脏IRR 检出率

1 岁以下VUR 患儿的肾脏IRR 检出率27.28%（35/126）与1 岁以上VUR 患儿的肾脏IRR 检出率15.91%（28/176）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。VUR 患儿中，男性IRR 的检出率23.53%（36/153）与女性IRR 的检出率18.12%（27/149）差异无统计学意义（P ＞0.05）。左侧IRR 的检出率22.73%（35/154）与右侧IRR 的检出率18.92%（28/148）差异无统计学意义（P ＞0.05）。

三、IRR 的发生部位

共计126 个肾部位发生IRR。IRR 在肾脏上、中、下部的分布构成比分别为：42.06%（53/126）、24.60%（31/126）和33.33%（42/126）。没有发现单独发生于肾脏中部的IRR 病例。IRR 的发生部位见表1。

表1 IRR 在肾脏的发生部位（个）

IRR 发生部位	PUUs 计数	发生部位计数
上、中、下部	24	72
上部	17	17
下部	7	7
上、下部	8	16
上、中部	4	8
中、下部	3	6
合计	63	126

注：IRR 为肾内反流；PUUs 为肾盂-输尿管单位

四、DMSA 异常检出率

共有98 例患儿（196 个PUUs）进行了DMSA检查，发现DMSA 异常101 个PUUs（图2），占比51.53%（101/196）。无VUR、Ⅰ级VUR、Ⅱ级VUR、Ⅲ级VUR、Ⅳ级VUR 和V 级VUR 肾脏的DMSA 异常检出率分别为6.52%（3/46）、33.3%（1/3）、24.24%（8/33）、70.18%（40/57）、80.49%（33/41）和100%（16/16），总体比较差异有统计学意义（P＜0.05）。存在IRR 的患者DMSA 异常检出率为80.00%（44/55），无IRR 的患者DMSA异常检出率为40.42%（57/141），两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

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图2 膀胱输尿管反流患儿肾脏99mTc-二巯基丁二酸（DMSA）检测图像。图a 显示肾脏上部和下部摄取减低；图b 显示肾脏上部和下部摄取减低伴瘢痕形成

五、DMSA 异常的部位与IRR 部位的相关性

98 例患儿（196 个PUUs，588 个肾部位）中，检出DMSA 异常的PUUs 101 个（共计157 个肾部位），肾上、中、下部DMSA 异常占比分别为：上部47.78%（75/157）、中部15.29%（24/157）和下部36.94%（58/157）。共计87 个肾部位检出IRR，上、中、下部构成比分别为：上部44.82%（39/87）、中部22.99%（20/87）和下部32.18%（28/87）。DMSA 异常的位置与IRR 异常的位置的Kendall 相关系数为0.543（P＜0.05）。

讨论

IRR 是肾实质内的集合小管内出现造影剂反流^［2］。IRR 在VUR 患者中很常见。存在IRR 的患者更有可能出现差异性肾功能下降和突破性尿路感染，手术治疗在存在IRR 的情况下更为常见^［4］。

最近的文献表明，ceVUS 在检测IRR 方面较VCUG 具有更高的敏感度^［9,11］。随着ceVUS 在临床的应用推广，其对IRR 的检测能力逐渐受到关注。有文献报道^［9］，ceVUS 可以检测到几乎所有的IRR，无论VUR 的严重程度如何；103 例患者中有51 例（49.51%）出现IRR，且随着VUR 严重程度的加重，IRR 的发生率增加。另有文献报道^［10］，在诊断为Ⅱ～V 级VUR 的165 个肾脏中，42 例（25.4%）观察到IRR。Ⅲ级、Ⅳ级和V 级IRR 的检出率分别为14.9%、53.2%和54.5% 。使用ceVUS 连续进行观察，可能更容易检测出广泛的IRR，此外还能检测到更细微的IRR。本组研究中IRR 的整体检出率为20.86%（63/302），均发生在Ⅲ级及以上VUR 患者中；且随着反流等级的增加检出率上升：Ⅲ级的反流患儿IRR 检出率为27.08%（26/96），Ⅳ级和V 级反流的患儿则上升至43.55%（27/62）和52.63%（10/19）。因此可以推测，反流至肾脏的尿液的体积和压力在IRR 的发展中起着重要作用。本研究IRR 的整体检出率较文献报道略低，可能与本研究仅记录了大面积扇形IRR，对于少许细微点状的反流并未记录有关。

本研究显示IRR 的发生呈现低龄易感性。IRR主要发生于新生儿和婴儿中，常伴有重度反流^［11］。小于1 岁的婴幼儿的IRR 检出率高于大于1 岁的儿童。由于婴儿的肾组织从产前末期到出生后逐渐成熟^［12］。出生时肾单位和间质不完全成熟可能解释了他们在生命最初几年对病理因素的易感性^［13］。同时，膀胱括约肌的不完全和延迟成熟、膀胱内的高压可能导致反复尿路感染和VUR^［14］。婴儿的膀胱容量小、易发生排尿功能障碍可能是导致IRR 检出率增加的原因^［14］。

在本研究中，IRR 的发生以肾上部最常见，其次是下部，而未观察到单纯发生在中部的IRR。与文献报道相似，IRR 好发于肾的上部或下部^［10］。这与肾乳头的解剖形态密切相关^［15］。上、下部的肾乳头往往形成融合的复合结构，乳头管孔呈现平坦或凹陷的开放的筛网状，可发生自由反流（反流乳头）。相反，在肾脏中部更常见的是简单的圆锥形结构，乳头管呈裂隙状开口，可产生瓣膜效应，防止尿液回流到集合管，当肾盂内压力升高时，这些乳头往往关闭，因此不会发生反流（非反流乳头）^［16］。此外，持续的反流和异常增高的膀胱压力会使最初不反流的乳头变平甚至凹陷，形态重塑成为反流乳头，使其易于发生IRR^［17］。这也是IRR的检出率随着反流等级的增加而上升的可能原因之一。

DMSA 闪烁显像是评价肾实质缺损的金标准^［18］。文献表明，无论是急性发热性尿路感染，还是在尿路感染后几个月，DMSA 扫描中的瘢痕均与VUR 密切相关^{［18,19,20］}。有研究证明，37%～40%的VUR 肾脏在DMSA 扫描中发现有瘢痕形成^［20］，62%的瘢痕儿童存在VUR，尤其是1 岁以下儿童^［20］。在本研究中，DMSA 异常的发生率较文献高（51.53% vs 37%～40%），可能是由于本研究对象以高级别VUR 合并反复尿路感染，计划进行手术的患儿为主。由于瘢痕的形成是一个连续的过程，IRR 除了导致瘢痕的形成，更会导致广泛的肾实质改变^［21］，因此，本研究中记录DMSA 信号减弱和瘢痕形成为异常发现。本研究中发现，随着VUR 分级的增加，DMSA 检测出肾皮质缺损的发生率也随之增加，与文献^［17］报道一致。进一步分析IRR 与DMSA 信号异常的关系，发现与IRR 相关的VUR 组DMSA 异常率（80%）显著高于无IRR 组（40.42%）。并且IRR与DMSA 信号异常的发生部位存在中等程度的相关（Kendall’s 相关系数0.543，P＜0.05）。这一发现与以往文献^［17］一致。由此认为，这是IRR 在肾实质损伤过程中起重要作用的有力证据。

ceVUS 凭借无辐射、高时空分辨率的特性，可检测出20.86% 的VUR 相关IRR，其检出率随反流级别递增，且与低龄显著相关。IRR 与DMSA 显像异常的空间一致性证实IRR 是肾损伤的核心驱动因素。基于此，建议将ceVUS 列为疑诊VUR 合并IRR 患儿的一线影像学检查方法；在国际VUR 分级中纳入IRR 指标；并且对IRR 阳性患儿优先手术干预，阴性者强化随访。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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