原发性肝癌已跃升为我国癌症致死病因中的第二大原因［1,2］，大约80%的原发性肝癌病例与乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒的感染紧密相关［3,4］。当前，肝切除术依然是肝癌的首选治疗手段，然而，仅有大约30%的患者满足肝切除手术的条件，并且手术后仍存在较高的复发率［5］。近年来，肿瘤的治疗逐渐从重创、微创向无创过渡，非手术疗法的优势日渐突出，如经动脉导管栓塞化疗（transarterial chemoembolization，TACE）、经皮注射无水乙醇（percutaneous ethanol injection，PEI）、经皮微波消融术（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）等。自1994年Seki等［6］初次运用PMCT治疗原发性小肝癌后，PMCT凭借创伤小、并发症少、安全可靠、效果显著的优势，在临床医学领域针对小型肝癌的治疗上得到广泛的推广与应用。与肝切除手术相比，PMCT对肝功能储备的要求较低，可用于严重肝硬化患者，且对患者的创伤性更小。临床试验表明，PMCT在治疗≤5 cm的原发性肝癌方面具有良好的疗效［7,8］，尤其对于≤3 cm的小肝癌疗效显著［9］。但是，PMCT术后1、3、5年的复发率分别为14.0%、36.5%、46.9%［10］，因此，尽早发现导致其复发的风险因素极为重要。
超声造影作为一种无创且无辐射的医学影像检查技术，近年来在临床诊断领域中的应用日益广泛。通过注入六氟化硫微气泡（SonoVue）作为造影剂，经由静脉推注到病变部位，观察病变组织增强及消退模式，可明确肿瘤性质、大小、位置、血供情况等信息。超声造影技术不仅可以在PMCT术前提供肿瘤的精准定位，也可以评估PMCT术后的疗效。Vuebox是一种专门用于定量分析超声造影数据的平台独立外部软件。本研究拟利用DICOM电影循环，全自动化二维运动补偿，客观分析超声造影图像，提供肿瘤及其周围肝组织的血管分布动态增强超声参数；通过对图像的时间序列分析生成时间-信号强度曲线（time-intensity curves，TIC），并计算灌注参数，旨在探索超声造影定量指标预测小肝癌患者PMCT术后复发的潜在应用价值。
资料与方法
一、对象
本研究为回顾性队列研究。选取2022年6月至2023年11月海军军医大学第三附属医院东方肝胆外科医院就诊的原发性肝癌患者，均经肝穿刺活检及影像学检查证实为肝癌，共筛选出277例患者作为研究对象。入组标准：（1）年龄满18周岁；（2）直径≤3 cm的单发肿瘤且周边无大血管；（3）因肝功能储备不足无法进行外科手术或拒绝手术；（4）无门静脉癌栓或肝外转移；（5）无超声造影检查禁忌证；（6）未接受过治疗的原发性肝癌；（7）肝功能Child-Pugh分级A～B级。排除标准：（1）对造影剂有过敏反应；（2）凝血功能障碍；（3）缺失临床资料或主动提出退出本研究。研究经本院伦理委员会审议并批准（审批编号：EHBHKY2023-K034-P001），每例患者对本研究知情并签署知情同意书。
二、仪器与方法
1. 仪器：超声诊断仪使用5C1凸阵列探头，探头频率为3.5 MHz。
2. 术前准备：患者入院后，首先收集基本信息，包括但不限于年龄、性别及病史（高血压、糖尿病等），随后进行血清学检验，涵盖肝功能、血常规、凝血功能及肿瘤标志物等项目。根据血清学检验结果、影像学检查结果及肝穿刺病理结果诊断为肝细胞癌后，符合PMCT手术条件并签署知情同意书。术前1周内对患者进行肝超声造影检查，由1名具有15年从业经验的超声科医师完成，采用内径≥20G的静脉导管经外周静脉输液端快速推注由Bracco公司生产的SonoVue造影剂，造影剂的注射需在2～3 s内迅速完成，后以2 ml/s的速度推注5～10 ml生理盐水冲洗导管。将肝动脉期、门静脉期、延迟期的增强扫描时间控制在45 s、2 min、4～6 min。通过超声造影检查进一步明确肿瘤的数量、大小、位置、边界、超声造影增强及消退模式、确定穿刺点及穿刺路径等。
3. PMCT治疗：所有患者于手术当天开始禁食水。术前应用哌替啶50～75 mg，安定10 mg肌肉注射，患者取平卧位，右手置于头架上，常规皮肤消毒2次，铺无菌巾，取微波穿刺针在超声引导下进针，插入肿瘤组织内，连接微波发射器，微波输出功率调至80 W，热消融时间设定为2 min，遵循由深至浅、先周边后中心的治疗原则，多点加热治疗使肿瘤整体凝固坏死，超声下见该肿瘤及周围0.5～1 cm的肝组织完全被强回声覆盖。退针时加热穿刺通道以防出血并降低肿瘤针道种植的风险。术毕，腹带加压包扎胸腹部，安全返回病房。术后禁食水，监测血压、脉搏、血氧，予以吸氧，头孢呋辛钠预防感染，氨基己酸加强止血，谷胱甘肽、异甘草酸镁保肝等对症支持治疗。
4. PMCT术后评估：患者术后至少留院观察3 d，常规给予心电监护及保肝、抗炎治疗。术后1 d再次行血常规、肝超声造影或增强CT/MRI检查以评估手术效果。术后可能出现的轻微并发症包括低热、腹痛、转氨酶升高等；严重并发症包括肝脓肿、腹腔出血、与手术相关的死亡等。
5. 评估疗效：术后1个月行超声造影及增强CT/MRI检查评估疗效，若动脉期占位无明显强化，认为肿瘤完全坏死，实现完全消融；若动脉期占位内或周边出现异常强化区域，认为肿瘤仍然存在活性，可进行补充消融以达到完全消融的目的。
6. 随访：对所有患者开展为期1年的随访，于本院随访的患者通过病案系统获取相关数据，于外院随访的患者通过电话随访的方式获取相关数据。随访数据涵盖了肝功能、甲胎蛋白、腹部平扫+增强CT/MRI、肝超声造影等。若影像学检查显示未见异常强化，则表示无复发迹象；若影像学检查显示原占位范围扩大或原占位旁或远处异常强化，说明存在复发迹象。随访结束时间为2024年11月1日。
7. 定量指标测量：本项研究所有患者在术前1周内均接受了肝超声造影检查，将造影影像以DICOM格式导出，再由另一位具有相同资质的超声科医师使用Vuebox软件（Alpha10版本）对造影片段进行量化分析（图1a），首先选定一个同时包含占位和周围肝组织的参考区域（蓝色）。在这一特定区域内，勾画出占位的感兴趣区域（region of interest，ROI）（绿色）和相同深度下的周围肝组织ROI（黄色）以便对照。在标记ROI时，特别注意避开坏死区域和大血管。采用动态补偿技术消除呼吸运动造成的图像伪影干扰。通过对图像的时间序列分析生成TIC（图1b），提取灌注参数，如峰值强度（peak enhancement，PE）、平均渡越时间（mean transit time，mTTI）、到达峰值时间（time to peak，TTP）、上升时间（rise time，RT）、下降时间（fall time，FT）、流入相斜率（wash-in rate， WiR）流出相斜率（wash-out rate，WoR）、流入相灌注指数（wash-in perfusion ind， WiPI）等［11］（图1c）。
三、统计学分析
利用SPSS 20.0软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用
表示，非正态分布的计量资料使用M（Q1，Q3）描述，计数资料采用频数（%）描述。采用单因素和多因素COX回归分析与PMCT术后1年复发相关的影响因素。对多因素Cox回归分析中有统计学意义的因素，绘制Kaplan-Meier曲线展示复发率之间的差异，并使用LogRank检验验证。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
表示，非正态分布的计量资料使用M（Q1，Q3）描述，计数资料采用频数（%）描述。采用单因素和多因素COX回归分析与PMCT术后1年复发相关的影响因素。对多因素Cox回归分析中有统计学意义的因素，绘制Kaplan-Meier曲线展示复发率之间的差异，并使用LogRank检验验证。P＜0.05表示差异具有统计学意义。结 果
一、患者基本信息
纳入本研究的277例患者中，男性171例（61.7%），女性106例（38.3%）；年龄为（59.2±11.8）岁；体质量指数为（23.8±3.8）kg/m2；肿瘤直径为（1.2±0.5）cm。接受超声引导下PMCT治疗的肝癌患者的基本临床资料与人口学特征详见表1。
表1 227例超声引导下经皮微波消融治疗肝癌患者的基本临床资料 |
| 变量 | 数据 |
|---|---|
| 基本信息 | |
| 性别［ 例（%）］ | |
| 男 | 171（61.73） |
| 女 | 106（38.26） |
| 年龄（岁， ± s ） | 59.18±11.86 |
| 体质量指数（kg/m2， ± s ） | 23.85±3.87 |
| 肿瘤直径（cm， ± s ） | 1.20±0.50 |
| 高血压［ 例（%）］ | 86（31.04） |
| 糖尿病［ 例（%）］ | 64（23.10） |
| 高血脂［ 例（%）］ | 23（8.30） |
| 吸烟史［ 例（%）］ | 82（29.60） |
| 饮酒史［ 例（%）］ | 62（22.38） |
| 乙型肝炎病毒感染史［ 例（%）］ | 220（79.42） |
| HBVDNA［ 例（%）］ | 24（8.66） |
| 肝硬化［ 例（%）］ | 234（84.48） |
| 门静脉高压［ 例（%）］ | 18（6.50） |
| 术前实验室检查 | |
| 血小板（×109/L， ± s ） | 136.31±59.93 |
| 白细胞（×109/L， ± s ） | 5.02±1.79 |
| 血红蛋白（g/L， ± s ） | 138.28±19.09 |
| 中性粒细胞百分比（%， ± s ） | 60.45±38.70 |
| 淋巴细胞百分比（%， ± s ） | 31.54±18.87 |
| 凝血酶原时间（s， ± s ） | 12.01±1.16 |
| 部分凝血酶原时间（s， ± s ） | 28.45±2.34 |
| 凝血酶时间（s， ± s ） | 17.34±1.29 |
| 国际标准化比值（ ± s ） | 1.00±0.11 |
| 总胆红素（μmol/L， ± s ） | 15.75±57.53 |
| 直接胆红素（μmol/L， ± s ） | 5.32±2.89 |
| 间接胆红素（μmol/L， ± s ） | 10.33±5.08 |
| 丙氨酸［μmol/L，M ( Q1, Q3 )］ | 33.71（15.00，30.00） |
| 天门冬氨酸［μmol/L，M ( Q1, Q3 )］ | 37.92（18.00，33.00） |
| 白蛋白（g/L， ± s ） | 41.25±4.72 |
| 前白蛋白（g/L， ± s ） | 197.48±64.67 |
| 异常凝血酶原［mAV/ml， M ( Q1, Q3 )］ | 30.00（21.00，57.00） |
| 甲胎蛋白［ng/mL， M ( Q1, Q3 )］ | 3.56（2.26，25.03） |
| 癌胚抗原［ng/mL， M ( Q1, Q3 )］ | 2.46（1.71，3.66） |
| 癌抗原199 ［U/ml， M ( Q1, Q3 )］ | 10.60（6.10，19.80） |
| 超声造影定量指标［M ( Q1, Q3 )］ | |
| 占位MeanLin（a.u） | 2356.79（1009.44，5217.58） |
| 占位PE（a.u） | 5468.53（2284.87，11951.49） |
| 占位WiAUC（a.u） | 41 465.93（15068.05，90089.66） |
| 占位RT（s） | 10.58（6.79，16.49） |
| 占位mTTI（s） | 59.13（36.51，132.31） |
| 占位TTP（s） | 14.11（9.92，19.32） |
| 占位WiR（a.u） | 807.17（357.51，1959.25） |
| 占位WiPI（a.u） | 3746.16（1495.71，7833.39） |
| 占位WoAUC（a.u） | 90 976.43（35827.87，208927.91） |
| 占位WiWoAUC（a.u） | 135 812.30（50307.64，297872.62） |
| 占位FT（s） | 26.55（14.63，42.93） |
| 占位WoR（a.u） | 231.67（74.24，591.34） |
| 占位Area（cm2） | 1.21（0.64，1.40） |
| 肝组织MeanLin（a.u） | 2201.35（1033.31，4207.85） |
| 肝组织PE（a.u） | 3446.68（1709.60，7937.00） |
| 肝组织WiAUC（a.u） | 63 898.34（26527.58，114685.30） |
| 肝组织RT（s） | 21.75（17.46，29.22） |
| 肝组织mTTI（s） | 128.80（54.50，343.14） |
| 肝组织TTP（s） | 29.76（23.30，37.86） |
| 肝组织WiR（a.u） | 333.85（110.83，591.68） |
| 肝组织WiPI（a.u） | 2 378.54（1216.25，5189.45） |
| 肝组织WoAUC（a.u） | 15 173.23（65553.57，295555.66） |
| 肝组织WiWoAUC（a.u） | 223 100.44（93437.29，422221.47） |
| 肝组织FT（s） | 48.23（36.32，65.35） |
| 肝组织WoR（a.u） | 100.43（44.89，214.67） |
| 肝组织Area（cm2） | 0.83（0.62，1.09） |
注：HBVDNA为乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸；MeanLin为平均线性度；PE为峰值强度；WiAUC为流入相曲线下面积；RT为上升时间；mTTI为平均渡越时间；TTP为达峰值时间；WiR为流入相斜率；WiPI为流入相灌注指数；WoAUC为流出相曲线下面积；WiWoAUC为整体增强曲线下面积；FT为下降时间；WoR为流出相斜率；Area为病灶或肝组织面积 |
二、消融率
三、术后并发症情况
所有患者在接受PMCT术后均出现了转氨酶一过性升高，在给予护肝治疗后，转氨酶水平在术后1周内恢复至术前水平。具体，在PMCT术后出现低热症状者213例（76.9%），通常持续3～5 d后自愈，推测为肿瘤组织坏死后的吸收热反应。术后出现右上腹疼痛者39例（14.1%），疼痛多发生在肿瘤位置靠近肝包膜的患者中，其中33例患者（12.0%）能够耐受疼痛，疼痛在1周内自行缓解；有6例（2.2%）患者需要进行镇痛治疗。此外，术后出现肝脓肿者仅1例（0.4%），经过及时的抗感染治疗后，病情显著好转。研究中未发现其他严重并发症，也未发生手术相关死亡。
四、与PMCT术后1年复发相关的单因素分析
随访1年结果显示，27例（9.7%）患者出现局部复发。单因素Cox回归分析结果显示，肿瘤直径、高血压、术前甲胎蛋白、占位平均线性度、占位RT、占位mTTI、占位TTP、占位WiR、占位WiPI、占位FT、占位WoR、肝组织PE、肝组织RT、肝组织TTP、肝组织WiR、肝组织WiPI、肝组织FT、肝组织WoR具有统计学意义（P＜0.05，表2）。
表2 超声引导下经皮微波消融治疗肝癌局部肿瘤术后1年复发的单因素Cox回归分析 |
| 因素 | B 值 | SE 值 | 瓦尔德值 | HR 值（95%CI） | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 基本信息 | |||||
| 体质量指数 | -0.044 | 0.058 | 0.584 | 0.957（0.853 ～ 1.072） | 0.445 |
| 性别 | -0.608 | 0.439 | 1.914 | 0.545（0.230 ～ 1.288） | 0.167 |
| 年龄 | 0.013 | 0.017 | 0.623 | 1.013（0.981 ～ 1.047） | 0.430 |
| 肿瘤直径 | 1.737 | 0.239 | 53.051 | 5.682（3.560 ～ 9.069） | ＜0.001 |
| 高血压 | 0.769 | 0.385 | 3.982 | 2.158（1.014 ～ 4.592） | 0.046 |
| 糖尿病 | 0.380 | 0.422 | 0.812 | 1.462（0.640 ～ 3.340） | 0.368 |
| 高血脂 | -3.137 | 3.031 | 1.071 | 0.043（0.000 ～ 16.501） | 0.301 |
| 吸烟史 | 0.511 | 0.392 | 1.703 | 1.667（0.774 ～ 3.593） | 0.192 |
| 饮酒史 | 0.205 | 0.439 | 0.218 | 1.228（0.519 ～ 2.903） | 0.641 |
| 乙型肝炎病毒感染史 | 0.418 | 0.542 | 0.594 | 1.518（0.525 ～ 4.391） | 0.441 |
| HBVDNA | 0.638 | 0.542 | 1.386 | 1.893（0.654 ～ 5.478） | 0.239 |
| 肝硬化 | 0.396 | 0.612 | 0.418 | 1.486（0.447 ～ 4.935） | 0.518 |
| 门静脉高压 | -3.108 | 3.364 | 0.854 | 0.045（0.000 ～ 32.623） | 0.355 |
| 术前实验室检查 | |||||
| 血小板 | 0.000 | 0.004 | 0.019 | 1.000（0.994 ～ 1.007） | 0.891 |
| 白细胞 | 0.012 | 0.113 | 0.012 | 1.012（0.812 ～ 1.262） | 0.913 |
| 血红蛋白 | -0.013 | 0.010 | 1.693 | 0.988（0.969 ～ 1.006） | 0.193 |
| 中性粒细胞百分比 | 0.000 | 0.005 | 0.000 | 1.000（0.991 ～ 1.009） | 0.982 |
| 淋巴细胞百分比 | -0.019 | 0.021 | 0.851 | 0.981（0.942 ～ 1.022） | 0.356 |
| 凝血酶原时间 | 0.051 | 0.156 | 0.109 | 1.053（0.776 ～ 1.429） | 0.741 |
| 部分凝血酶原时间 | 0.054 | 0.078 | 0.480 | 1.055（0.906 ～ 1.229） | 0.488 |
| 凝血酶时间 | -0.146 | 0.155 | 0.890 | 0.864（0.637 ～ 1.171） | 0.346 |
| 国际标准化比值 | 0.459 | 1.621 | 0.080 | 1.583（0.066 ～ 37.966） | 0.777 |
| 总胆红素 | -0.025 | 0.032 | 0.624 | 0.975（0.916 ～ 1.038） | 0.430 |
| 直接胆红素 | -0.021 | 0.075 | 0.076 | 0.979（0.845 ～ 1.135） | 0.782 |
| 间接胆红素 | -0.046 | 0.049 | 0.870 | 0.955（0.867 ～ 1.052） | 0.351 |
| 丙氨酸 | -0.002 | 0.005 | 0.105 | 0.998（0.988 ～ 1.008） | 0.746 |
| 天门冬氨酸 | 0.003 | 0.003 | 0.996 | 1.003（0.997 ～ 1.010） | 0.318 |
| 白蛋白 | -0.007 | 0.044 | 0.026 | 0.993（0.910 ～ 1.083） | 0.871 |
| 前白蛋白 | -0.005 | 0.003 | 2.300 | 0.995（0.989 ～ 1.001） | 0.129 |
| 异常凝血酶原 | 0.000 | 0.001 | 0.364 | 1.000（0.998 ～ 1.001） | 0.546 |
| 甲胎蛋白 | 0.001 | 0.000 | 16.095 | 1.001（1.000 ～ 1.001） | ＜0.001 |
| 癌胚抗原 | -0.030 | 0.056 | 0.276 | 0.971（0.869 ～ 1.084） | 0.599 |
| 癌抗原199 | -0.004 | 0.008 | 0.323 | 0.996（0.980 ～ 1.011） | 0.570 |
| 超声造影定量指标 | |||||
| 占位MeanLin | 0.000 | 0.000 | 9.829 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | 0.002 |
| 占位PE | 0.000 | 0.000 | 17.758 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | 0.198 |
| 占位WiAUC | 0.000 | 0.000 | 1.660 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | 0.198 |
| 占位RT | -0.388 | 0.079 | 24.249 | 0.679（0.582 ～ 0.792） | ＜0.001 |
| 占位mTTI | -0.018 | 0.007 | 6.843 | 0.982（0.969 ～ 0.996） | 0.009 |
| 占位TTP | -0.185 | 0.045 | 17.185 | 0.831（0.761 ～ 0.907） | ＜0.001 |
| 占位WiR | 0.000 | 0.000 | 27.339 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | ＜0.001 |
| 占位WiPI | 0.000 | 0.000 | 16.987 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | ＜0.001 |
| 占位WoAUC | 0.000 | 0.000 | 0.040 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | 0.842 |
| 占位WiWoAUC | 0.000 | 0.000 | 0.289 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | 0.591 |
| 占位FT | -0.155 | 0.033 | 22.250 | 0.856（0.803 ～ 0.913） | ＜0.001 |
| 占位WoR | 0.000 | 0.000 | 24.940 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | ＜0.001 |
| 占位Area | -0.067 | 0.199 | 0.113 | 0.935（0.634 ～ 1.381） | 0.737 |
| 肝组织MeanLin | 0.000 | 0.000 | 3.732 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | 0.053 |
| 肝组织PE | 0.000 | 0.000 | 6.599 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | 0.010 |
| 肝组织WiAUC | 0.000 | 0.000 | 2.075 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | 0.150 |
| 肝组织RT | -0.101 | 0.028 | 12.739 | 0.904（0.855 ～ 0.955） | ＜0.001 |
| 肝组织mTTI | -0.003 | 0.001 | 3.526 | 0.997（0.995 ～ 1.000） | 0.060 |
| 肝组织TTP | -0.077 | 0.021 | 13.831 | 0.926（0.890 ～ 0.964） | ＜0.001 |
| 肝组织WiR | 0.001 | 0.000 | 12.140 | 1.001（1.000 ～ 1.001） | ＜0.001 |
| 肝组织WiPI | 0.000 | 0.000 | 6.444 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | 0.011 |
| 肝组织WoAUC | 0.000 | 0.000 | 1.970 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | 0.160 |
| 肝组织WiWoAUC | 0.000 | 0.000 | 2.126 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | 0.145 |
| 肝组织FT | -0.048 | 0.014 | 11.118 | 0.953（0.926 ～ 0.980） | 0.001 |
| 肝组织WoR | 0.002 | 0.001 | 14.107 | 1.002（1.001 ～ 1.003） | ＜0.001 |
| 肝组织Area | -0.046 | 0.499 | 0.008 | 0.955（0.359 ～ 2.538） | 0.927 |
注：HBVDNA为乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸；MeanLin为平均线性度；PE为峰值强度；WiAUC为流入相曲线下面积；RT为上升时间；mTTI为平均渡越时间；TTP为到达峰值时间；WiR为流入相斜率；WiPI为流入相灌注指数；WoAUC为流出相曲线下面积；WiWoAUC为整体增强曲线下面积；FT为下降时间；WoR为流出相斜率；Area为病灶或肝组织面积 |
五、与PMCT术后1年复发相关的多因素分析
将单因素分析中有统计学意义的结果纳入多因素Cox回归模型，分析结果表明，肿瘤直径、占位FT、肝组织TTP、肝组织WiPI为局部肿瘤复发的独立影响因素（P＜0.05，表3）。
表3 超声引导下经皮微波消融治疗肝癌局部肿瘤复发的多因素Cox回归分析 |
| 因素 | B 值 | 标准误 | 瓦尔德值 | HR（95%CI）值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 肿瘤直径 | 1.362 | 0.368 | 13.671 | 3.905（1.897 ～ 8.039） | ＜0.001 |
| 占位FT | -0.206 | 0.066 | 9.819 | 0.814（0.716 ～ 0.926） | 0.002 |
| 肝组织TTP | -0.082 | 0.033 | 6.093 | 0.921（0.863 ～ 0.983） | 0.014 |
| 肝组织WiPI | 0.000 | 0.000 | 5.583 | 1.000（1.000 ～ 1.000） | 0.018 |
注：HR为风险比；FT为下降时间；TTP为到达峰值时间；WiPI为流入相灌注指数 |
六、与PMCT术后复发相关的多因素Kaplan-Meier曲线分析
根据多因素分析中各因素的中位数绘制Kaplan-Meier曲线，结果显示，肿瘤直径≤1.20 cm、占位FT＞26.55 s、肝组织TTP＞29.76 s、肝组织WiPI≤2378.54 a.u的患者在随访期间的复发率分别为3.68%、0、6.10%和11.11%，显著低于肿瘤直径＞1.20 cm、占位FT≤26.55 s、肝组织TTP≤29.76 s、肝组织WiPI＞2378.54 a.u的患者，其复发率分别为31.67%、36.99%、27.16%和21.95%。这些差异均具有统计学意义（P均＜0.05，图3）。
讨 论
原发性肝癌是我国死亡率最高的恶性肿瘤之一。肝切除虽为主要治疗手段［12］，但受限于高复发率及术后创伤，临床逐渐推广TACE、PEI、PMCT等微创或非手术治疗方法。TACE虽适用于中晚期肝癌患者，但对肝功能储备要求较高，易导致并发症发生［13,14］。PEI主要用于≤3 cm小肿瘤，需多次注射［15］。相比之下，PMCT凭借一次性治疗、创伤小、并发症少等优势，广泛应用于原发性小肝癌患者，尤其对直径≤3 cm的肿瘤具有更显著效果，能在最大限度保护正常肝组织的同时，促进肿瘤组织的局部消融。Seik等［16］研究发现采用PMCT治疗直径≤3 cm的小肝癌后，患者1年、2年、3年的生存率分别达到了96%、83%、73%。这一结果证实了PMCT可以有效提高小肝癌患者的远期生存率。目前，针对PMCT术后患者的评估，常在术后1个月、3个月、半年和1年进行血清学检测及超声造影、增强CT、增强MRI等影像学检查，用以监测疗效与复发情况。尽管已有研究表明，肝炎病史、术前肝功能、术前肝硬化程度、术中消融范围、肿瘤细胞分化及微血管侵犯等因素均为影响PMCT术后复发的重要因素［17］，但仍需进一步探索更多可靠的指标来评估治疗效果与预后。
尽管超声造影目前尚未成为肝癌治疗前的常规检查，但越来越多的研究表明，超声造影的定量指标在评估小肝癌患者治疗效果及预后方面具有重要的临床意义。尤其是在PMCT治疗过程中，超声造影不仅能够帮助评估肿瘤的血流状态，还能通过定量分析肿瘤区域的血供改变，为判断治疗效果及复发风险提供可靠依据。在本研究中，所有患者在PMCT术前1周内行超声造影检查，其目的除了明确肿瘤的数量、大小、血供情况以外，也起到了术前对肿瘤精准定位的作用，以明确PMCT的穿刺点和穿刺路径。随后使用超声造影定量分析软件对造影数据进行分析。近年来，超声造影技术与定量分析相融合在临床研究与实践中的应用范围已经扩展至多种脏器及组织领域，包括但不限于胰腺［18］、乳腺［19］、肝等。定量分析在肝疾病的鉴别诊断中凸显出独特的优势，例如，良性病变的RT和TTP较短；肝内胆管癌的TIC表现出更早、更低、更快的增强和消退模式［20］。关于超声造影联合miR-599在TACE术后预后评估中的作用，研究结果表明超声造影参数可有效预测原发性肝癌的复发风险［21］。本研究在超声造影基础上联合定理参数对肿瘤消融术后复发的预测价值进行分析，进一步细化了超声造影量化指标在肝癌预后评估中的应用。有研究结合超声参数、肝动脉参数及C反应蛋白评价了肝癌介入治疗的不良预后［22］，发现了肝动脉血流动力学及炎症因子对复发的影响。本研究的定量参数提供了更精确的肿瘤灌注特征，尤其是FT和TTP指标，能够反映肿瘤微循环灌注的变化，从而进一步揭示肿瘤局部复发的潜在机制。
本研究通过1年短期随访，能够识别高复发风险患者，必要时启动辅助治疗，如靶向治疗或免疫治疗，可提高治疗效果。277例原发性小肝癌患者PMCT术后1年内27例存在复发，采用Vuebox定量分析肝癌及病变周围肝组织的血流灌注情况，观察其与PMCT术后复发的相关性，结果发现：肿瘤直径、占位FT、肝组织TTP、肝组织WiPI差异具有统计学意义。肿瘤大小和恶性程度相关，直径越大，恶性程度越高，越容易复发［23］。快进快出是肝癌典型的超声造影表现，这通常是由于肝癌摄取和清除造影剂的能力异常所致。在Vuebox分析中FT反映了造影剂退出病变区域的速度。本研究中占位FT＞26.55 s的患者PMCT术后1年的生存率高于占位FT≤26.55 s的患者，占位FT越短，肿瘤清除造影剂的能力越强，肿瘤的恶性程度越高，越容易复发。肝癌的血供主要来源于肝动脉，由于癌细胞的不断增殖需要更多的营养，这促进了肿瘤周围新生血管的形成［24］，这些新生血管通常与肝动脉相连，导致其周边肝组织的血流灌注量也随之增加。TTP代表了动脉期的增强速度，肿瘤周围肝组织TTP越短，该区域动脉期增强速度越快，肿瘤恶性程度越高，复发率越高。WiPI代表单位时间的灌注量，是流入相曲线面积与上升时间的比值。假设面积相同，上升时间越短，WiPI越高，动脉供血越丰富，说明肿瘤周围肝组织WiPI越高，越容易复发，患者长期生存率越低。
本研究局限性：（1）本研究属于回顾性研究，面临着数据获取、偏倚和混杂因素等方面的局限性，课题组未来将通过前瞻性、多中心、大样本研究进一步验证结果的可靠性；（2）虽然缺乏长时间随访时数据，但是本研究的主要目标是评估短期（1年内）肿瘤复发的预测价值，基于现有文献和临床需求，1年内复发的预测具有较高的临床意义，且复发通常存在较强的时间依赖性，未来可延长随访时间，采集3、5年或更长时间随访数据，验证本研究结果在长期复发预测中的稳定性和有效性；（3）本研究统一使用Vuebox的最新版本Alpha10进行分析，并在所有患者数据中保持相同的软件设置，以尽量减少版本偏倚，但是由于Vuebox软件版权使用的局限性，暂时缺乏多中心及外部验证。
综上所述，除肿瘤直径外，PMCT术后1年原发性小肝癌复发的高危因素还包括超声造影定量指标中的占位FT、肝组织TTP和肝组织WiPI，可见，肝超声造影技术结合定量参数体系在预测小肝癌患者PMCT术后复发方面具有重要的临床参考价值。随着研究的进一步深入，超声造影的定量指标有望成为评估治疗效果和预测复发的重要工具。因此，尽管超声造影尚未成为常规检查手段，其在临床中的应用潜力仍值得高度重视。