同时性结直肠癌肝转移瘤消融治疗后辅助化疗起始时间对患者预后的影响

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2020.04.003

目的

本研究以探究微波消融（MWA）治疗后辅助化疗（AC）起始时间对同时性结直肠癌肝转移瘤（CRLM）患者肝内无复发生存（RFS）及肝损害的影响。

方法

回顾性分析2013年10月至2019年1月在中山大学附属第六医院确诊为同时性CRLM且行超声引导下经皮MWA治疗联合AC治疗的患者。本研究共纳入患者144例，其中G1组98例，G2组46例。中位肝内RFS为22.2个月。根据MWA术后AC开始时间，将患者分为≤4周（G1）和4~8周（G2）2组。比较G1组和G2组消融后及第1次AC前后血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）水平的变化。采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验计算并比较两组患者的肝内RFS。采用Cox比例风险模型对肝内RFS的危险因素进行单因素和多因素回归分析。

结果

G1组肝内RFS较G2组显著延长（中位肝内RFS，40.6个月 vs 12.6个月，Log-rank P=0.007）。采用Cox比例风险模型分析结果发现,辅助化疗开始时间间隔为4~8周（HR=1.917，95%CI：1.104~3.327，P=0.021）和肝转移瘤个数（HR=1.292，95%CI：1.096~1.524，P=0.002）是肝内RFS时间短的独立影响因素。G1组和G2组第1次AC前、后ALT、AST水平，差异均无统计学意义（P均>0.05）。

结论

对于同时性CRLM患者，在MWA治疗后早期开始AC（≤4周）有助于延长术后肝内RFS时间。

关键词: 结直肠肿瘤, 肝转移, 微波消融, 复发, 辅助化疗

Objective

To investigate the influence of time of initiating adjuvant chemotherapy (AC) on intrahepatic recurrence-free survival (RFS) and liver injury in patients with synchronous colorectal liver metastasis (CRLM) after receiving microwave ablation (MWA).

Methods

Data were retrospectively collected from patients with synchronous CRLM undergoing ultrasound-guided percutaneous MWA combined with AC at our center from October 2013 to January 2019. According to the time of initiating AC relative to the date of MWA, the patients were categorized into two groups:≤4 weeks (G1) and 4~8 weeks (G2). Kaplan-Meier method and log-rank test were used to compare the RFS between the two groups. Cox regression models were used for univariate and multivariate analyses to identify predictors of RFS. Besides, the levels of alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) before and after the first AC were also compared between the G1 and G2 groups.

Results

A total of 144 patients were included in this study (G1, n=98; G2, n=46). Median RFS was 22.2 months. The RFS was significantly longer in the G1 group than in the G2 group (median RFS, 40.6 months vs 12.6 months, log-rank P=0.007). In Cox regression analysis, G2 (hazard ratio [HR]=1.917, 95% confidence interval CI: 1.104-3.327, P=0.021) and the number of tumors (HR=1.292, 95%CI: 1.096-1.524, P=0.002) were independent predictors of shorter RFS. There was no difference in ALT or AST level between the G1 and G2 groups before and after the first AC (P>0.05).

Conclusion

For synchronous CRLM patients, receiving AC within 4 weeks after MWA may be beneficial to longer RFS.

Key words: Colorectal neoplasm, Liver metastasis, Microwave ablation, Recurrence, Adjuvant chemotherapy

图1 患者男性，45岁，确诊乙状结肠癌肝转移1个月超声与超声造影图像。图a为超声表现为1个高回声结节，边界尚清，形态规则，内回声不均；图b为超声造影团注后病灶动脉期呈均匀高增强；图c为超声造影门脉相及延迟相病灶廓清，低于周围肝组织；图d为消融针抵达病灶底部；图e为消融区域被强回声完全覆盖；图f为微波消融术后6个月超声造影动脉期消融灶及周边未见异常增强

表1 微波消融结直肠癌肝转移瘤后辅助化疗开始时间不同的两组患者的基本信息

临床资料		≤4周（G1组，98例）	4~8周（G2组，46例）	统计值	P值
性别［例（%）］				-	1.000
	男性	72（73.5）	34（73.9）
	女性	26（26.5）	12（26.1）
年龄［岁，例（%）］				-	0.113
	≤65	76（77.6）	41（89.1）
	>65	22（22.4）	5（10.9）
原发灶位置［例（%）］				Z=1.486	0.510
	右半结肠	9（9.2）	7（15.2）
	左半结肠	39（39.8）	19（41.3）
	直肠	50（51.0）	20（43.5）
原发灶病理T分期［例（%）］^a				-	0.413
	≤T3	88（89.8）	39（84.8）
	T4	10（10.2）	7（15.2）
原发灶病理N分期［例（%）］^a				-	0.264
	N0	38（38.8）	13（28.3）
	N1~2	60（61.2）	33（71.7）
肝外转移［例（%）］				-	0.505
	无	80（81.6）	35（76.1）
	有	18（18.4）	11（23.9）
肝转移瘤个数［个，中位数（范围）］		2（1~9）	2（1~7）	Z=-0.184	0.856
肝转移瘤最大直径［mm，中位数（范围）］		15.0（6~45）	15.5（6~34）	Z=-0.333	0.741
消融前CEA［ng/ml，例（%）］				-	0.388
	≤30	86（87.8）	43（93.5）
	>30	12（12.2）	3（6.5）
术前化疗［例（%）］				-	0.474
	无	48（49.0）	19（41.3）
	有	50（51.0）	27（58.7）
消融时原发灶是否切除［（%）］				-	0.074
	已切除	53（54.1）	17（37.0）
	未切除	45（45.9）	29（63.0）
原发灶切除时间［例（%）］				-	<0.001
	非同期	69（70.4）	9（19.6）
	同期	29（29.6）	37（80.4）
MWA距离AC时间［d，中位数（范围）］		13（0~28）	36（29~54）	Z=-9.661	<0.001

表1 微波消融结直肠癌肝转移瘤后辅助化疗开始时间不同的两组患者的基本信息

临床资料		≤4周（G1组，98例）	4~8周（G2组，46例）	统计值	P值
性别［例（%）］				-	1.000
	男性	72（73.5）	34（73.9）
	女性	26（26.5）	12（26.1）
年龄［岁，例（%）］				-	0.113
	≤65	76（77.6）	41（89.1）
	>65	22（22.4）	5（10.9）
原发灶位置［例（%）］				Z=1.486	0.510
	右半结肠	9（9.2）	7（15.2）
	左半结肠	39（39.8）	19（41.3）
	直肠	50（51.0）	20（43.5）
原发灶病理T分期［例（%）］^a				-	0.413
	≤T3	88（89.8）	39（84.8）
	T4	10（10.2）	7（15.2）
原发灶病理N分期［例（%）］^a				-	0.264
	N0	38（38.8）	13（28.3）
	N1~2	60（61.2）	33（71.7）
肝外转移［例（%）］				-	0.505
	无	80（81.6）	35（76.1）
	有	18（18.4）	11（23.9）
肝转移瘤个数［个，中位数（范围）］		2（1~9）	2（1~7）	Z=-0.184	0.856
肝转移瘤最大直径［mm，中位数（范围）］		15.0（6~45）	15.5（6~34）	Z=-0.333	0.741
消融前CEA［ng/ml，例（%）］				-	0.388
	≤30	86（87.8）	43（93.5）
	>30	12（12.2）	3（6.5）
术前化疗［例（%）］				-	0.474
	无	48（49.0）	19（41.3）
	有	50（51.0）	27（58.7）
消融时原发灶是否切除［（%）］				-	0.074
	已切除	53（54.1）	17（37.0）
	未切除	45（45.9）	29（63.0）
原发灶切除时间［例（%）］				-	<0.001
	非同期	69（70.4）	9（19.6）
	同期	29（29.6）	37（80.4）
MWA距离AC时间［d，中位数（范围）］		13（0~28）	36（29~54）	Z=-9.661	<0.001

表2 微波消融结直肠癌肝转移瘤后辅助化疗开始时间不同的两组患者的肝功能水平对比

治疗时间	≤4周（G1组）		4~8周（G2组）		Z值	P值
治疗时间	例数	中位数（范围）	例数	中位数（范围）	Z值	P值
消融前2周内ALT（U/L）	96	18.47（2.00~100.01）	45	23.00（7.53~219.10）	-1.813	0.070
消融前2周内AST（U/L）	96	21.17（7.65~81.25）	45	23.87（10.88~156.92）	-1.170	0.243
消融后1周内ALT（U/L）	78	124.50（22.57~503.76）	40	126.88（16.04~626.37）	-0.952	0.343
消融后1周内AST（U/L）	78	112.50（26.17~688.71）	40	121.80（14.34~1388.76）	-0.648	0.519
第1次化疗后4周内ALT（U/L）	98	24.30（6.56~633.00）	43	25.20（10.86~97.00）	-0.851	0.397
第1次化疗后4周内AST（U/L）	98	23.57（11.00~239.00）	43	23.07（15.29~113.28）	-0.148	0.884

表2 微波消融结直肠癌肝转移瘤后辅助化疗开始时间不同的两组患者的肝功能水平对比

治疗时间	≤4周（G1组）		4~8周（G2组）		Z值	P值
治疗时间	例数	中位数（范围）	例数	中位数（范围）	Z值	P值
消融前2周内ALT（U/L）	96	18.47（2.00~100.01）	45	23.00（7.53~219.10）	-1.813	0.070
消融前2周内AST（U/L）	96	21.17（7.65~81.25）	45	23.87（10.88~156.92）	-1.170	0.243
消融后1周内ALT（U/L）	78	124.50（22.57~503.76）	40	126.88（16.04~626.37）	-0.952	0.343
消融后1周内AST（U/L）	78	112.50（26.17~688.71）	40	121.80（14.34~1388.76）	-0.648	0.519
第1次化疗后4周内ALT（U/L）	98	24.30（6.56~633.00）	43	25.20（10.86~97.00）	-0.851	0.397
第1次化疗后4周内AST（U/L）	98	23.57（11.00~239.00）	43	23.07（15.29~113.28）	-0.148	0.884

图2 微波消融结直肠癌肝转移瘤后辅助化疗开始时间不同的两组患者的肝内无复发生存曲线

表3 微波消融治疗结直肠癌肝转移瘤患者肝内无复发生存的影响因素与赋值

因素	变量名	赋值说明
性别	X₁	男性=0，女性=1
年龄	X₂	≤65岁=0，>65岁=1
原发灶位置	X₃	右半结肠=0，左半结肠=1，直肠=2
原发灶病理T分期	X₄	≤T3=0，T4=1
原发灶病理N分期	X₅	N0=0，N1~2=1
肝外转移	X₆	无=0，有=1
肝转移瘤个数	X₇	个，连续变量
肝转移瘤最大直径	X₈	mm，连续变量
消融前CEA水平	X₉	≤30 ng/ml=0，>30 ng/ml=1
术前化疗	X₁₀	无=0，有=1
消融时原发灶是否切除	X₁₁	已切除=0，未切除=1
原发灶切除时间	X₁₂	非同期=0，同期=1
AC与MWA的时间间隔	X₁₃	≤4周=0，4~8周=1

表3 微波消融治疗结直肠癌肝转移瘤患者肝内无复发生存的影响因素与赋值

因素	变量名	赋值说明
性别	X₁	男性=0，女性=1
年龄	X₂	≤65岁=0，>65岁=1
原发灶位置	X₃	右半结肠=0，左半结肠=1，直肠=2
原发灶病理T分期	X₄	≤T3=0，T4=1
原发灶病理N分期	X₅	N0=0，N1~2=1
肝外转移	X₆	无=0，有=1
肝转移瘤个数	X₇	个，连续变量
肝转移瘤最大直径	X₈	mm，连续变量
消融前CEA水平	X₉	≤30 ng/ml=0，>30 ng/ml=1
术前化疗	X₁₀	无=0，有=1
消融时原发灶是否切除	X₁₁	已切除=0，未切除=1
原发灶切除时间	X₁₂	非同期=0，同期=1
AC与MWA的时间间隔	X₁₃	≤4周=0，4~8周=1

表4 微波消融治疗结直肠癌肝转移瘤患者肝内无复发生存的影响因素Cox回归单因素分析

因素		β	S_x	Wald	df	P值	Exp（β）	95%CI
性别		0.467	0.337	1.926	1	0.165	0.627	0.324~1.212
年龄					1	0.653	1.164	0.600~2.257
原发灶位置				1.472	2	0.479
	原发灶位置（左半结肠）	0.486	0.507	0.922	1	0.337	1.626	0.603~4.389
	原发灶位置（直肠）	0.601	0.497	1.464	1	0.226	1.824	0.689~4.829
原发灶病理T分期		-0.095	0.406	0.054	1	0.816	0.910	0.410~2.017
原发灶病理N分期		0.554	0.310	3.190	1	0.074	1.740	0.947~3.194
肝外转移		-0.046	0.350	0.018	1	0.894	0.955	0.481~1.895
肝转移瘤个数		0.258	0.077	11.368	1	0.001	1.295	1.114~1.505
肝转移瘤最大直径		0.050	0.021	5.615	1	0.018	1.051	1.009~1.095
消融前CEA水平		0.253	0.383	0.436	1	0.509	1.288	0.608~2.727
术前化疗		0.324	0.273	1.414	1	0.234	1.383	0.810~2.361
消融时原发灶是否切除		-0.259	0.271	0.914	1	0.339	0.772	0.454~1.312
原发灶切除时间		0.047	0.269	0.031	1	0.861	1.048	0.619~1.776
AC与MWA的时间间隔		0.725	0.274	6.995	1	0.008	2.064	1.206~3.531

表4 微波消融治疗结直肠癌肝转移瘤患者肝内无复发生存的影响因素Cox回归单因素分析

因素		β	S_x	Wald	df	P值	Exp（β）	95%CI
性别		0.467	0.337	1.926	1	0.165	0.627	0.324~1.212
年龄					1	0.653	1.164	0.600~2.257
原发灶位置				1.472	2	0.479
	原发灶位置（左半结肠）	0.486	0.507	0.922	1	0.337	1.626	0.603~4.389
	原发灶位置（直肠）	0.601	0.497	1.464	1	0.226	1.824	0.689~4.829
原发灶病理T分期		-0.095	0.406	0.054	1	0.816	0.910	0.410~2.017
原发灶病理N分期		0.554	0.310	3.190	1	0.074	1.740	0.947~3.194
肝外转移		-0.046	0.350	0.018	1	0.894	0.955	0.481~1.895
肝转移瘤个数		0.258	0.077	11.368	1	0.001	1.295	1.114~1.505
肝转移瘤最大直径		0.050	0.021	5.615	1	0.018	1.051	1.009~1.095
消融前CEA水平		0.253	0.383	0.436	1	0.509	1.288	0.608~2.727
术前化疗		0.324	0.273	1.414	1	0.234	1.383	0.810~2.361
消融时原发灶是否切除		-0.259	0.271	0.914	1	0.339	0.772	0.454~1.312
原发灶切除时间		0.047	0.269	0.031	1	0.861	1.048	0.619~1.776
AC与MWA的时间间隔		0.725	0.274	6.995	1	0.008	2.064	1.206~3.531

表5 微波消融治疗结直肠癌肝转移瘤患者肝内无复发生存的影响因素Cox回归多因素分析

因素	β	S_x	Wald	df	P值	Exp（β）	95%CI
原发灶病理N分期	0.500	0.311	2.579	1	0.108	1.648	0.896~3.033
肝转移瘤个数	0.257	0.084	9.330	1	0.002	1.292	1.096~1.524
肝转移瘤最大直径	0.030	0.021	2.091	1	0.148	1.031	0.989~1.074
AC与MWA的时间间隔	0.651	0.281	5.351	1	0.021	1.917	1.104~3.327

表5 微波消融治疗结直肠癌肝转移瘤患者肝内无复发生存的影响因素Cox回归多因素分析

因素	β	S_x	Wald	df	P值	Exp（β）	95%CI
原发灶病理N分期	0.500	0.311	2.579	1	0.108	1.648	0.896~3.033
肝转移瘤个数	0.257	0.084	9.330	1	0.002	1.292	1.096~1.524
肝转移瘤最大直径	0.030	0.021	2.091	1	0.148	1.031	0.989~1.074
AC与MWA的时间间隔	0.651	0.281	5.351	1	0.021	1.917	1.104~3.327

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