主动脉瘤腔内修复术（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）是目前腹主动脉瘤的主要治疗方案，与开放手术相比，具有死亡率低、住院时间短等优势。该方法的主要不足在于术后可能发生内漏或动脉瘤囊扩张，部分研究显示，这些并发症的总发生率高达50%^［1］。因此，所有接受EVAR治疗的患者均需终身监测随访。EVAR术后内漏的诊断和治疗仍面临挑战。内漏的主要影像学检查方法包括增强计算机断层血管造影（contrast-enhanced computed tomography angiography，CTA）、超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。其中，CEUS在随访检查中的应用日益广泛，其准确性与CTA相当，且具有适用人群更广、副作用更少的特点，在内漏分型方面更具优势^［2,3,4］。欧洲超声医学与生物学联合会关于CEUS临床实践的指南和建议指出，CEUS应作为腹主动脉瘤修复术后内漏检测、定性及随访的首选方法（推荐等级：A；1a）^［5］。

血管内再介入治疗被认为是内漏治疗的优先选择，但最佳穿刺路径和栓塞方法尚未达成共识。主动脉病变的解剖结构、患者个体特征及医疗团队经验是影响治疗方案选择的关键因素^［6］。封闭内漏供血血管是治疗的重要步骤，但部分血管细小迂曲，难以通过动脉途径栓塞，这些未阻塞的血管可能导致动脉瘤进一步增大。直接向动脉瘤腔内注射栓塞剂有助于进一步阻断内漏与体循环动脉的连接，从而防止动脉瘤进一步增大。

本文报道3例Ⅱ型内漏病例，均通过CEUS发现并分型，且在CEUS安全引导下经皮经腹注射栓塞剂至动脉瘤腔，作为DSA引导内漏血管栓塞治疗的补充手段。

病例1，患者女性，39岁，既往无高血压、糖尿病史，腹主动脉瘤支架置入术后6个月常规复查发现内漏，内漏血管来源于髂动脉分支。动脉瘤沿腹主动脉走行长度约7.5 cm，横径最大处约7.5 cm。病例2，患者男性，56岁，既往有高血压病史，无糖尿病病史。腹主动脉瘤支架置入术后36个月常规复查发现内漏，内漏血管来源于腹主动脉髂近端分支。动脉瘤沿腹主动脉走行长度约9.6 cm，横径最大处约6.5 cm。病例3，患者男性，71岁，既往有高血压病史，无糖尿病病史。腹主动脉瘤支架置入术后71个月常规复查发现内漏，内漏血管来源于腰动脉和右髂内动脉。动脉瘤沿腹主动脉走行长度约11.7 cm，横径最大处约8.0 cm（图1）。

CEUS检查：禁忌证为，（1）已知对超声造影剂过敏；（2）心腔内存在明显右向左分流。首先使用常规超声评估动脉瘤囊及支架完整性，随后采用彩色多普勒追踪动脉瘤囊内血流及其来源。CEUS检查探头采用2~5 MHz频率（MyLaBCLassC、FHILIPSEPIQ7、SIMENS SQUA 512超声诊断仪），团注2 ml造影剂（SonoVue）后立即推注5 ml 0.9%氯化钠溶液冲管。

DSA引导内漏供血血管栓塞：经股总动脉建立初始动脉通路，通过导管或微导管进入肠系膜上动脉、髂内动脉、髂外动脉或股前动脉，确定内漏的直接供血动脉，随后向直接供血动脉及病变部位释放栓塞剂（如弹簧圈、胶、纤维蛋白封闭剂）。

超声引导经皮栓塞：要求患者无全身或局部感染、无肠梗阻病史；排除不能耐受气管插管和全身麻醉、严重凝血功能异常、血小板减少等普通外科禁忌证。在超声引导下使用22-G Chiba needle穿刺瘤囊，将针尖（强回声）准确置于瘤囊内，实时超声观察确认针尖穿透漏腔且未损伤邻近肠管，随后注射弹簧圈栓塞和（或）人纤维蛋白封闭剂。对于动脉瘤囊较大的患者，采用多点注射使黏合材料在瘤囊内均匀分布。最后通过术后CEUS和DSA确认内漏消失。

3例Ⅱ型内漏患者均接受超声引导经皮动脉瘤囊栓塞联合DSA介导的内漏供血血管栓塞治疗，围手术期未发现重要器官损伤或其他并发症。术后CEUS或DSA证实所有病例漏口完全闭塞。4~8个月随访期间无并发症发生，未见复发。

本回顾性研究获浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会批准。

讨论　内漏定义为支架外持续血流进入动脉瘤囊，可分为五型：Ⅰ型内漏由支架与自体血管贴合不紧密所致，进一步分为近端Ⅰ型与远端Ⅰ型；Ⅱ型内漏由侧支循环（如腰动脉、肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内动脉等）供血引起，根据供血动脉数量分为单支动脉供血（Ⅱa）与多支动脉供血（Ⅱb）型；Ⅲ型内漏由移植物缺陷导致，包括接口漏或模块分离（Ⅲa）、织物破损（Ⅲb）；Ⅳ型内漏为经EVAR移植物孔隙的血流；Ⅴ型内漏为动脉瘤持续增大但病因不明。内漏引发的血流动力学改变及动脉瘤压力升高，最终可能导致动脉瘤破裂。

以更高特异度和敏感度实现内漏的检测及分型，并采用最小创伤方式到达并封闭内漏的治疗方案，是提升治疗效果的理想目标。CTA因能提供高分辨率三维解剖图像，被广泛应用于内漏的诊断，但其存在使用肾毒性静脉造影剂、产生电离辐射的缺点，且对Ⅱ型内漏的检测敏感度和特异度有限。有研究显示，CEUS对Ⅱ型内漏的检出率优于CTA和DSA^［7］。此外，对于动脉瘤囊持续增大但CTA诊断不明确的患者，推荐采用CEUS进行随访^［8,9,10］。

超声可通过多普勒技术结合造影剂清晰显示腹主动脉，不仅能明确血流速度与方向、鉴别EVAR内漏类型，还可对支架感染等并发症中瘤体内及瘤体周围的感染情况进行全面评估^［11］。CEUS已广泛应用于EVAR术后内漏及动脉瘤囊持续存在的检测，其显著优势包括无辐射、无造影剂相关肾损伤风险，过敏风险显著低于CTA，且诊断准确性不劣于CTA，同时可检出CTA未发现的内漏。Yang等^［12］研究证实，CEUS对12例临床怀疑内漏但CTA检查阴性的患者实现了准确诊断与分型。支架金属伪影可能是CTA漏诊细小顺行性内漏的原因之一^［9］；另推测CEUS成功检出CTA未检测出的内漏的机制为：CTA扫描呈相对静态，内漏血流信号的捕捉依赖图像采集时间和扫描参数设置，而侧支血管来源多样，部分病例可能因造影剂尚未进入或已流出内漏血管，导致采集图像时内漏区域显影不足。有研究指出，CTA易漏诊低流量内漏或难以显示其血流及来源^［7］。增加扫描次数和个体化参数设置可改善这一问题，但可能需增加造影剂用量，进而增加肾损伤风险。相比之下，增加超声造影剂用量可显著减少支架运动和反射引起的伪影干扰，并能在一段时间内维持良好成像效果，且无明显安全隐患。尽管CEUS的敏感度和特异度依赖血管内造影剂信号的检测，但其可提供比CTA更广泛的扫描范围和更长的实时观察时间。这在细小血管检测中优势显著，有研究提示CEUS 对微小漏口的敏感性更高，可检出CTA难以识别的内漏，有助于降低假阴性率^［13］。目前，CEUS与CTA在内漏检出率方面的差异仍需大样本研究进一步验证。

Ⅱ型内漏的治疗方案仍存争议，目前主要包括经动脉途径弹簧圈栓塞、经皮经腰穿刺瘤囊内直接栓塞内漏腔、内镜或开放手术结扎瘤外分支等方法。EVAR术后内漏的开放手术转换往往伴随更高的手术创伤及围手术期死亡率、并发症发生率^［14-15］，因此，血管内介入成为内漏治疗的优先选择，但最佳穿刺和栓塞方法尚未达成共识^［16-17］。经皮直接瘤囊注射可在CT、DSA、超声或多模态引导下完成。本研究采用超声引导经皮直接动脉瘤囊栓塞，同时在DSA引导下栓塞供血血管，以最大限度降低复发风险。考虑到可能存在未闭塞的侧支血管，单纯栓塞单支或多支供血动脉可能无法实现动脉瘤囊的长期稳定封闭，而瘤囊内直接栓塞可广泛阻断流入与流出血管的连接通道。完成经皮穿刺的最大挑战是避开穿刺路径上的腹腔血管和器官，超声成像凭借实时性和高分辨率，可清晰分辨小肠等腹腔脏器，有效引导穿刺针到达目标区域。在临床实践中，通过超声成像系统观察并结合腹部按摩刺激肠管蠕动，成功将穿刺针置入目标区域且未造成小肠或结肠损伤。因此，超声引导经皮栓塞为Ⅱ型内漏治疗提供了一种新的选择。

局限性：本研究为无对照组的回顾性研究，存在选择性偏倚风险。样本量较小（3例），无法排除个体差异和偶然因素的影响。随访时间较短（4~8个月），长期疗效（如1年以上复发率）尚不清楚。

综上所述，CEUS是CTA诊断EVAR术后内漏的有益补充；超声引导经皮动脉瘤囊穿刺栓塞联合DSA介导的内漏供血血管栓塞治疗Ⅱ型内漏安全可行，近期疗效满意。但鉴于本研究的局限性，后续需开展多中心对照研究进一步优化内漏治疗方案。